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1、盆底功能障礙性疾病,杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科,我們需要更新理念 - -上工治未病,防病于未然，預(yù)防疾病的發(fā)生 既病之后防其傳變，強(qiáng)調(diào)早期診 斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的 發(fā)展演變 預(yù)后防止疾病的復(fù)發(fā)及 治愈后遺癥,概念及定義,盆底功能障礙性疾病 （pelvic floor dysfunction disease , PFD ） 由于各種原因?qū)е屡璧捉M織受損或支持薄弱，進(jìn)而使盆腔臟器的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器（下尿路、生殖道、下消化道等）出現(xiàn)移位導(dǎo)致功能障礙，患者出現(xiàn)系列臨床有關(guān)癥狀，該類疾病稱之為女性盆底功能障礙性疾病（FPFD,是指綜合運(yùn)用有關(guān)康復(fù)治療技術(shù)， 恢復(fù)、改善或重建女性在妊
2、娠和分娩過程 受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能，預(yù)防 和治療盆底功能障礙相關(guān)疾病,產(chǎn)后盆底康復(fù)概念,產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)妊娠和分娩過程損傷的神經(jīng)和肌肉得到恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，降低因解剖結(jié)構(gòu)改變和年齡增長(zhǎng)發(fā)生的盆底功能障礙性疾病機(jī)會(huì)。 妊娠和分娩過程是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，產(chǎn)后恰好是預(yù)防治療盆底功能障礙性疾病的特殊有利時(shí)機(jī),產(chǎn)后盆底康復(fù)的重要意義,現(xiàn) 狀,PFD是中老年女性常見??； 流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在成年女性中的發(fā)病率約在20%40%水平； PFD嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查資料表明,尿失禁比高血壓、抑郁癥和糖尿病等更常見,醫(yī)療費(fèi)用已遠(yuǎn)高于冠心病
3、、骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌等,20世紀(jì)90年代影響人類健康五大疾病之一,PFD分類,壓力性尿失禁 盆腔器官脫垂 性功能障礙 慢性盆腔痛 糞失禁,尿失禁的定義和分類,客觀存在的不自主的尿液漏出，并對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良影響。 常見類型： 壓力性尿失禁（SUI）- 最常見，占一半以上。 急迫性尿失禁 - 被認(rèn)為是膀胱過度活動(dòng)癥（UUI）的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。 混合性尿失禁(MUI) 充溢性尿失禁,天哪！怎么又濕了,壓力性尿失禁（SUI）分度,臨床癥狀（常用方法） 輕度：一般活動(dòng)及夜間無尿失禁，腹壓增加（大笑、咳嗽）時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。 中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需佩戴尿墊生活。 重
4、度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響生活及社交活動(dòng),盆腔器官脫垂（POP）定義,是指維持女性生殖器官正常位置的盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)先天發(fā)育不良、創(chuàng)傷、退化及功能障礙引起的使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位的疾病,盆腔器官脫垂（POP,分 類,盆腔臟器脫垂,陰道前壁膨出 （膀胱脫垂,子宮脫垂,穹窿脫垂,陰道后壁膨出 （直腸脫垂,POP-Q評(píng)估指示點(diǎn)及范圍,POP-Q分類法分期標(biāo)準(zhǔn),慢性盆腔疼痛(Chronic Pelvic Pain, CPP)是一種臨床常見癥狀。剖宮產(chǎn)疤痕增生；慢性盆腔炎；盆底肌痙攣；腹直肌分離、椎間盤突出；肌肉勞損；肌力不足；恥骨聯(lián)合分離；側(cè)切/撕裂縫和處疤痕
5、增生；梨狀肌痙攣；盆底肌痙攣。女性在產(chǎn)后盆底疼痛非常常見，但是容易被忽視，影響女性的生活質(zhì)量。 慢性盆腔疼痛通常是指持續(xù)達(dá)到或超過6個(gè)月的非周期性盆腔疼痛，影響機(jī)體功能或?qū)е滤ト酢?患者可出現(xiàn)軀體癥狀。 甚至產(chǎn)生抑郁癥的一些表現(xiàn)。 逐漸脫離職業(yè)、家庭和人際交往,慢性盆腔痛,排便障礙,糞失禁是指不能在社會(huì)可以接受的時(shí)間和地點(diǎn)區(qū)分排便或排氣，而發(fā)生的肛門不自主排氣或排便，并對(duì)患者產(chǎn)生不良的心理影響。 女性糞失禁最常見的病因是陰道分娩導(dǎo)致肛門括約肌損傷。 排便習(xí)慣的明顯異常，伴或不伴直腸膨出、痔瘡 主要癥狀：便秘、排便困難、便不盡感，便失禁、排便次數(shù)多等 常合并陰道后壁膨出、直腸膨出、盆底疝，便秘與
6、脫垂惡性循環(huán) 糞失禁對(duì)患者造成不良心理影響:自尊喪失、認(rèn)知能力下降、社交活動(dòng)減少，嚴(yán)重影響患者的身心健康,性功能障礙,女性性功能障礙(FSD)是指女性在性反應(yīng)周期中的一個(gè)環(huán)節(jié)或幾個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，以致不能產(chǎn)生滿意的性交所必需的性生理反應(yīng)和性快感。 盆底肌肉也參與性交過程，對(duì)維持正常性功能有著重要的意義。 盆底損傷能導(dǎo)致女性性功能障礙，尤其是性高潮障礙。 如性欲減退、陰道松弛、性快感缺失、 陰道痙攣、性交疼痛、心理陰影。 15%性交疼痛，20%無高潮，3%性冷淡,骨盆內(nèi) 生物力學(xué) 與功能解剖,盆底功能性解剖：吊床假說,恥骨聯(lián)合,恥骨尿道韌帶,盆腔筋膜腱弓,子宮骶韌帶,盆底筋膜和肛提肌,骶骨,致病因
7、素,內(nèi)因： 先天因素遺傳、種族、發(fā)育、體型等。 外因（后天）：妊娠和分娩 營(yíng)養(yǎng)、肥胖、其他內(nèi)科疾病、不良生活習(xí)慣、職業(yè)，損傷（生育、盆腔手術(shù)）。 自然因素：衰老，絕經(jīng)。 內(nèi)因是發(fā)病的根本所在，外因?yàn)榧膊“l(fā)生創(chuàng)造了條件，促成疾病發(fā)生,發(fā)病機(jī)理,正常腹腔壓力對(duì)子宮的影響 -把子宮向骶骨和尾骨的方向推； 腹腔壓力增加時(shí)對(duì)子宮的影響 -把子宮向下向陰道的方向推 妊娠和肥胖時(shí)，盆底肌肉會(huì)受到壓力的慢性牽連，張力減弱,妊娠對(duì)女性的影響盆底,盆底功能檢查方法,POPQ評(píng)分 手檢肌力檢測(cè) 電診斷 壓力檢測(cè) 張力檢測(cè) 尿流率檢測(cè) 尿動(dòng)力學(xué)檢查,手測(cè)肌力分級(jí)方法,通過儀器探頭測(cè)定盆底肌的肌力：I類肌持續(xù)五秒持續(xù)收
8、縮不放松，疲勞度小于40%II類肌連續(xù)五次間斷收縮，陰道壓力差值大于30cmH2O，疲勞度小于40%正常肌力值5級(jí)完成時(shí)間及完成次數(shù)減少、疲勞度增加，說明肌力下降,儀器肌力測(cè)定,肌電位測(cè)定： 正常肌電位值為30uV 偏低提示肌肉功能受損表，示有肌肉萎縮或纖維化、神經(jīng)去營(yíng)養(yǎng)、受體異常、肌肉血液循環(huán)異常,儀器,儀器,盆底肌鍛煉（ kegel訓(xùn)練） 家庭盆底康復(fù)器 手工康復(fù)療法（按摩） 電刺激 生物反饋 行為訓(xùn)練技術(shù)（膀胱訓(xùn)練、場(chǎng)景反射等,產(chǎn)后盆底功能康復(fù)盆底康復(fù)技術(shù),盆底肌訓(xùn)練,最早于1948年由Kegel提出 以鍛煉肛提肌為主 無創(chuàng)，簡(jiǎn)單，主動(dòng)盆底鍛煉方法,鍛煉方法： I類肌鍛煉：緩慢收縮會(huì)陰及
9、肛門持續(xù)35秒，緩慢放松持續(xù)35秒。 II類肌鍛煉：最大力快速收縮會(huì)陰及肛門后立即放松，連續(xù)收縮、放松35次，再放松610秒。 序程：每次連續(xù)1015次，每天重復(fù)3次，或150200次/日，68周作為1療程。 鍛煉要點(diǎn)： 練習(xí)時(shí)最重要的是你要先學(xué)會(huì)找出這些盆底肌肉，然后在日常生活中進(jìn)行練習(xí)。鍛煉期間強(qiáng)調(diào)鍛煉方法正確，持之以恒。 正確收縮盆底肌是治療有效與否關(guān)鍵,盆底肌鍛煉（ kegel訓(xùn)練,陰道康復(fù)器,陰道康復(fù)器由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從2070g不等，常分5個(gè)重量級(jí)，編號(hào)為1到5，重量逐步增加。它具有簡(jiǎn)單、方便、安全、有效、無副反應(yīng)等特點(diǎn)，屬初級(jí)的生物
10、反饋。放入陰道內(nèi)，利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用， 迫使陰道肌肉收縮，達(dá)到會(huì)陰肌肉鍛煉的目的,手法治療,盆底肌痙攣疼痛 陰道痙攣 陰道疼痛 術(shù)后疤痕疼痛,電刺激,抑制膀胱逼尿肌收縮,鎮(zhèn)痛,促進(jìn)局部血液循環(huán),肌肉被動(dòng)鍛煉,喚起本體感受器,生物反饋,利用生物工程技術(shù)、生物信息原理。個(gè)體化治療針對(duì)不同病人采用不同效果的生物反饋模式；結(jié)合獨(dú)有的A3反射、場(chǎng)景反射的訓(xùn)練,電刺激和生物反饋,電刺激: 對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的直接刺激，促使肌肉被動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。 生物反饋: 通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底
11、肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射,女性盆膈.下方視圖,肛提?。?恥骨直腸肌、 恥骨陰道肌、 恥骨尾骨肌、 髂骨尾骨肌、 坐骨尾骨肌,恥骨直腸肌,恥骨尾骨肌,髂骨尾骨肌,坐骨尾骨肌,恥骨陰道肌,I 類: 強(qiáng)直收縮, 長(zhǎng)且持久, 不易疲勞 恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68% IIA 和 IIB 類: 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞,肌纖維類型,持續(xù)1S肌力為級(jí)， 持續(xù)2S肌力為級(jí)， 持續(xù)3S肌力為級(jí)， 持續(xù)4S肌力為級(jí)， 持續(xù)5S肌力為級(jí)。 I類肌纖維肌力下降表現(xiàn)盆腔臟器脫垂、持續(xù)漏尿,類肌纖維肌力,盆底肌肉2類肌纖維收縮 持續(xù)1次肌力為級(jí)， 持續(xù)2次肌力為級(jí)，
12、 持續(xù)3次肌力為級(jí)， 持續(xù)4次肌力為級(jí)， 持續(xù)5次肌力為級(jí)。 II類肌纖維肌力低下表現(xiàn)控尿能力下降和性功能障礙,II類肌纖維肌力,膀胱訓(xùn)練方法： 限制每天飲水量 減少飲用刺激膀胱的飲品 填寫排尿日記，制定排尿間隔時(shí)間表 按既定時(shí)間表排尿 對(duì)逼尿肌不穩(wěn)定者，借用生物反饋技術(shù)， 參考動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果制定行為治療方案,行為康復(fù)治療,盆底康復(fù)治療適應(yīng)癥,1、產(chǎn)后婦女可作為常規(guī)盆底肌肉鍛煉 2、各種尿失禁 3、輕、中度子宮脫垂，陰道膨出 4、陰道松馳、陰道痙攣、性生活不滿意者 5、泌尿生殖修補(bǔ)術(shù)輔助治療 6、尿潴留 7、恥骨聯(lián)合分離、腹直肌分離 8、慢性盆腔疼痛、術(shù)后疤痕疼痛,產(chǎn)后惡露未干凈或月經(jīng)期 陰道
13、急性炎性期 胸部裝有同步心臟起搏器者 手術(shù)疤痕裂開 惡性腫瘤區(qū) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,禁忌癥,治療恥骨聯(lián)合分離和脊椎前后突； 腹直肌分離，腹部肌肉松弛； 局部去脂（中下腹部、雙側(cè)腰部、雙側(cè)腿部、雙側(cè)臀部)； 加強(qiáng)腹部肌肉強(qiáng)度，緊致、美化腹部皮膚，軟化疤痕； 治療產(chǎn)后肥胖、單純性肥胖； 疏通排毒，消除組織粘連，消除全身，尤其下肢水腫； 止痛治療，防治盆腔疼痛,產(chǎn)后盆腹動(dòng)力學(xué)治療,盆腹動(dòng)力治療,所有生理上的的異?；蚣膊。涓驹蚓蓺w結(jié)為微循環(huán)障礙或機(jī)體組織的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。 很多婦科疾病與局部血液循環(huán)障礙有關(guān)，如慢性盆腔疼痛、子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良、宮腔粘連、外陰水腫等。 CMLV刺激可對(duì)血管系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、內(nèi)臟
14、及括約肌的平滑肌進(jìn)行輕微的、有選擇性的刺激，治療由于微循環(huán)障礙引起的各種疾病,血管平滑肌刺激治療,慢性盆腔疼痛 不孕癥的輔助治療 外陰水腫 根治性子宮切除術(shù)后淋巴囊腫 膀胱逼尿肌無力 下肢水腫 腸動(dòng)力障礙（胃腸脹氣、便秘,血管平滑肌刺激治療,血管平滑肌刺激治療,盆底康復(fù)時(shí)機(jī),產(chǎn)后42天左右，做一次盆底功能的篩查 盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。 尤其是42天3個(gè)月是盆底功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期 6個(gè)月內(nèi)是盆底功能恢復(fù)的“黃金時(shí)間” 最遲也不要超過一年,產(chǎn)后生活方式,1.控制飲用：茶、咖啡、碳酸飲料 2.不宜長(zhǎng)期蹲、站、提重物 3.保持大便通暢,各位同仁,康復(fù)方法科學(xué)合理特別需要大家努力 PFD康復(fù)目標(biāo)整體康復(fù),謝謝
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