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1、1,心血管方面的重癥護理,內一科 朱新利,2,概述,心血管的CCU患者主要為急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、急性冠脈綜合征等，患者發(fā)病急、病情變化快、病情危重，有猝死可能，隨時需要緊急救護。 相比綜合ICU，心血管重癥部門危重患者病情變化更快、突發(fā)搶救事件更多、搶救設備和手段更復雜，這些均要求心血管重癥部門護士在病情觀察、分析判斷和處理、團隊合作等方面具有較強的能力,3,心血管重癥患者的特點,驚慌恐懼 焦慮急躁 孤獨壓抑 依賴性增強 猜疑心加重 自尊心增強,4,心血管重癥患者的護理要求,改善治療監(jiān)護環(huán)境 加強與患者的溝通與交流 尊重患者，親情服務 密切觀察病情變化 強化基礎護理 運用嫻熟的護
2、理技術操作，減輕病人的焦慮,5,南丁格爾說過,護士必須自己觀察病人是不是很虛弱，因為病人自己不會說的” “如果你無論如何都養(yǎng)不成觀察的習慣，你最好是轉行不要做護士了，無論你有多么善良，多么喜歡護士這個行業(yè)，你也不適合做護士。,6,病情觀察,概念：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人 情況的信息過程。 要求：整體性、連續(xù)性,7,病情觀察的內容,一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài)的觀察 特殊檢查或藥物治療的觀察 尿量、心電監(jiān)測 等等,8,一般情況的觀察,發(fā)育與體型 飲食與營養(yǎng) 面容與表情 體位 步態(tài) 睡眠 皮膚與粘膜 嘔吐物
3、 排泄物、分泌物,9,生命體征的觀察,體溫：應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35，或突然升高達40以上，提示病情嚴重。 脈搏：脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化,10,11,呼吸：應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。 血壓：應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6
4、Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn),12,意識狀態(tài)的觀察-重點,意識(Consciousness)：大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識障礙（disturbance of consciousness）：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài),13,13,意識障礙,嗜 睡,意 識 模 糊,昏 睡,昏 迷,淺昏迷,深昏迷,14,14,嗜 睡,程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應遲鈍； 停止刺激后又入睡,15,15,較嗜睡深的一種意識障礙；
5、思維和語言不連貫； 患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂,意識模糊,16,16,昏 睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡,17,17,淺 昏 迷,意識大部分喪失； 無自主運動； 聲、光刺激無反應； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常,18,18,深 昏 迷,意識完全喪失； 對各種刺激全無反應； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常,19,格拉斯哥昏迷計分法（GCS,GCS量表總分范
6、圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。 評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好,20,瞳孔觀察,正常瞳孔直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 觀察項目：大小、對稱性、對光反射 異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成,21,心理狀態(tài)的觀察,認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察,22,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應
7、,23,保持呼吸道通暢-重點,清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通暢 -呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,24,休克指數(shù),休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50,25,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,26,心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義
8、 主要的觀察指標 常見的心律失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測的準確性 2008年我們已講過惡性心律失常的觀察及護理,27,惡性室性心律失常高危患者,急性心肌梗死 冠脈介入 (PCI)或冠脈搭橋術(CABG)后 心肌病 致右室發(fā)育不良性(ARVC) 心力衰竭 EF35% 藥物、電解質紊亂 長QT或短QT Brugada綜合癥,28,對危重患者護士應做到,表現(xiàn)出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受 - 在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 - 對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意 義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的 - 保證與患者的有效溝通 - 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇 - 盡可能多地采取“治療性觸摸” - 鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞 愛、關心與支持 - 減少環(huán)境因素刺激：“四輕,29,謝謝
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