醫(yī)院感染管理制度范本(DOCX 129頁)

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1、襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-001批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染管理制度 1. 認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感染管理辦法 、 、 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理工作的重要組織部分。 2. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，建立并不斷完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理及日常管理的程序與措施。 3. 制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、實施措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感

2、染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。 4. 定期考核醫(yī)務(wù)人員消毒隔離、無菌技術(shù)操作與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入管理與考核的范圍，并定期向全院通報。 5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防與控制醫(yī)院感染的宣 傳、培訓(xùn)與教育。 6. 規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，加強口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、兒科重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗科、靜脈配制室和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 7. 積極按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，參與制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)

3、用實施細則，指導(dǎo)臨床合理選擇和使用抗菌藥物，提高臨床合理應(yīng)用抗菌藥物水平。 8. 按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運和對外移交等工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織醫(yī)護人員和醫(yī)療廢物收集人員開展法規(guī)及專業(yè)知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)療廢物處置法制意識、水平，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致疾病傳播、污染事件和非法加工利用。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染管理委員會工作制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-002批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染管理委員會工作制度 1. 醫(yī)院感染管理委

4、員會主任委員由院長或分管院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)科、護理部及相關(guān)職能后勤科室、臨床醫(yī)技科室主任、護士長組成。 2. 每年至少召開 2 次會議，商討感控工作總體規(guī)劃及目標管理工作，聽取院感辦匯報醫(yī)院感染管理情況和存在的問題，討論研究解決方案。 3. 院感辦根據(jù)委員會討論意見，提出具體實施計劃，報分管院長審查批示后執(zhí)行；重大事宜提交院長辦公會討論。 4. 出現(xiàn)醫(yī)院感染突發(fā)事件等特殊情況時，召開緊急會議，研究對策和處理方案。附表： 醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會 主任：院長副主任：分管院長 委員：（院感辦、醫(yī)務(wù)科、護理部主任， 重點科室科主任）醫(yī)院感染管理辦公室 臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小

5、組（各病區(qū)：科主任、護士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護士）襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-003批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院消毒隔離制度 1. 所有從事與醫(yī)療活動有關(guān)的科室必須根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理辦法的要求建立健全科內(nèi)“消毒隔離制度”，并按照要求做好相應(yīng)工作。 2. 所有醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療活動必須遵守醫(yī)療常規(guī)和無菌原則。但緊急搶救時以挽救病人生命為前提。3. 醫(yī)務(wù)人員不得穿工作服進入會議室、食堂等公共場所。 4. 所有醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后均須認真

6、執(zhí)行手衛(wèi)生。 5. 凡需用手接觸或可能接觸血液、分泌物、引流物、排泄物時須帶手套。緊急搶救特殊情況時除外。 6. 病員之間不能交叉使用診療儀器，所有儀器在病員使用后按要求進行清洗，再作滅菌或消毒處理。7. 高危情況應(yīng)使用一次性醫(yī)療用品。 8. 所有輸血、輸液系統(tǒng)應(yīng)保持使用過程密閉。 9. 有傳染性疾病的病人須進行隔離，隔離病人使用過的器械物品應(yīng)及時按要求單獨處 理。 10. 所有被血液沾染的物品應(yīng)有效消毒后再做進一步處理，一次性使用的必須送焚燒。 11. 盡量將有可疑感染的分泌物或引流物送微生物培養(yǎng)。 12. 所有醫(yī)療廢棄物應(yīng)裝袋送指定地點由有資質(zhì)公司統(tǒng)一處理。一次性醫(yī)療用品用后須及時按規(guī)定處

7、理。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-004批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院住院病區(qū)消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。酒精、碘伏使用后應(yīng)及時蓋嚴，定期更換和滅菌，注明滅菌日期和開啟日期、時間及責任人。2. 治療室、換藥室、搶救室每日定時通風換氣、使用空氣消毒機消毒，地面采用濕式清掃，每周徹底清潔一次。3. 病室各房間應(yīng)每日定時通風兩次，每日晨間護理時采用濕式掃床，一床一套；每日擦拭床頭柜 1-2 次，一桌一布，抹布使用后浸泡消毒、清洗晾

8、干備用。4. 每周至少更換被服一次，被體液污染后及時更換。 5. 注射器、輸液器使用后毀型然后置于醫(yī)療廢物桶中，針頭入利器盒內(nèi)，統(tǒng)一回收后進行無害化處理。6. 體溫表一人一用，每次使用后用 75%乙醇擦拭消毒，或用 500mgL 有效氯消毒劑浸泡 30 分鐘后，清洗晾干備用。7. 門診采取血標本，實行一人一巾一止血帶，使用后的棉簽置于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，集中處理。8. 疑似傳染病病人管理病員在住院期間如疑似傳染病例應(yīng)就地行床邊隔離，推薦使用一次性醫(yī)療用品。待確診后立即轉(zhuǎn)入傳染病院，凡患者接觸過的衣、物等按消毒隔離原則處理。 9. 凡患者有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴格隔離。所用的器械應(yīng)先消

9、毒、后清洗，再消毒滅菌；被服等單獨收集，專包密封，標識清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗，所用敷料放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)送燒毀。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-005批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.1 各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。1.2 醫(yī)院感染病例由病區(qū)臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微

10、生物檢測。1.3 明確診斷后，由主管醫(yī)生于 24 小時內(nèi)通過醫(yī)生工作站醫(yī)院感染管理監(jiān)測系統(tǒng)進行上 報，并且認真填寫科內(nèi)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制記錄本。1.4 監(jiān)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有 3 例及以上相同癥狀（如發(fā)熱）或同種疾?。ㄈ绶窝祝┗蛲N病原體（如MRSA）應(yīng)高度重視，并立即向科主任及院感辦匯報。由院感辦組織相關(guān)專家進行流行病學調(diào)查并予以確認。1.5 醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)病區(qū)感染跡象（如發(fā)熱等）病人增多時，應(yīng) 24 小時內(nèi)電話通知院感辦。1.6 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。1.7 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，該科醫(yī)院感染管理小組組員和院感辦 專職人員

11、一同討論，并作進一步的分析及檢查，做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。1.8 院感辦根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等每年進行一到兩項目標性監(jiān)測。1.9 院感辦及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 2. 消毒滅菌效果監(jiān)測2.1 對消毒、滅菌效果（壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器）定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到 100 ，不合格物品不得進入臨床使用部門。2.2 按照要求對使用中的消毒滅菌劑、紫外線燈強度進行監(jiān)測。2.3 各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。2.4 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡

12、、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）活檢鉗和滅菌物品每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。2.5 血液凈化系統(tǒng)：每月透析用水透析液必須進行微生物監(jiān)測，每季度進行內(nèi)毒素監(jiān)測。3. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)定期對手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染病例信息報告管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-Z

13、D-006批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染病例信息報告管理制度一.各科室主任對本科醫(yī)院感染信息報告情況負全責?？剖医⑨t(yī)院感染管理質(zhì)控小組， 主任擔任組長，護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成科內(nèi)監(jiān)控小組?？剖抑付ūO(jiān)控醫(yī)師為醫(yī)院感染信息報告管理員，負責督促本科醫(yī)院感染病例信息報告工作。二.醫(yī)院感染病例信息一律采用網(wǎng)上報告，實行管床醫(yī)師負責制。病區(qū)出現(xiàn)散發(fā)醫(yī)院感 染病例時，管床醫(yī)師應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，確診為醫(yī)院感染時，及時（24 小時內(nèi)）通過醫(yī)師工作站進行報告，并在病程記錄上明確記錄。三.同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn) 3 例及以上相同部位醫(yī)院感染或不同部位但病原體相同的醫(yī)院 感染時，主任或護士長應(yīng)立即電話

14、報告院感辦，確認是否出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。一經(jīng)確認，院感辦應(yīng)立即報告分管院長，申請啟動醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置應(yīng)急處置預(yù)案；同時報告上級衛(wèi)生行政部門。四.臨床科室出現(xiàn)不明病原體的醫(yī)院感染病例或疑似因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的病例 時，應(yīng)立即報告院感辦，并與院感辦一起分析、確認是否為直接死因。一經(jīng)確認，應(yīng)立即報告分管院長，同時報告上級衛(wèi)生行政部門。五.院感辦發(fā)現(xiàn)在不同病區(qū)相繼出現(xiàn) 5 例相同部位且為相同病原體的醫(yī)院感染病例時， 應(yīng)及時啟動流行病學調(diào)查工作，盡快查找感染源，制定控制措施，同時報告分管院長。六.微生物室發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)一周內(nèi)檢出 3 株以上相同部位的多重耐藥病原體時，應(yīng)及時報告院感辦，院感辦接

15、到報告后應(yīng)及時深入科室了解、判斷是否存在醫(yī)院交叉感染。并指導(dǎo)科室進行妥善處置、防止出現(xiàn)流行。 七.院感辦每天審核科室上報的醫(yī)院感染病例，做好標記；每月隨機抽查在院運行病例，調(diào)查漏報情況。抽查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，由院感辦督促主管醫(yī)師負責補錄，直接納入當月質(zhì)控考核。八.院感辦定期公布醫(yī)院感染病例信息漏報情況，供涉及科室核實責任人，公布一周無異議后上報質(zhì)控。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染暴發(fā)、流行報告及控制制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-007批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染暴發(fā)、流行報告及

16、控制制度一.醫(yī)院感染疫情報告制度1.當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告院感辦。2.當某科（或全院）在短時間內(nèi)出現(xiàn)同一部位（或同一病菌）醫(yī)院感染超過 3 例時或罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平 23 倍，應(yīng)認為有流行趨勢，院感辦應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，通報相關(guān)部門，并組織進行流行病學調(diào)查。3.經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并同 時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。二.調(diào)查及控制制度1.主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展流行病學調(diào)查與控制

17、工作， 決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案，并從人力、物力和財力方面予以保證。2.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室積極查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。3.院感辦必須及時進行流行病學調(diào)查處理。查找感染源（對可疑人、物采樣檢測）；查找引起感染的因素（對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查）；分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素。4.在進行流行病學調(diào)查的同時，與臨床科室和相關(guān)科室一起制定和組織落實有效的控制 措施（包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等）。5.分析調(diào)查資料，結(jié)合實驗室檢

18、查結(jié)果和采取控制措施的效果做出綜合判斷，及時調(diào)整 控制措施。盡快控制流行，把各種損失減少到最低限度。6.若暴發(fā)累及人數(shù)較多（10 人以上）或流行持續(xù)時間超過 2 周，應(yīng)及時請求疾病控制中心或上級醫(yī)院的援助。7.由院感辦負責寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-008批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護管理制度一.防護原則 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標準預(yù)防的原則：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，

19、須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物 質(zhì)者，必須采取防護措施。二.職工在新入院即進行職業(yè)安全防護培訓(xùn)（含標準預(yù)防、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理、各 種疾病的職業(yè)防護特點與要求等）。相關(guān)重點科室醫(yī)務(wù)人員定期進行健康體檢。三.各科室必須配備必要的防護用品。四. 各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護有關(guān)規(guī)定，掌握 自我防護技術(shù)，嚴格遵守操作規(guī)程、消毒隔離制度，嚴防違規(guī)操作。五. 醫(yī)務(wù)人員工作時應(yīng)穿工作服和戴工作帽，診療、護理、處置病人時戴口罩，操作前后規(guī)范洗手或手消毒。六. 為防止血液、體液等可能造成的交叉感染，各類人員操作時都必須按程序使用防護

20、 用具，如：口罩、手套、防護鏡、隔離衣等。七. 在進行消毒工作時工作人員應(yīng)注意自我防護，防止因操作不當可能造成的人身傷 害。八. 安全使用銳器，處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護措施，以避免可能對人體 的刺、割等傷害。九. 疑有特殊細菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進行隔離、防護、轉(zhuǎn)院、運送、消毒。十. 檢驗科、實驗室工作人員要嚴格執(zhí)行病原微生物實驗室生物安全管理條例有關(guān)規(guī)定，規(guī)范操作，預(yù)防和避免發(fā)生實驗室醫(yī)院感染。十一. 處置醫(yī)療廢物的相關(guān)工作人員要掌握醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)送等相關(guān)工作流程和要求，在分類收集醫(yī)療廢物過程中嚴格安全防護，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī)療廢物

21、前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認真洗手，必要時手消毒。十二. 醫(yī)療廢物暫貯地工作人員必須按規(guī)定穿著工作衣、工作褲、膠鞋（靴），戴口罩、手套，必要時戴防護眼鏡等，不得無防護上崗。十三. 工作人員因不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時應(yīng)立即按規(guī)定進行緊急處理，并及時匯 報院感辦并填寫職業(yè)暴露登記表在院感辦存檔。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院職業(yè)安全監(jiān)測管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-009批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度為維護醫(yī)院工作人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)院工作人員中出現(xiàn)職業(yè)危害

22、，保護勞動者 的健康，特制定職業(yè)安全監(jiān)測管理制度。一職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員在職業(yè)活動中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。醫(yī)院工 作人員包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥技、行政、后勤等所有工作人員。二醫(yī)院貫徹落實勞動法和中華人民共和國職業(yè)病防治法，落實職業(yè)病預(yù)防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。三各科室、部門應(yīng)積極主動掌握工作環(huán)境中可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害后果和應(yīng) 當采取的職業(yè)防護措施，建立健全有科室特色和針對性的防護制度，嚴格操作規(guī)程，健全各 項規(guī)章制度。四對工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危害因素、危害程度及時告知員工，讓員工知曉職業(yè)危害 的有關(guān)情況。五各科室、部門應(yīng)提供符合防治職業(yè)危害的防護設(shè)施和個人使用

23、的防護用品。六加強工作人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)安全防護教育。上崗前對職工進行醫(yī)院感染、職業(yè)防護等崗前培訓(xùn)，各科室、部門不定期進行職業(yè)安全教育培訓(xùn)、考核。七醫(yī)院為職工提供健康體檢，建立職工健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，讓職工享受到有關(guān)的保健服務(wù)。 八要求職工在工作中加強防護，增強自身防護意識，培養(yǎng)良好的工作習慣。 九在發(fā)生職業(yè)安全防護事件時，應(yīng) 24 小時內(nèi)及時向院感辦報告。 十事件發(fā)生后相關(guān)部門應(yīng)及時調(diào)查事件的發(fā)生原因和事件性質(zhì)，估算事件的危害波及范圍和危險程度，查明人員傷害情況，做好事故調(diào)查處理工作。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主

24、題： 醫(yī)院職業(yè)暴露后的登記報告制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-010批準人：安立國第1頁 共 3頁醫(yī)院職業(yè)暴露后的登記報告制度為及時掌握本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況和有效地進行正確處理，特作如下規(guī)定。 一各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)后勤部門工作人員，必須提高對職業(yè)暴露的預(yù)防和自身健康保護的認識，對高危人群及可疑患者進行診療過程中嚴格進行自我防護，以防發(fā)生職業(yè)暴 露。二發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案擬訂的處理措施進行處理后，及時填報醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡上報院感辦。三院感辦在接到報告卡后，應(yīng)立即到現(xiàn)場進行詳細情況的調(diào)查和登記，填寫職業(yè)暴露情況登記表，屬艾滋病病毒職業(yè)

25、暴露的應(yīng)及時上報市疾病預(yù)防控制中心。四院感辦每月將本院職業(yè)暴露發(fā)生情況統(tǒng)計匯總，上報上級衛(wèi)生行政主管部門和湖北 省醫(yī)院感染監(jiān)控中心。附表 1：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡附表 2：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表附表 1：湖北省醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告卡(正面)姓名：性別：年齡：科室：職業(yè)： 暴露時間：年月日時分暴露方式 銳器傷破損皮膚接觸粘膜接觸 暴露源情況艾滋病乙肝丙肝 無傳染性 不清楚 局部處理：沖洗擠血消毒未處理 (注：此卡由本人填寫后交院感辦)湖北省醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處理流程(反面)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，處理流程： 處理程序：報告科室醫(yī)院感染管理小組進行局部處理填寫報告卡，報告相關(guān)部門到相關(guān)科室就

26、診、隨訪和咨詢 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當立即實施以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：1.用洗手液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用洗手液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進行消毒，并包 扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。附表 2：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表1. 科室： 2. 姓名3.性別：男 女4.年齡：歲5.暴露時間：年月日時6.職業(yè)醫(yī)生 護士助產(chǎn)士技師行政人員護理員保潔員其他7.暴露方式 接觸暴露：

27、 皮膚； 黏膜針刺或銳器割傷其他方式：8.暴露源：血液體液 嘔吐物 排泄物9.暴露程度一級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時間短)二級暴露(暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時間長；或暴露源刺傷或割傷 皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷) 三級暴露(暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液)10.暴露銳器種類：空心針實心針其他器械11.暴露銳器是否有病人血液、體液污染：是否不知道12.暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作：拔針清理廢物手術(shù)縫合穿刺抽血其他13. 暴露后局部處理：擠血沖洗消毒未處理14. 是否接受預(yù)防治療是否15.暴露源血源傳播性疾病情況艾滋病乙肝丙肝無感染不清楚其他 填

28、寫日期：年月日填表人襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院各類治療室換藥室處置室消毒管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-011批準人：安立國第1頁 共 1頁各類治療室換藥室處置室消毒管理制度一人員管理1專人管理、相對固定。2進入治療室、換藥室、處置室的工作人員應(yīng)衣帽整潔，操作時戴口罩。操作前后應(yīng)進行手衛(wèi)生。3非本室工作人員及非操作時間不得隨意進入。4每完成一項處置，要隨時清理。特殊感染處置用品必須單獨做特殊處理。 二環(huán)境管理1每周大清掃一次，環(huán)境整潔，窗明幾凈，無污漬。地面清潔，無污物，有專用清潔工具，

29、每日濕式打掃地面 2 次。2嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定點、定位放置，保持備用狀態(tài)，私人物品不得帶入室內(nèi)。3污染敷料放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，每日移交。特殊感染的病人應(yīng)予以隔離，污染敷料放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中，標示科室、傳染性疾病名稱、日期、責任人，由專職人員送往醫(yī)療廢物暫存地，按規(guī)定進行統(tǒng)一處理。4每日空氣消毒，每次 1 小時。5按照院感要求進行空氣監(jiān)測，如不符合要求，及時查找原因，及時整改。 三無菌物品管理1無菌物品須注明滅菌日期，超過一周應(yīng)重新滅菌。無菌物品應(yīng)放在清潔干燥的柜內(nèi)（非無菌物品不得放入），無菌物品開啟后 4 小時內(nèi)使用。2用過的物品放在污染區(qū)，并及時處理后送消毒供應(yīng)中心消毒。3所

30、有酒精、碘伏等消毒劑，應(yīng)有計劃的領(lǐng)取，避免揮發(fā)或失效。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 醫(yī)院感染在職教育制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-012批準人：安立國第1頁 共 1頁醫(yī)院感染在職教育在制度一兼職監(jiān)控員培訓(xùn)由專職管理人員承擔，每年對兼職監(jiān)控護士、監(jiān)控醫(yī)師進行 1 次培訓(xùn)，主要學習監(jiān)測采樣方法和診斷標準以及的醫(yī)院感染法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院感染新進展等基礎(chǔ)知識。感染監(jiān)控員負責科室二級培訓(xùn)，須組織全科醫(yī)護人員進行學習，并記錄。 二、專職管理人員培訓(xùn) 院感辦專職人員每年參加省級以上的培訓(xùn)不少于一次，以加強專業(yè)知識

31、學習，拓展知識領(lǐng)域。 三醫(yī)院職工培訓(xùn) 由院感辦組織負責執(zhí)行醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)計劃，按人員專業(yè)、層次不同，舉辦不同形式、不同內(nèi)容的講座或?qū)W習班；各臨床科室每月組織科內(nèi)院感知識學習，要求參訓(xùn)率達到 95%以上。四實習、進修及新員工培訓(xùn) 新上崗員工均需參加崗前培訓(xùn)，專題學習醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識并考核，培訓(xùn)面達到 100%。 五衛(wèi)生保潔員培訓(xùn) 由總務(wù)科負責組織保潔公司新員工培訓(xùn)，院感辦負責培訓(xùn)。主要內(nèi)容為保潔工作中的工具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物處理、消毒劑使用、個人防護等知識。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 急診科醫(yī)院感染管理制度編制人：

32、張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-013批準人：安立國第1頁 共 1頁急診科醫(yī)院感染管理制度一醫(yī)護人員工作時間一律衣帽整潔，戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前后進行手衛(wèi)生。二執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中嚴格遵守標準預(yù)防，接觸患有感染性疾病患者，應(yīng)在標準預(yù)防基礎(chǔ)上采取相應(yīng)隔離。防護用品準備齊全并能正確使用。三無菌器械、無菌包、器械盤、持物鉗等滅菌后保存一周，過期未使用要進行復(fù)消。各種急診監(jiān)護儀的表面定時進行清潔消毒，遇污染后及時清潔和消毒；各室拖把、抹布分開專用，標識明確，懸掛晾干，定期消毒。四清創(chuàng)縫合室、搶救室、治療室、觀察室均應(yīng)定期消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。五病人用過的被服

33、要定期更換和消毒。 六急診傳染病按常規(guī)隔離；疑似傳染病者，應(yīng)做好相應(yīng)隔離，病人所用物品和排泄物要嚴格進行消毒，轉(zhuǎn)科、死亡后要進行徹底終末消毒處理。 七凡厭氧菌、銅綠假單胞菌等特殊急診傳染病人應(yīng)嚴格隔離。敷料使用后放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中，標識清楚，注明傳染性疾病名稱、科室、時間、責任人，由專職人員送往醫(yī)療廢物暫存地，按規(guī)定進行統(tǒng)一處理。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-014批準人：安立國第1頁 共 2頁手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度一.布局流程：根據(jù)功能和感染

34、管理要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。遵守人流、物流、氣流，潔污通道分開的原則。二.環(huán)境管理1.手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。2.每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。3.不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。4.接送病人應(yīng)用交換車，并保持車輛清潔。5.潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前 30 分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈 30 分鐘。6.潔凈手術(shù)間每周清洗回風口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)，并有維護記錄。7.術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按醫(yī)療廢物管理條例及

35、有關(guān)規(guī)定處理。 三.人員管理1.手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換消毒的手術(shù)衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進入手術(shù)間。2.患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員不得進入手術(shù)室。3.除參與手術(shù)的醫(yī)生、護士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進入手術(shù)室。嚴格限制參觀人 數(shù)，且按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持 30cm 以上的距離。4.實施手術(shù)者應(yīng)認真執(zhí)行外科手消毒法，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無菌手術(shù)衣、 戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應(yīng)當視為污染。四.手術(shù)器械及物品的管理1.所有進入潔

36、凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進入。2.無菌手術(shù)器械及物品管理（1）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌方法，不能用壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌。（2）無菌器械存放要求同消毒供應(yīng)中心無菌物品存放。（3）無菌物品、一次性物品存放符合規(guī)范要求，溫濕度符合規(guī)范要求。（4）可復(fù)用器械使用后歸消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒、滅菌。五.特殊感染手術(shù)處置要求1.氣性壞疽、朊毒體等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間進行，禁止參觀。2.手術(shù)人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術(shù)間后，不得隨意出入。3.手術(shù)間物品盡可能準備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。4.盡量使用一

37、次性敷料，用后雙層黃色垃圾袋密閉送醫(yī)療廢物暫貯地。氣性壞疽患者用 過的布單用 1000mg /L 有效氯消毒劑浸泡消毒后送洗；朊毒體病人使用布單放入雙層黃色垃圾袋密閉送醫(yī)療廢物暫貯地。5.手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯 1000mg /L 消毒劑擦拭。各種瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘。6.所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘。更換清潔拖鞋、帽子等。7.手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后進行消毒，密閉 24 小時后方可將各種物品移出手術(shù)間。六.職業(yè)安全1.遵守標準預(yù)防原則，配備醫(yī)

38、用防護口罩或眼罩等防護用品。2.熟悉職業(yè)暴露及利器傷后緊急處理與報告制度。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 手術(shù)室消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-015批準人：安立國第1頁 共 2頁手術(shù)室消毒隔離制度一基本要求：嚴格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝及活動。1.劃分急診手術(shù)區(qū)及擇期手術(shù)區(qū)，感染手術(shù)定室進行。人員不得串室，各種用物按規(guī)定處理，因診斷不明在無菌手術(shù)間實施感染手術(shù)后，必須進行徹底清掃與消毒。2.手術(shù)間污物分類放置，使用后的一次性醫(yī)療用品均按感染性廢物處置，器械包裹后送

39、器械清洗間按規(guī)范處置。3.無菌物品應(yīng)放在無菌物品存放室，分類定位放置。室內(nèi)通風、干燥、清潔，做到無塵、無雜物。每日檢查，確保無過期現(xiàn)象。4.各種無菌包均用化學膠帶封包，內(nèi)放化學指示卡，以監(jiān)測滅菌效果。5.手術(shù)間只允許放置必備設(shè)施，并須定期擦拭和消毒。凈化手術(shù)間每次用后清潔處理自 凈半小時后方可再次使用。污染手術(shù)后立即消毒。6.嚴格控制進出手術(shù)室的人員。7.專人負責消毒滅菌的效果監(jiān)測、感染監(jiān)控、資料儲存和信息上報工作。8.按規(guī)定做好周期消毒工作。 二麻醉用具處置規(guī)范1.一次性用具如：牙墊、氣管插管、各種穿剌包、穿剌針等用后按醫(yī)療廢物處置。2.麻醉喉鏡片清洗擦干后壓力蒸汽滅菌或浸泡于 500mg/

40、L 含氯制劑中消毒 30 分鐘。3.呼吸囊用清水洗凈后晾干，再用 75%乙醇消毒備用。4.硅橡膠螺紋管上清洗機按管道清洗流程清洗后備用或經(jīng)低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。5.可視喉鏡、支氣管鏡用后按消毒內(nèi)鏡處理。 三.特殊感染手術(shù)處置要求1.氣性壞疽毒體等感染為特殊感染性手術(shù)。2.安排在感染性手術(shù)間進行，手術(shù)間掛“隔離”標志，禁止參觀。3.手術(shù)人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術(shù)間后，不得隨意出入。4.巡回護士應(yīng)安排 2 人，其中 1 人負責手術(shù)間外物品供應(yīng)。5.手術(shù)間物品盡可能準備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。6.盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布類用后經(jīng) 1000 /L 氯消毒劑浸泡消毒后

41、送洗。7.使用后的器械，在手術(shù)間用含有效氯 2000mg/L 消毒劑就地浸泡 30 分鐘后行常規(guī)處理。8.手術(shù)結(jié)束，地面、墻壁及物體表面用含有效氯 1000mg /L 消毒劑擦拭。9.所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡，更換清潔拖鞋、帽子等。10.各種瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒劑浸泡 30-60 分鐘，用過氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉 24 小時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風后做空氣監(jiān)測，合格后手術(shù)間方可再次使用。四.環(huán)境清潔要求1.手術(shù)室采取濕式清掃。保持整潔、干燥、無塵。2.各種物品按規(guī)范擺放，保持手術(shù)間整潔。每次手術(shù)前后擦拭室內(nèi)物體表面，清潔

42、地面。3.每日用含氯消毒液清潔限制區(qū)走廊 。每周對手術(shù)間徹底清掃一次。每日清潔車輛并更換被服。4.所有進入限制區(qū)的物品、設(shè)備均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可入內(nèi)。5.接臺手術(shù)應(yīng)達層流自凈時間（30 分鐘）；每周清洗層流回風口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)。6.手術(shù)室的拖把、敷料桶、抹布等清潔工具應(yīng)固定使用，定期消毒處理。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-016批準人：安立國第1頁 共 2頁產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度一布局及人員管理1產(chǎn)房布局合理，嚴格劃分三

43、區(qū)，分界標志明顯，人流、物流各行其道，避免交叉。（1）非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接待室、污物處置室、衛(wèi)生間。（2）半限制區(qū)內(nèi)設(shè)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室。（3）限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間。2應(yīng)設(shè)置隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室。 二分娩前產(chǎn)婦的管理1產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)進行 HBV、HIV、梅毒抗體的檢測，陽性者應(yīng)按消毒隔離原則處理。2產(chǎn)婦進入產(chǎn)程應(yīng)入住待產(chǎn)室，患有感染性疾病產(chǎn)婦應(yīng)安置在隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。三助產(chǎn)人員的準備1進入產(chǎn)房前應(yīng)修剪指甲，除去各類手部飾品，不得涂指甲油。2醫(yī)護人員進入產(chǎn)房必須更衣、換鞋、戴帽子，外出時更換外出服及鞋，非本室工作人

44、員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。3患有呼吸道感染性疾病，皮膚有傷口以及其他傳染病的工作人員不得進行助產(chǎn)及手 術(shù)操作。四接生中的感染預(yù)防及控制措施1無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應(yīng)存放于無菌柜內(nèi)；無菌物品一經(jīng)打開， 不得再放回，無菌物品打開后限 4 小時內(nèi)使用，新生兒斷臍器械禁止與其他助產(chǎn)器械混用。2手術(shù)器械必須滅菌并在有效期內(nèi)使用，凡疑有污染時應(yīng)立即更換，重新滅菌處理； 一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接臺助產(chǎn)人員，在兩臺之間應(yīng)消毒手，更換手套和無菌手術(shù)衣等。4為急診產(chǎn)婦及患有感染性疾病的產(chǎn)婦接產(chǎn)應(yīng)做好職業(yè)防護（如戴護目鏡、穿防水圍裙等），醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行隔離預(yù)防

45、技術(shù)的規(guī)定，術(shù)后徹底清潔和消毒。5控制產(chǎn)房內(nèi)人員數(shù)量，保持室內(nèi)出入門關(guān)閉狀態(tài)，避免不必要的走動和交談。 五器械及物品消毒滅菌措施1接生用的器械、胎頭吸引器等用品，必須一用一清洗、滅菌。2可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備如：簡易呼吸氣囊等等，每次用后必須進行清洗、消毒或滅菌。耐濕熱的首選高壓滅菌，不耐熱的可使用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘后，用無菌水沖洗。3吸引器管路、吸引瓶使用后及時清洗、消毒，用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘，干燥保存；一次性吸氧管，吸痰管、吸引管等不得重復(fù)使用。4使用后的器械、器具及物品，分類放入專用的收集容器內(nèi)，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒或

46、滅菌。5醫(yī)療廢物分類收集、每天清理，及時運轉(zhuǎn)。6定期對消毒、滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，有記錄。 六清潔、消毒措施1空氣消毒：可采用動態(tài)空氣消毒機進行持續(xù)消毒，定時消毒時間每次 2 小時，每日兩次。2物體表面、地面：在每日工作和結(jié)束后應(yīng)進行清潔和消毒；若有血液、體液污染時，應(yīng)先去除污染物，再進行清潔和消毒，每周進行一次徹底的大掃除和消毒。3待產(chǎn)床、產(chǎn)床、床墊等，如被血液、體液等污染時，應(yīng)用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭消毒，及時更換防水床單（墊）；臟被服送洗衣房清洗、消毒。4隔離產(chǎn)房的消毒：隔離產(chǎn)房使用后應(yīng)作終末消毒處理。空氣消毒可采用空氣消毒機消毒，每次消毒 2 小時；物體表面、使用

47、10000mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒，醫(yī)療廢物裝雙層袋；臟被服裝袋，注明傳染性疾病名稱、時間、責任人、科室送洗和消毒。5.不同區(qū)域或不同用房的清潔、消毒用品專室專用，標識醒目，避免交叉感染。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 產(chǎn)房消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-017批準人：安立國第1頁 共 1頁產(chǎn)房消毒隔離制度一進入產(chǎn)房的工作人員須洗手、更衣、換鞋,戴帽子、口罩，未經(jīng)產(chǎn)房工作人員允許嚴禁入內(nèi)；孕產(chǎn)婦入產(chǎn)房須更換專用拖鞋。二產(chǎn)房每周一大掃除一次。保持室內(nèi)空氣清新，每日通風 2 次，每次 30 分

48、鐘。早、 中、晚每班空氣消毒兩小時并做好登記。三垃圾嚴格分類處置密閉運送。產(chǎn)床、物表、臺面等每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭, 地面每日用 500mg/L 含氯消毒液拖洗 2 次。墻面每周用消毒液刷洗 1 次。每次分娩結(jié)束后，產(chǎn)床、地面均須擦拭消毒。四待產(chǎn)室床單元保持清潔無血跡。嬰兒秤、嬰兒床、復(fù)蘇臺、血壓計、骨盆測量儀、軟尺每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。吸痰吸氧用物一用一消毒，產(chǎn)床中單一人一更換。五無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品消毒期限為 1 周，產(chǎn)房器械、產(chǎn)包等物品一用一滅菌。開啟的無菌物品應(yīng)注明開啟時間。六產(chǎn)包開啟1 小時如仍未生產(chǎn),應(yīng)重新更換產(chǎn)包并再次消毒外陰。

49、 七接產(chǎn)前助產(chǎn)人員須按手術(shù)要求戴帽子口罩、洗手、手消毒、穿無菌手術(shù)衣、帶無菌手套，接產(chǎn)過程中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接產(chǎn)器械經(jīng)初步清洗后交消毒供應(yīng)中心集中處理 滅菌。八空氣消毒機定期維護。每月做空氣培養(yǎng)及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng),有異常及時處理。 九遇有急診或肝炎等傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)在隔離產(chǎn)房待產(chǎn)分娩,工作人員應(yīng)做好個人防護，并盡可能使用一次性物品。接產(chǎn)所用器械處理同普通產(chǎn)婦，敷料用 1000mg/L 含氯消毒液浸泡后再清洗，其它如產(chǎn)床、地面、物表等用消毒液擦洗并空氣消毒。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度編制

50、人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-018批準人：安立國第1頁 共 1頁隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度一按照污染手術(shù)規(guī)定，剖宮產(chǎn)要安排在指定的手術(shù)間。二根據(jù)感染種類和醫(yī)院隔離條例規(guī)定，進行產(chǎn)后的清潔和消毒。產(chǎn)后將病人轉(zhuǎn)入原待產(chǎn)室或隔離病房，并采取適當?shù)母綦x措施。 三產(chǎn)婦的一切物品單獨使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡單獨處理，一次性物品放入醫(yī)療廢物袋，由醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員交有資質(zhì)的公司處理。 四產(chǎn)婦分娩離開產(chǎn)房后，用消毒液擦洗分娩室物品表面，徹底終末消毒處理。 五助產(chǎn)時按規(guī)定操作，胎兒娩出后，必須更換手套再處理新生兒。六患有其他流行性傳染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，應(yīng)單間隔離，母嬰應(yīng)隔離

51、。七常規(guī)每天空氣消毒兩次，必要時隨時消毒，并記錄在冊，每季度空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。八衛(wèi)生用具不得與普通新生兒室用具相混。 九集體護理操作時，先護理保護性隔離的患兒，再護理其他患兒，一切操作按隔離制度施行。十HBsAg 陽性母親患兒的隔離要求。1.一律按血液、體液隔離要求，每護理完一個患兒后必須洗手，床頭要有隔離標志。2. 先護理正常嬰兒，后護理患兒。3.一律禁用母乳喂養(yǎng)。4.常規(guī)注射乙肝疫苗。 十一由于尿道感染、靜脈炎、子宮內(nèi)膜炎和奶脹所致的發(fā)熱，不需要隔離。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 母

52、嬰同室醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-019批準人：安立國第1頁 共 1頁母嬰同室醫(yī)院感染管理制度一.工作人員管理1.工作人員身體健康，無傳染病。2.凡患有急性呼吸道感染、胃腸炎、皮膚滲出性病灶等，應(yīng)離崗或調(diào)崗。3.嚴格執(zhí)行探視制度，探視者洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 二.環(huán)境管理1.母嬰室房間每組母嬰床位占地面積不少于 5-5.5 ，每臺嬰兒床占地面積不應(yīng)少于0.5-1 。2.母嬰室環(huán)境清潔、空氣清新、通風良好，室內(nèi)溫度保持在 2426，濕度 50%60%。3.每日常規(guī)用清水（特殊感染用含氯消毒液）擦拭室內(nèi)物體表面。4.母嬰室每天上下

53、午各開窗通風一次，同時用動態(tài)循環(huán)風消毒機進行空氣消毒，定期對 使用中的消毒液、物體表面和醫(yī)護人員手衛(wèi)生等進行微生物監(jiān)測。三消毒隔離1.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨消毒滅菌以防交叉感染。2.母嬰室中嬰兒用浴巾及治療用品應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時應(yīng) 嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。3.所有人在接觸嬰兒前后均需認真洗手或快速手消毒劑進行消毒。4.如產(chǎn)婦發(fā)生急性呼吸道感染、病毒性肝炎等疾病時，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳與 母嬰同室，以免感染擴散。5產(chǎn)婦及新生兒出院后，床單位、嬰兒床等應(yīng)進行終末消毒。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次

54、數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題：新生兒沐浴間消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-020批準人：安立國第1頁 共 1頁新生兒沐浴間消毒隔離制度一.嚴格限制進入沐浴間的人員，非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。 二.各種操作前后按照七步洗手法洗手或快速消毒劑消毒雙手。 三.布局合理，潔污分開，物品按照無菌、清潔、污染分開有序擺放。 四.沐浴間每天開窗通風，保持空氣新鮮。 五.嬰兒洗澡池、水龍頭、嬰兒體重秤、打包臺、窗臺等所有臺面應(yīng)保持清潔，污染時及時消毒擦拭。六.沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴結(jié)束用消毒液（500mg/L 含氯消毒劑）擦拭，嬰兒洗澡池必須專用，

55、用后盡量保持干燥。七.沐浴間的地面每天濕式清掃，保持清潔、干燥，每日消毒。沐浴間的所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。八. 嬰兒洗澡全過程中洗澡巾、洗澡墊必須一人一用一更換；沐浴后新生兒洗澡臺必須 保持清潔。沐浴前后的新生兒應(yīng)分開放置。九. 與嬰兒接觸的毛衫、被服等應(yīng)高壓消毒后方可使用；換下的尿不濕及臟毛衫要分類 放在固定的桶或袋子內(nèi)。十. 特殊感染嬰兒應(yīng)與其他正常嬰兒分時段洗澡，先一般患兒，后感染患兒。用品洗后嚴格消毒（1000mg/L 含氯消毒劑擦拭）。十一. 工作人員定期進行體檢，凡有上感、皮膚化膿性破損等傳染性疾病者暫停與嬰兒接觸。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版

56、本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 新生兒暖箱消毒隔離制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-021批準人：安立國第1頁 共 1頁新生兒暖箱消毒隔離制度一新暖箱第一次使用時要進行徹底的清潔和消毒。保溫濕化水應(yīng)用滅菌水，每日更換。 二新生兒暖箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，暖箱使用中每天用含有效氯 500mg/L“84”消毒液及清水毛巾擦拭外箱體 2 次,用清水擦拭暖箱內(nèi)壁,如有血液、排泄物時用含有效氯500mg/L“84”消毒液擦拭。特殊感染患兒使用后的暖箱，清潔消毒后應(yīng)對清洗槽、地面等環(huán)境進行清潔消毒。三暖箱連續(xù)使用達 1 周、患兒出暖箱、出院、死亡時

57、需將暖箱全部拆開徹底清潔、消毒，消毒后通風 30min，檢查備用，并注明消毒時間及責任人。四終末消毒后的暖箱按先后時間統(tǒng)一放置固定區(qū)域，使用時按先后順序使用，消毒后放置達一周的暖箱需再次消毒。長期不用的暖箱用干凈布罩好，保持清潔。五不定時對暖箱內(nèi)外表面進行一次微生物學監(jiān)測,對結(jié)果進行分析并記錄。 六每三個月清洗風機一次，每 2 個月至少更換一次暖箱過濾網(wǎng)并記錄，專人負責定期檢修暖箱的使用情況并記錄。襄陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院管理制度版本：1.0修定次數(shù)：0生效日期： 2017 年 09月01日主 題： 重癥監(jiān)護室（ICU、NCU）醫(yī)院感染管理制度編制人：張鳴審核人：周文瀾文件編號：GKB-ZD-

58、022批準人：安立國第1頁 共 2頁重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染管理制度一.工作人員管理1.工作服：可穿著普通工作服進入室內(nèi)，應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換 2-3 次。接觸特殊病人如 MRSA 感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣。2.口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應(yīng)戴口罩。3.鞋套或更鞋：進入病室必須換鞋。4.工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，必須戴帽子。5.手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被污染物品時，戴清潔手套。護理病

59、人后要摘手套，護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷 口、給 HIV/AIDS 病人進行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6.手衛(wèi)生：應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。7.醫(yī)護人員患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。8.醫(yī)護每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。二.病人及探視管理1.病人管理（1）應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。（2）對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間。（3）于 MRSA、VRE、CR-AB、MD-PA，應(yīng)有醒目的標識，盡量隔離于單獨房間，如房間不足，將同類耐藥菌感

60、染或攜帶者集中安置。（4）對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，護士及護理員分組護理，人員固定。（5）接受免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護性隔離醒目標識。（6）醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧負壓隔離室內(nèi)的病人和保護性隔離的病人。（7）如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30。（8）重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，每 26 小時用洗必泰口腔含漱液沖洗一次。2.探視管理（1）盡量減少不必要的訪客探視。（2）若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。（3）探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。（4）進入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。（5）探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。（6）訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進入 ICU 探視。3.環(huán)境清潔消毒（1）空氣保持清新，換氣次數(shù)，負壓病室換氣次數(shù)為 6-12 次/h。（2）墻面、門窗：應(yīng)保持無塵和清潔；每日清水擦洗，有血液或體液污染時，立即使用消毒劑擦拭；各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置。