腦出血 課件PPT學(xué)習(xí)教案

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1、會(huì)計(jì)學(xué)1腦出血腦出血 課件課件 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概念概念發(fā)病率：發(fā)病率： 1030/10萬萬 人人全世界每年卒中病人約全世界每年卒中病人約1500萬，萬，其中腦出血患者約其中腦出血患者約2百萬百萬 (1015%)第1頁/共49頁【病因病因】高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化3腦動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈畸形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤梗死后出血梗死后出血腦淀粉樣血管腦淀粉樣血管病病moyamoyamoyamoya病病抗凝和溶拴治療抗凝和溶拴治療腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、血液病等腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、血液病等2145678是最是最常見常見的病

2、的病因因第2頁/共49頁【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】先天因素先天因素腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少且無外彈力層。后天因素后天因素長期高血壓使腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死，使血管彈性減弱在血流沖擊下，由于血管壁病變可導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成在上述病變基礎(chǔ)上，血壓突然升高時(shí) 血管/動(dòng)脈瘤破裂出血。第3頁/共49頁【病理病理】 腦出血的常見部位是殼核，約占全部腦出血的30%50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。 高血壓病、CAA、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂，出血量大 血液病、腦動(dòng)脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀出血，出血量小 第4頁/共49頁出血側(cè)大腦半球腫脹，腦

3、回寬，腦溝變淺；出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔；血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔；顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝 恢復(fù)期恢復(fù)期 膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理病理】第5頁/共49頁積積75%n3-5天達(dá)到高峰（天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)倍），持續(xù)至至14天天第6頁/共49頁【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于腦出血常發(fā)生于5050歲以上，多有高血壓病史；歲以上，多有高血壓病史； 起病多為動(dòng)態(tài)或情緒激動(dòng)時(shí)；起病多為動(dòng)態(tài)或情緒激動(dòng)時(shí)； 起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)

4、高峰；起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰； 多以頭痛、嘔吐起病；多以頭痛、嘔吐起病；發(fā)病時(shí)多有血壓升高；發(fā)病時(shí)多有血壓升高；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等。作等。1234567第7頁/共49頁 不同部位出血時(shí)的臨床表現(xiàn)不同部位出血時(shí)的臨床表現(xiàn) 出血量大時(shí)：常向內(nèi)波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏出血量大時(shí)：常向內(nèi)波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏 癱、偏身感覺障礙、偏盲、癱、偏身感覺障礙、偏盲、 優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語；優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語； 出血量小時(shí)：僅表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱或失語。出血量小時(shí)：僅表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱或失語。

5、1 1、基底節(jié)區(qū)出血、基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血?dú)ず顺鲅饕嵌辜y動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂引起主要是豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂引起 約占全部腦出血的60%70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占60%，丘腦出血約占10%，尾狀核出血少見。 第8頁/共49頁典型的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)： 偏身感覺障礙（深感覺障礙重）偏身感覺障礙（深感覺障礙重） 向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言 向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔

6、縮小、 中樞性高熱、意識(shí)障礙等癥狀中樞性高熱、意識(shí)障礙等癥狀 精神癥狀及記憶障礙等精神癥狀及記憶障礙等 偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。主要是丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起主要是丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起 丘腦出血丘腦出血第9頁/共49頁 尾狀核頭出血尾狀核頭出血 較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面舌癱，輕角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面舌癱，輕度頸強(qiáng)；度頸強(qiáng)；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下

7、腔出血的表現(xiàn)相似。的表現(xiàn)相似。尾狀核出血尾狀核出血第10頁/共49頁2 2、腦葉出血、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕；與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕； 累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。 可有輕偏癱、可有輕偏癱、BrocaBroca失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸 索和強(qiáng)握反射等。索和強(qiáng)握反射等。 可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。可有偏身感覺障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。 表現(xiàn)為表現(xiàn)為WernicheWerniche失語，精神癥狀等。失語，精神癥狀等。 表現(xiàn)為視

8、野缺損。表現(xiàn)為視野缺損。 約占腦出血的約占腦出血的10%10%。常見原因有腦動(dòng)靜脈畸形、。常見原因有腦動(dòng)靜脈畸形、CAACAA、血液病等、血液病等 額葉出血額葉出血頂葉出血頂葉出血顳葉出血顳葉出血枕葉出血枕葉出血第11頁/共49頁3 3、腦干出血、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的其中腦橋出血占腦干出血的80%80%以上。多由基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致以上。多由基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致 大量出血（大量出血（5ml5ml）時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和）時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣被蓋部，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直發(fā)作，嘔吐咖

9、、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等，常在啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等，常在48h48h內(nèi)死亡。內(nèi)死亡。 出血量少時(shí)，意識(shí)清楚，病變同側(cè)周圍性面、出血量少時(shí)，意識(shí)清楚，病變同側(cè)周圍性面、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，可有側(cè)視麻痹等。展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，可有側(cè)視麻痹等。 腦橋出血腦橋出血第12頁/共49頁4 4、小腦出血、小腦出血約占腦出血的約占腦出血的10%10%。最常見的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支。最常見的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。頻繁嘔吐及枕部疼痛等。 當(dāng)出血量不大時(shí)，主

10、要表現(xiàn)為小腦癥狀，如當(dāng)出血量不大時(shí)，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。 出血量大時(shí)，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血出血量大時(shí)，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，尤其是蚓部出血時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷，最后致枕骨大孔疝，尤其是蚓部出血時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。而死亡。 第13頁/共49頁5 5、腦室出血、腦室出血約占腦出血的約占腦出血的3%3%5% 5% 原發(fā)性原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm1.5cm內(nèi)出血破入腦室；內(nèi)出血破入腦室； 繼發(fā)性繼發(fā)性

11、是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者。是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者。 出血量較少時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、出血量較少時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、KernigKernig征征(+)(+)，一般意識(shí)清楚，有血性腦脊液，應(yīng)與，一般意識(shí)清楚，有血性腦脊液，應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，預(yù)后良好。蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，預(yù)后良好。 出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫明顯升高，預(yù)后差，多迅速死亡。溫明顯升高，預(yù)后差，多迅速死亡。第14頁/共49頁【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CT CT 是確

12、診腦出血的首選檢查。早期血腫在是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CTCT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。CTCT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后 頭顱頭顱CTCT殼核出血?dú)ず顺鲅?5頁/共49頁 【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CTCT殼核出血?dú)ず顺鲅鹉X出血丘腦出血第16頁/共49頁【輔助檢查輔助檢查】 頭顱頭顱CTCT尾核頭出血尾核頭出血腦葉出血腦葉出血腦干出血腦干出血小腦出血小腦出血第17頁/共49頁【輔助檢查

13、輔助檢查】 頭顱頭顱MRIMRI 對幕上出血的診斷價(jià)值不如對幕上出血的診斷價(jià)值不如CTCT，對幕下出，對幕下出血的檢出率優(yōu)于血的檢出率優(yōu)于CTCT。MRIMRI的表現(xiàn)主要取決于血的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量的變化腫所含血紅蛋白量的變化。 MRI MRI比比CTCT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。血管瘤等病變。 腦血管造影腦血管造影 MRA MRA、CTACTA和和DSADSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，主要用于檢查腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及分布等，主要用于檢查腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及及moyamoyamoyamoya病等腦出血

14、病因。病等腦出血病因。 腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血性，但很少用。腦脊液壓力增高，血性，但很少用。其它檢查其它檢查第18頁/共49頁CT是首選檢查方法是首選檢查方法急性期（發(fā)病急性期（發(fā)病1周內(nèi)）周內(nèi)）CT平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均勻高密度的新鮮血腫（勻高密度的新鮮血腫（CT值值60M80Hu)，如血腫破入腦室則使腦室，如血腫破入腦室則使腦室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。CT還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內(nèi)血塊回縮及血腫壓還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血

15、腫內(nèi)血塊回縮及血腫壓迫周圍腦組織，可導(dǎo)致血腫周圍缺血、壞死和水腫，迫周圍腦組織，可導(dǎo)致血腫周圍缺血、壞死和水腫，CT上表現(xiàn)為上表現(xiàn)為血腫周圍的薄層低密度環(huán)。血腫周圍的薄層低密度環(huán)。2周左右血腫進(jìn)人吸收期，此期由于血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血紅蛋周左右血腫進(jìn)人吸收期，此期由于血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低白分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低小血腫小血腫3周左右變?yōu)榈让芏戎茏笥易優(yōu)榈让芏却笱[需大血腫需4一一6周方演變?yōu)榈让芏?，此期約周方演變?yōu)榈让芏?，此期約90的血腫周圍可出現(xiàn)的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)的大小和形狀相當(dāng)于原來血腫的大小和形狀。環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)的大小和形狀相當(dāng)于原來血

16、腫的大小和形狀。出血出血2個(gè)月后，壞死組織被清除，周圍結(jié)締組織和膠質(zhì)纖維增生個(gè)月后，壞死組織被清除，周圍結(jié)締組織和膠質(zhì)纖維增生，大者形成腦卒中囊，小者形成膠質(zhì)瘢痕。，大者形成腦卒中囊，小者形成膠質(zhì)瘢痕。第19頁/共49頁MRI檢查檢查1超急性期（超急性期（10ml10ml，直徑，直徑3cm3cm者；者； 中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者； 殼核出血量殼核出血量30ml30ml、血腫繼續(xù)擴(kuò)大或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者；、血腫繼續(xù)擴(kuò)大或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者； 腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水； 有明確的腦出血病因，如腦動(dòng)脈瘤、

17、腦動(dòng)靜脈畸形等，均適宜于有明確的腦出血病因，如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等，均適宜于手術(shù)。手術(shù)。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)等。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)等。下列情況下列情況考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療32145估算出血量（估算出血量（ml）=最大層面的長（最大層面的長（cm）寬（寬（cm）病灶層厚度（病灶層厚度（cm）0.5第38頁/共49頁 主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成，其方法易于掌握，費(fèi)用低廉，副作用小，是很有前途的治療方，其方法易于掌握，費(fèi)用低廉，副作用小，是很有前途的治療

18、方法。法。 單純血腫抽吸術(shù)，雖血腫清除多不徹底，但費(fèi)用低廉，單純血腫抽吸術(shù)，雖血腫清除多不徹底，但費(fèi)用低廉，仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用。仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用?！局委熤委煛?只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。進(jìn)行。 最初最初3 3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，是治療的最佳時(shí)機(jī)。個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，是治療的最佳時(shí)機(jī)。 在病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼在病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。 血腫微創(chuàng)清除術(shù)血腫微創(chuàng)清除術(shù)康復(fù)治療康復(fù)治療第39頁/共49頁 與出血部位、出血量及是否有合與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，發(fā)病后并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，發(fā)病后的的1 1個(gè)月內(nèi)死亡率約為個(gè)月內(nèi)死亡率約為30%30%35%35%?！绢A(yù)后預(yù)后】第40頁/共49頁第41頁/共49頁第42頁/共49頁第43頁/共49頁第44頁/共49頁第45頁/共49頁第46頁/共49頁第47頁/共49頁第48頁/共49頁