婦產科醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄.doc

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1、.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科 室 _婦產科_年 度 _2017年樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質量管理委員會，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、科室日常醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對醫(yī)療質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結。7

2、、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量控制計劃為保證我科醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，本科將遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使我科的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。特制定以下計劃與措施：加強科室醫(yī)療質量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質量控制小組在科主任為科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，履行如下職責：1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質

3、量管理與持續(xù)改進計劃，保證工作實效。2、定期組織各級人員學習醫(yī)療、強化質量意識。3、完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。二、科室質控員其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，每月定期作科室質控工作，并做好記錄。 樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量與安全管理小組組 長：谷淑紅成 員：安玉慧、張艷平樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案目標：加強科室管理，改進科室服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，滿足患者需求。標準：甲級病案率為95%，危重病人搶救成功率80%，醫(yī)

4、療事故發(fā)生率0。達標措施：科室醫(yī)療質控小組通過以下措施督導并糾錯，直至達標。1、科室醫(yī)療質量管理小組每月檢查醫(yī)療質量至少1次。2、每月抽查病歷1次，每次抽樣率10%。3、不定期抽查外科清創(chuàng)室，分別對操作規(guī)范和流程、操作技能、報告質量、儀器保養(yǎng)、服務質量進行考核。4、疑難、危重病例在7-10天內進行科內或院內討論，死亡病例1周內討論，在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進行詳實記錄，并檢查落實情況。5、每季度進行三基考試1次，試卷送醫(yī)務處；每月進行至少1次業(yè)務學習，并在業(yè)務學習本上詳實記錄。6、不定期檢查三級醫(yī)師查房質量并記錄。7、不定期檢查醫(yī)師交接班制度落實情況。8、不定期檢查醫(yī)患溝通落實情

5、況及病人滿意度。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量小組成員職責1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。2、質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。 4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落

6、實情況。 5、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措

7、施并落實。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：輸血質量三月份：病房安全制度的落實四月份：死亡病例討論和疑難病例討論五月份：交接班制度的落實六月份：知情談話制度的落實七月份：抗菌藥物的合理使用八月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理九月份：病房管理十月份：醫(yī)療廢物的管理 十一月份：無菌操作 十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.1.30檢查人員 谷淑紅主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準確。 3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強

8、。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。 改進措施1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學習和再領會。2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水平。3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有待改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.2.27檢查人員安玉慧主要檢查內容輸血質量醫(yī)療質量存在問題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏。改

9、進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.3.30檢查人員張艷平主要檢查內容病房安全制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管

10、理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.4.29檢查人員張艷平主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內容基本相同。改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.5.29檢查人員安玉慧主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有

11、時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.6.30檢查人員安玉慧主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強知情談話制

12、度的學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.7.30檢查人員谷淑紅主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存在問題1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培訓，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果選用藥物，避免濫用抗菌

13、藥物。4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.8.30檢查人員張艷平主要檢查內容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.9.28檢查人員安玉慧主要

14、檢查內容病房管理醫(yī)療質量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進措施1、加強管理2、落實責任3、經(jīng)濟處罰效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.10.30檢查人員張艷平主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評價

15、有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.11.30檢查人員安玉慧主要檢查內容無菌操作醫(yī)療質量存在問題1、個別醫(yī)生進行清宮、會陰縫合手術時不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不夠認真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。4、接觸病人污物有時不戴手套。5、醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。改進措施1、加強手衛(wèi)生知識培訓，提高認識。2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、申請安裝非接觸式水龍頭。4、申請購買便攜式手消毒劑。5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任

16、簽字 年 月 日 樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2017.12.30檢查人員谷淑紅主要檢查內容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強學習，提高工作責任心。3、加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在的問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準確

17、，現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強，病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。3、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強，病房陪人較多，長明燈、長流水問題，有個別陪人在病區(qū)內吸煙。4、交接班時，醫(yī)生基本上不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。交接班不夠詳細，交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。5、對知情談話重要性認識不足。知情談話做得不到位，不及時，談話的技巧掌握不夠。6、應用抗菌藥物的目的性不強。用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。有時出

18、現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。7、個別醫(yī)生行清創(chuàng)術時不戴口罩、帽子，甚或不穿工作服。操作前后洗手不夠認真。接觸病人污物有時不戴手套。醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。 8、應用抗菌藥物的目的性不強，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強，各科室濫用抗菌藥物的情況嚴重。二、整改措施1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危

19、重患者搶救成功率。4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。5、進一步加強抗菌藥物使用管理，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師公示制度。加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，針對結果采取應對措施等。進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。6、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。7、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。 8、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房

20、的感染控制制度、措施和應急預案。 9、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 10、加強病房的管理，明確病房的規(guī)章制度。婦產科 2017年12月31日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質量管理委員會，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、科

21、室日常醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對醫(yī)療質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。可編輯修改樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2017年度婦產科醫(yī)療質量控制計劃本年度為了進一步保證我科醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使科室的醫(yī)療

22、質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高我科的醫(yī)療質量及工作效率。在上一年度的基礎上制定以下計劃與措施：繼續(xù)加強科室醫(yī)療質量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質量控制小組在科主任為科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續(xù)履行如下職責：1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質量自查個體化方案，保證工作實效。2、結合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4、完

23、成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。5、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。二、科室質控員其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，每月定期作科室質控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質控辦。樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2017年度婦產科醫(yī)療質量控制重點一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況三月份：醫(yī)療設備安全 四月份：醫(yī)療質量教育 五月份：急救技術掌握情況 六月份：醫(yī)務人員職責落實七月份

24、：醫(yī)療廢物的管理八月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況十一月份：十二月份樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、1、28檢查人員主要檢查內容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，不詳細。3、醫(yī)護人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對醫(yī)療風險的認識不足。5、醫(yī)護人員有時對患者的服務態(tài)度差。改進措施1、切實加強醫(yī)護人員的業(yè)務培訓，加強工作責任心，提高醫(yī)療護理服務質量。2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風險管理，樹立風險意識。3、及時上報醫(yī)療安全上報表。4、

25、重視和及時處理患者投訴。5、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、2、28檢查人員主要檢查內容傳染病報告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學，報告卡填寫不夠詳細，字跡潦草。改進措施1、加強傳染病的培訓，提高傳染病的辨別能力。2、加強醫(yī)生的工作責任心。3、充分利用計算機網(wǎng)絡，克服手工卡片容易造成紕漏的缺點。4、進一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。效果評價有所

26、改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、28檢查人員主要檢查內容醫(yī)療設備安全醫(yī)療質量存在問題1、護理人員對設備的日常管理、維護的重要性沒有足夠的認識。2、護理人員對設備的維護知識欠缺。3、醫(yī)護人員對各種設備的操作規(guī)程不熟悉。4、設備安全檢查制度不健全。改進措施1、完善相關制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、4、30檢查人員主要檢查內容

27、醫(yī)療質量教育醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)生對質量的學習熱情度不夠。2、質量教育未能持之以恒。3、知識陳舊。改進措施1、加強學習，更新相關知識。2、形成制度，持之以恒。3、結合實際，警示教育。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內容急救技術掌握情況 醫(yī)療質量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護人員的急救技術不熟練，動作遲緩，專業(yè)技術不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。2、多數(shù)醫(yī)生對急救設備的使用不熟悉。如氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術、外傷包扎、骨折固定等。改進措施1、加強醫(yī)護人員的

28、業(yè)務基礎培訓，提高整體技術水平。2、增強醫(yī)護人員的急救意識，定期對他們進行培訓。如心肺復蘇、氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術、外傷包扎、骨折固定等進行演練或考核，提高患者的搶救成功率，減少病死率。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)務人員職責落實醫(yī)療質量存在問題各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進

29、質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、7、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、8、31檢查人員主要檢查內容手衛(wèi)生與自身

30、防護落實 醫(yī)療質量存在問題1、個別醫(yī)護人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，長度超過指尖。2、少數(shù)醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生時，沒有清洗到上臂下1/3。3、產房助產士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂。4、個別護士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。5、個別醫(yī)護人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽子等。改進措施1、加強手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。2、加強醫(yī)護人員的責任心。3、加強醫(yī)護人員的自我防護意識效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日

31、期2013、9、29檢查人員主要檢查內容醫(yī)囑制度醫(yī)療質量存在問題1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。改進措施1、加強醫(yī)囑制度的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、加強工作責任心，對涂改的醫(yī)囑應重抄。3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應的獎勵，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、10、30檢查人員主要檢查內容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護士沒有做

32、到隨臟隨換。2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。改進措施1、加強消毒隔離制度的學習，加強醫(yī)護人員的工作責任心。2、嚴格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應進行相關知識的學習，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、11、30檢查人員 主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準確。 3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征

33、描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。 改進措施1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學習和再領會。2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水平。3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有待改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、01、27檢查人員主要檢查內容輸血質量醫(yī)療質量存在問題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有

34、時漏寫。4、輸血反饋單漏。改進措施1、加強相關知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、02、27檢查人員主要檢查內容病房安全制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙縣人

35、民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、29檢查人員主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內容基本相同。改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、4、29檢查人員主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重

36、病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內容知情談話制度的落實醫(yī)療質量存在問題1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習

37、，提高認識。2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質量存在問題1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培訓，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏

38、感試驗結果選用藥物，避免濫用抗菌藥物。4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、7、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質量存在問題1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日.白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢

39、查日期2013、8、28檢查人員主要檢查內容病房管理醫(yī)療質量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進措施1、加強管理2、落實責任3、經(jīng)濟處罰效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、9、30檢查人員主要檢查內容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修

40、處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產科醫(yī)療質量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、10、30檢查人員主要檢查內容無菌操作醫(yī)療質量存在問題1、個別醫(yī)生進行清宮、會陰縫合手術時不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不夠認真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。4、接觸病人污物有時不戴手套。5、醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。改進措施1、加強手衛(wèi)生知識培訓，提高認識。2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、申請安裝非接觸式水龍頭。4、申請購買便攜式手消毒劑。5、履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日