抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)

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1、.,抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,李銳 臨床藥師 鐘祥市人民醫(yī)院 2013.5.18,.,內(nèi)容提要,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn),.,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,Part 1,.,超級(jí)細(xì)菌,.,政協(xié)委員稱中國(guó)或?qū)⒚媾R無有效抗生素可用局面 2011-3-11中國(guó)青年報(bào),鐘南山： 第一，醫(yī)生的理念、醫(yī)生的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平不高； 第二，醫(yī)生為了保護(hù)自己而濫用抗生素，也就是說我都用了，到時(shí)候不行，我能做的都做了； 第三，用藥多收入多。 2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法。 “抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng)

2、” ：飛行突擊檢查。 全國(guó)通報(bào)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師誡勉談話或行政處分。,.,.,4,世界各國(guó)的強(qiáng)烈反應(yīng),WHO召開兩次緊急會(huì)議，制定控制耐藥策略,美國(guó)發(fā)出了“抗生素耐藥危機(jī)”的警告,歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對(duì)人類健康的威脅” 世界各國(guó)采取行政手段，限制抗菌藥物使用,我國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注，“抗菌藥物聯(lián)合整治”、“專項(xiàng),整治”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”,.,5,我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥特點(diǎn): 1.抗菌藥物臨床應(yīng)用品種多,如喹諾酮類藥物，美國(guó)僅批準(zhǔn)6種喹諾酮類藥物臨 床應(yīng)用，而我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)近20種臨床應(yīng)用，其中 多數(shù)在美國(guó)和歐洲被嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)警示。,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)目前申批上市抗菌藥物共

3、計(jì),1800多個(gè)品種,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,.,6,2.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度偏高,用量偏大,住院患者抗菌藥物使用率為68.9%,抗菌藥物聯(lián),合使用率37.0%,抗菌藥物使用強(qiáng)度80.1DDD.,門診患者抗菌使用率為21.8%,單張抗菌藥物處,方平均金額158.2元., DDD: 日協(xié)議處方量,80.1DDD即平均100個(gè)患者1天,消耗80.1人份的抗菌藥物。,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,.,7,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,3.用藥水平偏低,藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)和用藥方法不合理. 5年來我國(guó)抗菌藥物使用總量的前三位：喹諾酮,類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素；,類清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用正確

4、率不足30%。,歐洲國(guó)家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西 林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常 低。,.,8,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用品種排序,分組 手術(shù)組 非手術(shù)組,第一位 二代頭孢 喹諾酮類,第二位 硝咪唑類 三代頭孢,第三位 喹諾酮類 二代頭孢,（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年度結(jié)果）,.,Part 2,抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害,.,全球- “濫用抗生素”現(xiàn)象。 中國(guó)- 公認(rèn)的“濫用抗生素大國(guó)”。,.,.,2004.7.1中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局： 未列入非處方藥的抗生素，在全國(guó)范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷售。 實(shí)際上？,.,病原體，導(dǎo)致治療失敗 過度

5、使用抗菌藥物,給藥劑量偏大、療程過長(zhǎng) 聯(lián)合用藥無指證、使用新的昂貴的抗菌 藥 不重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，選用對(duì) 病原體感染無效或療效不強(qiáng)的 抗菌藥 未充分重視藥物的毒副作用及 不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥率逐年增加，導(dǎo)致治療 失敗、病死率上升 無效/臨床療效不佳 不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死， 使患者承受極大痛苦,臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀 病原體尚未明確時(shí)選藥不當(dāng),不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害 所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見,不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn),我國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害,.,誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效；,導(dǎo)致大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性,

6、疾病，危及生命安全；,浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)。,.,我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì),2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)20多萬株臨床分離細(xì)菌數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)顯示:,最常見的幾種革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率,在60以上，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率在50以上；,革蘭陽性菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄 球菌比例占58.5和75.8，同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮 類、克林霉素等多種抗菌藥物的耐藥率超過50。,.,常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低,青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。 頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上,市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以 上，在世界

7、范圍頗為罕見。,喹諾酮類藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，,其療效僅為上市初的3040%。,.,Geek：你吃肉嗎？如果你吃肉，那么你很不幸，因?yàn)槌匀饩褪浅钥股亍?.,動(dòng)物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加重,每年有7501000噸的金霉素、50007000噸的土霉素用,于食用動(dòng)物。,1997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙,星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)。,部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標(biāo),.,藥品不良反應(yīng) 2010山東省ADR報(bào)告數(shù)量前10位抗菌藥, ,左氧氟沙星 阿奇霉素 頭孢曲松鈉（死亡2例，2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信

8、號(hào)涉及藥品） 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（死亡3例，2010提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品） 青霉素鈉（死亡1例） 頭孢噻肟鈉（死亡1例，2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品） 阿莫西林 替硝唑 頭孢呋辛鈉（死亡1例，2010提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品）,.,藥品不良反應(yīng),頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重過敏反應(yīng) 頭孢曲松鈉治過敏性休克 司帕沙星光敏反應(yīng) 莫西沙星肝損害 帕珠沙星腎損害,加替沙星引起血糖異常,.,Part 3,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,.,5個(gè)規(guī)范,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則 2004年，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南 2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)

9、用管理有關(guān)問題的通知 2009年，衛(wèi)生部38號(hào)文件 抗感染藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2011年7月1日，衛(wèi)生部 抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南2005年，美國(guó),., 控制源頭:加強(qiáng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)管理 控制流通:納入處方藥物管理,關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知 處方藥與非處方藥分類管理辦法, 控制應(yīng)用:,2004年8月19日發(fā)布應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 2005年10月發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2008年3月24日發(fā)布48號(hào)令關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2009年3月25日發(fā)布38號(hào)令關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 , 加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的

10、管理：避免人畜共用,控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)策,.,嚴(yán)格控制外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用；,降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提,高合理使用抗菌藥物水平；,實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理。,臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn),.,相關(guān)法律法規(guī) 中華人民共和國(guó)藥品管理法 中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問 題的通知（即2009年38文）,醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范,2010年2月,., 衛(wèi)生部、SFDA、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于印發(fā)全國(guó)抗菌藥物聯(lián),合整治工作方案的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】111號(hào)）,

11、衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知”,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào), 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）, 山東省衛(wèi)生廳“2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”,魯衛(wèi)醫(yī)字【2011】68號(hào),相關(guān)法律法規(guī),.,Part 2,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理手段 健全管理組織結(jié)構(gòu) 完善各項(xiàng)管理制度 全員抗菌藥物培訓(xùn) 加大監(jiān)督檢查力度 嚴(yán)格執(zhí)行一品雙規(guī),.,三級(jí)醫(yī)院面臨的工作,1、藥事委員會(huì)的更名,藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組,2、簽訂責(zé)任狀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人，,明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。,3、設(shè)置： 感染性疾病科和臨床微生物室， 配備感染專業(yè)

12、醫(yī)師、 微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員,感染專業(yè)臨床藥師,4、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)：培訓(xùn)、考核和認(rèn)證，以及監(jiān)控 藥師抗菌藥物調(diào)劑權(quán)：培訓(xùn)、考核和認(rèn)證，以及監(jiān)控,.,三級(jí)醫(yī)院面臨的工作, 4、合理用藥指標(biāo)的建立,處方指標(biāo)、抗菌藥物用藥指標(biāo)、預(yù)防用藥指標(biāo)； 5、使用量、金額排名前10位的抗菌藥物品種； 6、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的年度目標(biāo)控制； 7、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度、通報(bào)和誡勉談話制度； 8、抗菌藥物目錄與臨時(shí)采購程序的建立,專項(xiàng)檢查：山東省的的專項(xiàng)檢查,重點(diǎn)抽查：衛(wèi)生部的檢查組進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查,.,2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求:,醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

13、； 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%； 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。,WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為22%- 25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67到82之間。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào) 查顯示，中國(guó)住院患者抗菌素藥物使用率高達(dá)80%。,.,高度關(guān)注, 血液科、ICU、介入治療、外科I類切口、呼吸科等 抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度, “專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)” 范圍與內(nèi)容：國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥,注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激

14、素類藥物 以及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥等, 在處方審核、日常檢查、處方點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，也可進(jìn),行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，如：中成藥使用問題、靜脈輸液與添加小針劑 、時(shí)間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待、某些用藥風(fēng)險(xiǎn) 高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的藥品、易發(fā)生用藥問題的特殊人群等。,., 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%， 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；我國(guó)，住院患者抗菌 藥物使用強(qiáng)度約為80.1DDD。 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%； 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。, ,外科手術(shù)預(yù)防

15、使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥 清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí), WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為 22%-25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67到82之間,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查內(nèi)容, ,抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額 使用量排前10位的抗菌藥品種 住院病人抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度 門診抗菌藥處方比例 I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥預(yù)防使用率 -2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,.,抗菌藥物分級(jí)管理, 抗菌藥物分為三級(jí),（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,（

16、二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在 療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性， 不宜作為非限制級(jí)藥物使用。,（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨 意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗 菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資 料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物,.,抗菌藥物分級(jí)管理,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨 床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合 格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲 得抗菌藥物調(diào)劑資格。,.,Part 3,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用原

17、則,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則, 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物, 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試,驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物, 三、結(jié)合PK/PD及病情用藥方案?jìng)€(gè)體化, 1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌 藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）， 可選用組織穿透性強(qiáng)的藥物或加大劑量（治療劑量范圍高 限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃 度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低 限）。,.,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則, 2.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗 菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥

18、感染、全身 性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 轉(zhuǎn)時(shí)可改為口服給藥。, 3.根據(jù)抗菌藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)確定給藥次數(shù)、間隔，時(shí)間依賴 性、半衰期短的抗菌藥一日多次給藥，濃度依賴性可一日 1次給藥。, 4. 抗菌藥物療程因感染不同而異，通常用至體溫正常、癥 狀消退后7296小時(shí)，但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌 咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方 能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,., 治療全身性感染或臟器感染應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物， 局部用藥僅限于少數(shù)情況，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)， 可加用某些藥物鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁濃重，膿腔內(nèi)

19、注 入；眼科感染；皮膚表層及口腔、陰道粘膜的淺表感染 ；應(yīng)避免局部應(yīng)用主要用于全身性感染的品種。, 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不不易致敏和不 易導(dǎo)致耐藥的殺菌劑。青霉素、頭孢類等易致敏的藥不 可局部應(yīng)用，氨基糖苷類耳毒性藥不可局部滴耳。,局部應(yīng)用抗菌藥的原則,., 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委?的感染，不需聯(lián)合用藥，僅下列情況有指征聯(lián)合用藥： （1） 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的,嚴(yán)重感染。, （2） 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染（如腹腔、盆腔感染），2種或2種以上病原菌感染。 （3） 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或,敗血

20、癥等重癥感染。, （4） 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐,藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則,., （5） 聯(lián)合用藥可減少毒性大抗菌藥物的劑量，如兩性霉 素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可 適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。, 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合， 如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類 聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。, 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合 僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合 用藥后藥物不良反應(yīng)將增多,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則,.,外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原

21、則, 目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或 污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全 身性感染。, 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否,污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,., 清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素,圍術(shù)期預(yù)防用藥指征：,手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)多者 手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）,異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片） 有明顯感染高危因素，如高齡（65歲以上）、營(yíng)養(yǎng),不良、糖尿病、肥胖、免疫缺陷等,外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則,.,術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹 膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物 治療性應(yīng)用,外科預(yù)

22、防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需 預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,.,外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 給藥方法：,接受清潔手術(shù)者, 在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切 口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口 細(xì)菌的藥物濃度。 手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml)，可手 術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手 術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,.,外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法, 接受清

23、潔-污染手術(shù)者, 手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至,48小時(shí)。, 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。, 對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按,治療性應(yīng)用而定。,.,Part 4,抗菌藥主要分類及臨床應(yīng)用特點(diǎn),.,抗菌藥分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 目前國(guó)際上比較通用的分類方法 :,-內(nèi)酰胺類抗生素或-內(nèi)酰胺類青霉素類;頭孢菌素類;其 他-內(nèi)酰胺類; -內(nèi)酰胺酶抑制劑(復(fù)合劑)、頭霉素類、氧頭孢烯 類、碳青霉烯類和單環(huán)類，其分子結(jié)構(gòu)中均含有-內(nèi)酰胺環(huán)。,氨基糖苷類;大環(huán)內(nèi)酯類/林可霉素類/萬古霉素類; 四環(huán)素類;,喹諾酮類;磺胺類;硝基呋喃類;,（10）抗結(jié)核分枝桿菌類; （11）抗真菌

24、藥。,.,1. 2. 3. 4.,干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成： -內(nèi)酰胺類，萬古霉素 損傷細(xì)菌的細(xì)胞膜：多肽類 阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、 大環(huán)內(nèi)酯類 影響細(xì)菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮 類、利福霉素類,抗菌藥分類 按作用機(jī)制分類,.,抗菌藥分類,按PK/PD分類可將抗生素分為三類：,1.時(shí)間依賴性藥物：包括大多數(shù)內(nèi)酰胺類抗生素、,林可霉素類；,2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、,酮內(nèi)酯類和二性霉素B等；,3.與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物： 如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、 唑類抗真菌藥等。,.,濃度依賴性 對(duì)致病菌的殺菌作用 取決于

25、峰濃度 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素B 主要參數(shù) AUC 0-24/MIC Cmax/MIC,時(shí)間依賴性 抗菌作用與同細(xì)菌 接觸時(shí)間密切相關(guān) 多數(shù)-內(nèi)酰胺類、 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類 主要參數(shù) TMIC AUC/MIC,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持 續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 時(shí)間依賴且PAE或 T1/2較長(zhǎng) 阿奇霉素、碳青霉烯類、 糖肽類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù) AUC/MIC,按PK/PD分類 抗菌藥物,.,（一）時(shí)間依賴性抗菌藥物,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)。,該類藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的,濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無PAE 或短PAE，故藥物濃度低

26、于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng) 。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因 而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求,最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：TMIC,.,（二）濃度依賴性抗菌藥,影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系,不密切。對(duì)于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來 提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。,最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90 和Cmax/MIC90,對(duì)于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最,低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需,AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果,較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)

27、生的作用。,.,濃度依賴性抗菌藥特點(diǎn),低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥 高濃度不易選擇耐藥,高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥 如氨基糖苷類應(yīng)一日1次給藥,如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日1次,.,抗生素后效應(yīng), 抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect, PAE) 系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度 下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消除后， 細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。,.,I代頭孢代表品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定。,抗菌特點(diǎn)：,1G+抗菌作用強(qiáng)：代代III代,2對(duì)金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：代代III代 3對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 4對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無效 5有

28、不同程度的腎毒性,其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）的應(yīng)用價(jià)值最高。,優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G-均抗菌活性相對(duì)最高； （2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高；,（3）半衰期最長(zhǎng)，約2h，每日兩次應(yīng)用即可（其他藥物約1/2h） （4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。 缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高。,頭孢菌素類,.,代頭孢代表品種： 頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（?？虅冢?抗菌特點(diǎn)：,1提高了對(duì)陰性桿菌-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 2抗陰性桿菌的活性加強(qiáng)，但不如第三代,3對(duì)陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，,作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代,4對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用 5對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無效 6腎毒性比代頭孢菌素低,

29、頭孢菌素類,.,3.抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌,有不同程度作用,4對(duì)+球菌抗菌作用不如代和代，不能用于控制金黃色 葡萄球菌感染。 5體內(nèi)分布廣，組織通透較好,頭孢菌素類 代頭孢代表品種：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）,頭孢曲松 （羅氏芬）,頭孢噻肟, 頭孢哌酮（先鋒必） 抗菌特點(diǎn)： 1.對(duì)G陰性桿菌的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯III代代代,.,5.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),半衰期短，但血清Cmax高。一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后,對(duì)銅綠假單孢菌，8h后對(duì)金葡菌、鏈球菌仍有殺菌作用。頭孢匹羅等可以有效地透 血腦屏障，在氣管粘膜、肺組織的藥物濃度分別為其血藥濃度的56%和36%。,頭孢

30、菌素類 IV代頭孢主要包括頭孢吡肟 、頭孢匹羅。 抗菌特點(diǎn)： 1.對(duì)G+菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；對(duì)G+如葡萄球菌屬、鏈球菌屬特別是其 中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較三代頭孢強(qiáng)。頭孢匹羅對(duì)G+的抑菌作用最強(qiáng) 2.對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；頭孢匹羅和頭孢吡肟對(duì)腸桿菌科 細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢他啶和頭孢氨噻肟，對(duì)銅綠假單孢菌的抗菌活性優(yōu)于頭孢 氨噻肟但略低于頭孢他啶。 3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)； 4.對(duì)-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G- 耐藥 時(shí)可以試用第四代頭孢菌素。但它并非對(duì)所有耐第三代頭孢菌素的G-桿菌都有效。 對(duì)厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌（MR

31、SA）作用仍不理想,.,頭孢菌素類,G+菌,G-菌,綠膿桿菌 腎毒性 酶穩(wěn)定性,一代頭孢 +,+,-,+,+,二代頭孢 三代頭孢 四代頭孢,+ + +,+ + +,- +/+ +,+ - -,+ + +,.,頭霉素類, 代表品種：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾。, 也有把頭霉素歸類為二代頭孢菌素，頭抱西丁的抗菌譜類似,第二代頭飽菌素，其他幾種則與第三代頭抱菌素相近。, 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的青霉素酶及頭孢菌素酶,高度敏感；對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異, 對(duì)大多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）穩(wěn)定； 對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用比二代頭孢菌素強(qiáng) 對(duì)革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭抱菌素。,.,氨基糖苷類,主要代表

32、品種：慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、,妥布霉素、奈替米星等。,1.以抗G -菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì),該類抗生素不敏感。,2.口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好 ,缺氧情況下,難達(dá)良好效果。,3.被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以 丁胺卡那 穩(wěn)定,性最好。,4. 不同程度的耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。,.,氟喹諾酮類,抗菌作用機(jī)制,為抑制細(xì)菌DNA合成和復(fù)制而起殺菌作用，且對(duì)細(xì)菌細(xì)壁有 強(qiáng)大的穿透破壞能力。其抗菌后效應(yīng)（PAE）強(qiáng)大而持久,抗菌特點(diǎn)：,1.抗菌譜廣，尤其G-桿菌，包括許多耐藥菌； 2.某些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體（軍團(tuán)菌、,分支桿菌、衣原體等）也有良好

33、作用；,3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；,4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達(dá)有效濃度； 5.口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用方便； 6.部分品種具有抗結(jié)核菌作用。,.,氟喹諾酮類,喹諾酮類按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。 第一代：因療效不佳，副作用大，現(xiàn)已完全淘汰。 第二代：用于急慢性尿路感染及膽道感染、菌痢和腸炎等。因副作用仍較大 ，除PPA 外，其他已淘汰。 第三代：?jiǎn)柺烙?0年代，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，較低濃度即顯抗菌活性。 可對(duì)抗耐藥性葡萄球菌等革蘭陽性菌，對(duì)革蘭陰性菌療效更佳。本類藥物分 子中均含氟原子，故稱氟喹諾酮類。這類藥物用于治療重感染及反復(fù)發(fā)作的 慢性感染，特別是泌尿系統(tǒng)感染。主

34、要品種有：氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙 星、依諾沙星、 洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星和司帕沙星等。 第四代： 如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)中有新型 的8甲氧氟喹諾酮，甲氧基引入有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性，而C7位上的 氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽性菌活性，并保持了原來抗革蘭陰性菌的活性， 副作用更小，但價(jià)格較貴。莫西沙星對(duì)抗菌藥的最大貢獻(xiàn)為：在對(duì)需氧菌G 球菌活性基礎(chǔ)上，增加對(duì)厭氧菌的活性。吉米沙星更加增強(qiáng)了對(duì)G球菌 的活性，對(duì)MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體和支原體及軍團(tuán)菌肺炎等都有很 好的作用。,.,ADR, ,1.本類藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細(xì)胞的發(fā)育，影響兒 童和胎

35、兒的骨骼發(fā)育。故孕婦和12歲以下的小兒應(yīng)禁用。乳母服藥期 間，應(yīng)停止哺乳。 2.變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）,主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮炎和剝脫性皮炎 等，以環(huán)丙沙星和諾氟沙星為多。此類反應(yīng)大都較重，一般發(fā)生在服藥后幾 天至數(shù)周后，可見哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、血管性水腫、過敏性脈管炎 和過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。故服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光的照射。 3. 光敏反應(yīng)（如洛美沙星）。服藥后即使無陽光直接照射也可發(fā)生，在 陽光下更為嚴(yán)重。 4.腎臟損害，主要有血尿、結(jié)晶尿等。腎功能不全者慎用。 5.大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用該類藥物易致肝損害。使谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨 酶和乳酸脫氫酶等升高，表現(xiàn)為藥物性黃疸，鞏膜、皮

36、膚和黏膜黃染 6.糖代謝影響，如加替沙星SADR血糖異常、全身性損害和神經(jīng)系統(tǒng)損 害等。,.,代表品種：紅霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、,羅紅霉素、克拉霉素,抗菌特點(diǎn)：,1.屬窄譜抗生素；,2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性； 3.堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)；,4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過血腦屏障；部分品種具有,很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用；,5.多由膽汁排泄；,6.毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。,大環(huán)內(nèi)酯類,.,其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性。,對(duì)下列病原菌具有體外抗菌活性：, G+ 呼吸道病原菌 G- 呼吸道病原菌, 呼吸道非典型病原菌 性傳播疾病的病原菌 其他,腸道病原菌,細(xì)胞內(nèi)微生物,大環(huán)內(nèi)酯類,.,四環(huán)素類

37、,廣譜快速抑菌劑，對(duì)陽性菌作用強(qiáng)于陰性菌，對(duì)多數(shù)厭氧菌有活,性，對(duì)支原體、衣原體有較好的抗菌作用；,首選治療支原體、衣原體感染、立克次體病、回歸熱、布魯氏菌,病、霍亂等,因耐藥嚴(yán)重，僅在病原菌敏感時(shí)才選用治療呼吸道、膽道、尿路,和皮膚感染；,各品種之間存在交叉耐藥性，主要耐藥機(jī)制為主動(dòng)外排系統(tǒng)亢進(jìn) 常見毒性：胃腸道反應(yīng)、肝毒性、腎毒性、對(duì)牙齒和骨骼發(fā)育影,響、神經(jīng)毒性等；,臨床使用藥物：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素（美滿霉素）,.,第2類 碳青霉烯類 適用于院內(nèi)獲得性感染 具有抗假單胞菌和 不動(dòng)桿菌活性 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 (研究階段),第3類 碳青霉烯類 具有

38、抗MRSA的活性 CS-023 (研究階段),碳青霉烯類,MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus）,摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.,第1類 碳青霉烯類 適用于剛?cè)朐焊腥净颊?的早期治療 抗假單胞菌革蘭陰性 桿菌活性低

39、 厄他培南 高效低耐藥,.,碳青霉烯類 代表品種：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南 抗菌特點(diǎn)：, ,抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)， 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 ，毒性低，對(duì)大多數(shù)G+ 、 G- 、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性。 （結(jié)構(gòu)在噻唑環(huán)上的硫原子 為碳所替代，且C2與C3之間存在不飽和雙鍵，其6位羥乙基側(cè)鏈為反式構(gòu)象 ） 亞胺培南 在濃度8mg/L-1時(shí),可抑制90%以上的主要致病菌 美洛培南 對(duì)葡萄球菌和腸球菌的作用較亞胺弱2-4倍；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗 菌活性是亞胺的2-16倍，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性是亞胺培南的2-4倍。 帕尼培南 對(duì)G+菌與亞胺相仿或略強(qiáng)，對(duì)腸桿菌與亞胺相仿，對(duì)銅綠遜于亞胺

40、 主要用于： 重癥感染 院內(nèi)獲得性肺炎、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少 ，在病原體明確前， 常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，病原明確后可繼續(xù)使用，也 可“降階梯治療”；多重耐藥菌感染 如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時(shí) 產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株的感染； 三、四代頭孢及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì) 菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等 耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。,.,萬古霉素, 主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株） 、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染， 如心內(nèi)膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎等。治療MRSA（ 甲氧西林耐藥金葡菌）的有效藥物, 有耳、腎毒性 替考拉寧, 是新糖肽抗生素，其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相 似。對(duì)金葡菌的作用比萬古霉素更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少 。,糖肽類,.,其他,利奈唑胺, 人工合成的惡唑烷酮類抗生素，對(duì)萬古霉 素敏感或耐藥腸球菌、青霉素敏感或耐藥 肺炎鏈球菌均顯示了良好的抗菌作用，對(duì) 厭氧菌亦具抗菌活性,.,Thanks for your attention!,