醫(yī)療質量與安全重點工作檢查標準表

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1、n 更多資料請訪問.(.)請?zhí)崆白龊糜瓩z準備。膠南市衛(wèi)生局2011.10.28青 島 市 衛(wèi) 生 局青衛(wèi)醫(yī)婦函字2011179號關于開展2011年醫(yī)療質量與安全重點工作督導檢查的通知各區(qū)、市衛(wèi)生局，局直及市衛(wèi)生局發(fā)證各有關醫(yī)療機構：為貫徹落實“三好一滿意”、“醫(yī)療質量萬里行”以及“創(chuàng)建人民滿意的公立醫(yī)院”活動的有關要求，加強醫(yī)院內部運行機制改革工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障醫(yī)療安全，市衛(wèi)生局決定開展2011年醫(yī)療質量與安全重點工作檢查，現(xiàn)將有關事項通知如下：一、檢查時間2011年11月1日至10日二、檢查方法材料審核，現(xiàn)場檢查。三、檢查范圍局直及在市衛(wèi)生局登記注冊的各有關醫(yī)院

2、（不含中醫(yī)、中西醫(yī)醫(yī)院）。四、檢查內容醫(yī)療服務質量及醫(yī)療安全管理；臨床路徑管理；優(yōu)質護理服務；公立醫(yī)院改革以及抗菌藥物專項治理等年度重點工作。五、其他事項此次檢查分三組進行，具體時間見檢查時間安排表（附件1），檢查結果將納入對各區(qū)、市衛(wèi)生局和局直醫(yī)院的年終考核。請各單位按照檢查標準（附件2）內容，提前準備好下列材料（交檢查組帶回）：1、2011年度醫(yī)療質量與安全工作總結，總結要簡明扼要，要以數(shù)字（圖表）反映工作成效和突出工作亮點，字數(shù)限1500字以內；2、實施臨床路徑病種信息統(tǒng)計表（附件3）。其中表1統(tǒng)計各醫(yī)院自實施臨床路徑以來至2011年10月31日止，累計最終完成臨床路徑例數(shù)排名前5名的每

3、個病種情況；表2統(tǒng)計隨機選取各醫(yī)院未實施臨床路徑前與表1中分別對應的5個病種的情況，表1、2中統(tǒng)計的病例數(shù)應相同或相近。3、臨床醫(yī)療質量及醫(yī)療安全相關指標信息統(tǒng)計表（附件4）。本次檢查的檢查組專家由各醫(yī)院抽調組成，具體見檢查專家信息表（附件5），請各單位將檢查專家信息表于2011年10月30日前報市衛(wèi)生局，并通知相關專家于2011年10月31日14時到市衛(wèi)生局19樓會議室參加會議。請各區(qū)、市衛(wèi)生局參照我局做法開展醫(yī)療質量與安全檢查，并將檢查情況形成書面報告于11月20日前通過金宏網(wǎng)報“青島市衛(wèi)生局醫(yī)政與婦幼處”。聯(lián)系人：徐大韜，電話：。 二一一年十月二十七日附件1：2011年醫(yī)療質量與安全重點

4、工作督導檢查安排表組別受檢單位檢查時間第一組組長王軍手機副組長吳炳君手機號青島市市北區(qū)醫(yī)院青島市骨傷科醫(yī)院11月1日上午青島乳腺病醫(yī)院青島樹仁三叉神經(jīng)痛醫(yī)院11月1日下午青島商業(yè)職工醫(yī)院青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院11月2日上午青島浮新醫(yī)院11月2日下午青島市第九人民醫(yī)院11月3日上午青島市市南區(qū)人民醫(yī)院青島坤如瑪麗婦嬰醫(yī)院11月3日下午青島市市立醫(yī)院11月4日上午青島市市立醫(yī)院（東院區(qū)）11月4日下午青島市第八人民醫(yī)院11月7日上午青島現(xiàn)代東方眼科醫(yī)院分院青島圣德腦血管病醫(yī)院11月7日下午平度博愛骨傷醫(yī)院平度市人民醫(yī)院11月8日上午平度奉德內分泌糖尿病醫(yī)院平度市婦幼保健院平度市第三人民醫(yī)院11月8

5、日下午青島市第三人民醫(yī)院11月9日上午青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院青島同濟手外骨科醫(yī)院11月9日下午青島市婦女兒童醫(yī)院11月10日上午青島內分泌糖尿病醫(yī)院青島衛(wèi)生學?？谇会t(yī)院11月10日下午組別受檢單位檢查時間第二組組長朱松君電話副組長徐大韜手機號四方區(qū)醫(yī)院11月1日上午青島廣濟心理醫(yī)院青島肛泰肛腸醫(yī)院11月1日下午青島市膠州中心醫(yī)院11月2日上午膠州市人民醫(yī)院膠州市婦幼保健院膠州協(xié)和整骨醫(yī)院11月2日下午膠南市人民醫(yī)院11月3日上午膠南市開發(fā)區(qū)醫(yī)院膠南市婦幼保健院11月3日下午青島市傳染病醫(yī)院11月4日上午青島潤洲心理衛(wèi)生康復中心四方機車車輛廠職工醫(yī)院11月4日下午青島市胸科醫(yī)院11月7日上午青島李

6、滄皮膚病醫(yī)院11月7日下午青島市海慈醫(yī)療集團11月8日上午青島市人口和計劃生育醫(yī)院青島君良燒傷醫(yī)院11月8日下午青島市精神衛(wèi)生中心11月9日上午青島東方醫(yī)院青島中大泌尿醫(yī)院青島華韓醫(yī)學美容醫(yī)院11月9日下午青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院青島思達中獅國際心肺血管醫(yī)院11月10日上午青島市殘疾兒童康復醫(yī)院青島市民政老年病康復醫(yī)院11月10日下午組別受檢單位檢查時間第三組組長潘琪手機號副組長鄭德霞手機號青島腦病康復醫(yī)院青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院11月1日上午青島市城陽第二人民醫(yī)院青島鹽業(yè)職工醫(yī)院11月1日下午即墨市人民醫(yī)院11月2日上午即墨市婦幼保健院青島當代婦產(chǎn)醫(yī)院即墨蘭村骨傷醫(yī)院11月2日下午萊西市人民醫(yī)

7、院11月3日上午萊西市市立醫(yī)院萊西市皮膚病醫(yī)院萊西市婦幼保健院11月3日下午青島市口腔醫(yī)院11月4日上午青島伊美爾國賓整形外科醫(yī)院青島洪強骨科醫(yī)院11月4日下午青島市中心（腫瘤）醫(yī)院11月7日上午青島海生腫瘤醫(yī)院11月7日下午青島阜外心血管病醫(yī)院11月8日上午青島瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院11月8日下午青島雅典娜婦女兒童醫(yī)院青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院第一人民醫(yī)院11月9日上午青島市西海岸醫(yī)院青島麗人婦科醫(yī)院11月9日下午即墨市第二人民醫(yī)院即墨骨傷醫(yī)院11月10日上午青島市城陽區(qū)第三人民醫(yī)院11月10日下午注：檢查時間如有變動，由檢查組長及時電話通知各單位。2019整理的各行業(yè)企管，經(jīng)濟，房產(chǎn)

8、，策劃，方案等工作范文，希望你用得上，不足之處請指正附件2： 青島市衛(wèi)生局2011年醫(yī)療質量與安全重點工作檢查標準一（公立醫(yī)療機構）考核項目考核要求考核內容得分考核人備注醫(yī)療質量與病人安全管理：（100分）1、檢查關鍵流程：急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間交接流程實施（5 分）抽取急診病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室科運行病歷各1份及核對記錄，重點查閱科室之間交接流程中有無識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。出現(xiàn)一份不合格記錄則該項不得分2、建立落實手術分級管理實施方案及具體措施。檢查手術安全核查制度落實情況（3分）查看本檢查年度住院手術統(tǒng)計臺賬中所有三、四級手術，核對手

9、術者與醫(yī)院提供手術人員分級管理名單。無三、四級手術單位查一、二級（以衛(wèi)生局關于手術分級文件為標準），檢查手術安全核查表記錄情況。出現(xiàn)一臺不符合制度手術或一份不合格記錄則該項不得分。3、患者身份識別重點部門檢查（4分）查看ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等腕帶識別情況；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。查看職能部門落實其督導職能的記錄。出現(xiàn)一例不符合識別要求病例或無職能部門落實其督導職能記錄的則該項不得分。4、特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（5分）在實施緊急搶救的情況下，護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確

10、認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記并作標識；接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師用。隨機抽取ICU、急診室、內、外各一病區(qū)4個科室搶救病歷5份，檢查相關醫(yī)囑記錄及危急值電話記錄。每出現(xiàn)一處不合格記錄扣1分5、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（5分）查看神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、泌尿外科、眼科等4個科室有無跌倒、墜床風險的高?；颊叩脑u估記錄，有無主動告知跌倒、墜床危險記錄及采取措施，防止意外事件發(fā)生的相關記錄及處理預案與的工作流程。查看職能部門跌倒、墜床等意外事件報告

11、反饋記錄。出現(xiàn)一個不合格科室則該項不得分。6、加強節(jié)假日、夜間等重點時段和急診、重癥醫(yī)學、新生兒、產(chǎn)科、血液透析、手術與麻醉、骨科、介入、神經(jīng)外科等重點科室管理。（5分）查看資料并隨機抽取3個重點科室，檢查該科室是否落實醫(yī)院制定的重點時段、重點科室管理制度及具體措施。每出現(xiàn)一個不合格科室則該項不得分7、急診科的建設和管理符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。嚴格執(zhí)行首診負責制，建立規(guī)范的轉診流程，確保急救綠色通道暢通有序。（5分）查看急診實施分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”機制情況，查看創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范情況，檢查需緊急搶救的危重

12、患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務情況。每出現(xiàn)一項不合要求項目扣一分8、醫(yī)院要建立每月至少1次的醫(yī)院醫(yī)療質量通報制度，每季度至少1次的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標分析制度。（4分）檢查醫(yī)院2010年9月至2011年9月份通報記錄及分析記錄。每缺失1次記錄扣1分9、臨床科室加強特殊藥物的管理，提高用藥安全情況（5分）抽查ICU、急診室、新生兒科、手術室、內、外各一病區(qū)等6個科室高濃度電解質、易混淆藥品的貯存與使用情況，及麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品使用與管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。查看職能部門檢查記錄。出現(xiàn)一個不合格科室或無職能部門檢查記錄則該項

13、不得分。10、院內快速有效會診制度（2分）抽取4個科室8份會診記錄單，其中急會診8份，每出現(xiàn)一份不符合要求會診記錄扣1分。11、每季度要開展不少于1次的全員醫(yī)療質量培訓和教育，每年要開展不少于2次的技能競賽活動。（6分）檢查醫(yī)院2010年9月至2011年9月份通報記錄及分析記錄。查看技能競賽相關材料。每缺失一份記錄扣1分。缺3次記錄的則該項不得分。12、醫(yī)院建立醫(yī)患溝通制度，要不斷完善醫(yī)患溝通的內容、程序、技巧和方法，將醫(yī)患溝通納入醫(yī)療質量考核。（3分）檢查資料，無醫(yī)患溝通制度的該項不得分，未將醫(yī)患溝通納入醫(yī)療質量考核的扣2分。13、醫(yī)院要建立和落實嚴格的醫(yī)療與服務質量責任追究制度，按照有關程

14、序（職工代表大會）制定包括開除、辭退在內的單位內部責任追究具體辦法。（2分）檢查制度落實情況及相關人員處理文件。并與本考核項目第17、18條互驗.14、院長為醫(yī)療質量與安全管理工作第一責任人，要切實加強組織領導，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，每月要進行不少于1次、每次不少于1個科室或病房的行政查房，每季度要進行不少于1次、每次不少于4個科室或病房的夜查房，對重點部門及問題進行檢查及現(xiàn)場協(xié)調處理，每季度要主持召開1次醫(yī)、藥、護、技、后勤等部門座談會，加強部門協(xié)作，提高工作效率。（12分）查閱本檢查年度資料，追蹤4件有關醫(yī)療質量與安全管理待辦事項處理過程，評估部門協(xié)作及工作效率。每缺失1次記

15、錄扣1分，出現(xiàn)一項無不可抗拒理由而未按規(guī)定時限辦結的事項則該項不得分。15、分管院長作為醫(yī)療質量管理的具體負責人，要將主要精力放在醫(yī)療質量與安全管理上，每月要進行不少于1次、每次不少于2個科室或病房的的行政查房，每月要進行不少于1次、每次不少于4個科室或病房的夜查房。（12分）查閱本檢查年度資料檢查，追蹤2個在科室或病房夜查房中存在問題的處理過程，評估查房效果。每缺失1次記錄扣1分，出現(xiàn)一項無不可抗拒理由而未按規(guī)定時限辦結的事項則該項不得分。16、建立職能部門聯(lián)席會議制度，每半個月召開一次；完善職能部門每周1次聯(lián)合夜查房和每2周1次周末查房制度，每次不少于4個科室或病房。（10分）查閱本檢查年

16、度資料檢查，追蹤2個在聯(lián)席會議及病房夜查房中存在問題的處理過程，評估效果，每缺失1次記錄扣1分，出現(xiàn)一項無不可抗拒理由而未按規(guī)定時限辦結的事項則該項不得分。17、檢查醫(yī)療質量與醫(yī)療安全激勵和獎懲制度落實情況。（8分）查看對于醫(yī)療和服務質量好、病人滿意度高的臨床、醫(yī)技科室、職能部門和及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和服務缺陷、及時報告、預防醫(yī)療糾紛發(fā)生的個人、科室和職能部門表彰和獎勵文件及處罰相關醫(yī)療責任部門和個人的文件，無文件材料的該項不得分。18、積極推進醫(yī)療責任保險工作。（4分）查看醫(yī)療責任保險臺帳即出險記錄并與本考核項目第13、17條互驗。出現(xiàn)一項不符的情況則該項不得分醫(yī)療服務管理（25分）1、積極創(chuàng)造條件

17、，在泌尿外科、婦科等特殊科室實行“一醫(yī)一患一診室”，為病人提供私密性良好的診療環(huán)境。（5分）隨機抽查泌尿外科、婦科等特殊科室1個，落實了“一醫(yī)一患一診室”的不扣分，未落實的不得分。2、醫(yī)院要將人員資質、服務項目、收費標準等及時公開，開放辦院，主動接受群眾監(jiān)督。（5分）按照要求，落實公開事項的不扣分，未落實的視情扣2-5分。3、醫(yī)院要在門急診入口、電梯、樓梯、衛(wèi)生間、開水房、洗浴間等容易發(fā)生意外傷害的地方設立提醒標志。（5分）按照要求，設立提醒標志的不扣分，未落實的視情扣2-5分。4、建立健全醫(yī)院各個窗口服務規(guī)范，樹立醫(yī)務人員言行文明、態(tài)度和藹、廉潔行醫(yī)、因病施治、盡心盡職等行為準則，堅決杜絕“

18、接打手機、聊天、大聲說笑”等在崗非規(guī)范行為。（10分）隨機檢查門診服務窗口，每出現(xiàn)1次服務態(tài)度不好的視情扣2-5分。發(fā)現(xiàn)在工作崗位上“接打手機、聊天、大聲說笑”等在崗非規(guī)范行為每人次扣1分。醫(yī)療投訴管理（25分）1、建立職能部門逐級審核制度和臨床科室具有高級技術職稱資格的主管醫(yī)師與患者夫妻雙方、全部子女等親屬談話告知、備案簽字制度。應設立錄音、錄像設施完備的醫(yī)院專門告知室，提高患者對醫(yī)療風險的認識，改善醫(yī)患關系。（5分）隨機抽查1份疑難復雜病例，檢查相關制度的執(zhí)行情況。未建立高風險手術或技術職能部門逐級審核制度的扣2分，未落實的扣1分；未建立談話告知和備案簽字制度的扣2分，未落實的扣1分。建立

19、了醫(yī)院專門告知室的得1分，未建立的不得分。2、設立醫(yī)院投訴管理部門，配備專職人員。醫(yī)院應當設立醫(yī)患關系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作。二級以上醫(yī)院的投訴管理部門應當配備專職工作人員，設立專用的患者投訴接待場所，安裝電視監(jiān)控和添置錄音錄像等設備設施，做好存查工作，并保障工作人員待遇與人身安全。張貼有關醫(yī)療糾紛處理流程圖示和有關法律法規(guī)條文。（10分）設立醫(yī)院投訴管理部門，并配備了專職人員的不扣分，未落實的扣2分；設立了專用的患者投訴接待場所的不扣分，未落實的扣2分。投訴接待場所安裝電視監(jiān)控和錄音錄像等設備設施的不扣分，每缺一樣扣2分。張貼醫(yī)患糾紛處置流程、法律條文的不扣分，無流程和法律

20、條文扣1分，未張貼的扣1分。3、根據(jù)患方的人數(shù)、情緒、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結果的程度，采取醫(yī)療糾紛風險分級處置流程。（5分）查看資料，未建立處置流程扣5分，建立了流程但未按照流程開展工作的扣3分。4、發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的（導致可能為二級以上醫(yī)療事故和3人以上人身損害后果的，以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形），醫(yī)院要在12小時內向衛(wèi)生行政部門書面報告。（5分）查看醫(yī)院記錄，按照要求上報的不扣分，未按照要求上報的每人次扣1分，扣完為止。臨床路徑管理（70分）1、按照青島市衛(wèi)生系統(tǒng)2011年創(chuàng)建“人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生機構”活動工作要點要求，繼續(xù)實施臨床路徑管理，二、三級綜合醫(yī)院開展病種數(shù)分別不少于2

21、5個（2010年20個）和40個（2010年30個），專科醫(yī)院不少于10個（2010年5個）。（10分）2、結合衛(wèi)生部新出臺的病種路徑，對不符合臨床路徑管理指導原則（試行）的病種加以調整并組織實施。（20分）3、各醫(yī)院開展臨床路徑管理的科室要對已選定并實施的臨床路徑進行定期討論、分析，嚴禁出現(xiàn)臨床路徑標準過寬及實施臨床路徑過程中多數(shù)病例變異情況出現(xiàn)。加強對實施科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核，嚴格落實科室和醫(yī)務人員工作責任，嚴格獎懲，做到指標到人、責任到人。（40分）1、查看資料。2010年實施臨床路徑病種（ ）個，2011年實施臨床路徑病種（ ）個。每減少1個病種扣1分，扣完為止。2

22、、查看2010年和2011年臨床路徑實施情況匯總表，查看每一個病種的完成情況，包括進行臨床路徑病種總數(shù)，變異退出數(shù)和完成臨床路徑數(shù)。其中2011年去除病例少或變異退出率較高的臨床路徑病種（）個，根據(jù)衛(wèi)生部新出臺的臨床路徑，新增臨床路徑病種（）個。每發(fā)現(xiàn)1個病種變異率超過50%或臨床路徑標準過寬（路徑標準出現(xiàn)不合理用藥等超出衛(wèi)生部標準的情況）或年入組率少于20例的，扣1分，未及時干預或調整的扣1分。3、隨機抽查一個臨床科室，查閱實施臨床路徑工作記錄本，無記錄或記錄不全的扣5分，未定期對路徑實施情況進行分析、評估的扣5分；查看醫(yī)院相關職能部門記錄，未對臨床科室臨床路徑工作進行監(jiān)督考核的扣10分，未

23、制定獎懲制度，鼓勵臨床科室實施臨床路徑的扣5分，制定了獎懲制度，但無明確的指標和責任分解扣5分。臨床用血（10分）設立臨床輸血醫(yī)師，加強對醫(yī)務人員合理、科學用血培訓和考核，推進自體輸血工作的開展。等容性血液稀釋及回收式自身輸血等治療要達到手術量的2%，年用血量3000U以上的醫(yī)療機構須開展回收式自身輸血。未設立臨床輸血醫(yī)師扣2分，無培訓和日?？己俗C明資料各扣1分，輸血治療量每下降0.5%扣1分，應開展而不開展回收式自身輸血扣5分。優(yōu)質護理服務示范工程（30分）按照2011年青島市推廣優(yōu)質護理工作方案和醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準所有二級以上（含二級）公立醫(yī)院都要開展優(yōu)質護理服務。三級醫(yī)院優(yōu)質護

24、理服務應覆蓋80%以上病房；二級醫(yī)院優(yōu)質護理服務應覆蓋60%以上的病房，有切實可行的工作方案并能夠有效落實。加強支持系統(tǒng)建設，護士不得轉抄轉錄醫(yī)囑。無工作方案扣4分；抽2個病區(qū)10名住院患者進行滿意度調查，滿意度應大于95%，每下降5%扣2分，扣完為止；支持系統(tǒng)不完善一項扣2分；護士轉抄轉錄醫(yī)囑扣2分；提供醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務病房的匯總表，抽查其中2個病房（上半年查過的不再檢查），每一不符合標準而匯入?yún)R總表的扣5分，發(fā)現(xiàn)實施優(yōu)質護理服務工作標準一項不達標扣1分。實施優(yōu)質護理服務病房覆蓋率每降低1%扣2分。醫(yī)院感染控制（20分）獨立設置醫(yī)院感染管理機構，配備專職人員，定期對全院工作人員進行培訓；

25、醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。醫(yī)院對院感重點部門要重點監(jiān)控（抽查：手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范）。一次性用品符合要求。醫(yī)院應當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進措施，未開展扣2分；抽查醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結，不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣2分；現(xiàn)場抽查大、中、小手術器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個扣4分；查看包內所有器械的清洗狀況（關節(jié)等部位有無污垢）、包內卡是否符合要求，不符合要求，每處扣2分；滅菌方法、滅菌效果不合格每處扣4分

26、；一次性使用物品的使用及處理是否合格，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣2分；藥事管理（50分）一、抗菌藥物臨床應用（30分）二、國家基本藥物配備與使用情況。三級綜合醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的70%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于17%；二級綜合醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的80%，基本藥物銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于35%。（10分）。二、其他藥事工作（10分）：1、充分發(fā)揮藥事管理委員的職能，完善各項管理制度，指導、檢查本醫(yī)療機構合理用藥（1分）。2、建立臨床藥師制度并開展工作（1分）；3、制定藥品不良反應/事件報告和

27、監(jiān)測的工作和考核制度并開展工作（1分）；4、建立臨床用藥動態(tài)監(jiān)測和超常預警管理及干預機制，并對臨床用藥實施有效干預（1分）；5、建立處方點評制度，每月檢查、評價處方100份，按照處方評價標準評價處方，處方合格率應達到98%（5分）；6、建立特殊藥品使用網(wǎng)上月報制度（1分）。一、按照省廳醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用檢查評估標準進行檢查；二、國家基本藥物配備和使用達不到規(guī)定比例，每下降1個百分點扣1分；三、未建立相關規(guī)章制度扣1分，未開展相關工作每項扣1分，抽查門診處方100份（其中麻醉藥品處方10份）、住院病歷10份（其中外科手術5份），檢查藥物（含麻醉藥品）使用管理情況，每一處不合理扣0.5分。處

28、方合格率每低1%扣0.1分公立醫(yī)院改革工作（70分）1、建立公立醫(yī)院改革試點信息報送制度。醫(yī)院專門有信息報送聯(lián)絡員，按時每月上報材料一次（本次檢查2011年5月和6月份）。（10分）每缺一次扣5分2、設有等待電子呼叫系統(tǒng)，實施預約診療服務（10分）建立預約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機制。設有等待電子呼叫系統(tǒng)醫(yī)院掛號、繳費、取藥等服務窗口等候時間一般不超過10分鐘，（3分）每項不符合要求扣1分設立專職人員負責預約掛號服務；在醫(yī)療機構內部設置預約門診服務臺（窗口），向患者提供預約掛號服務；建立醫(yī)療機構預約掛號臺賬、記錄。（3分）每項不符合要求扣1分能夠向患者提供2種以上形式門診預約服務

29、（例如：電話預約、網(wǎng)絡預約、現(xiàn)場預約、手機短信預約等）。（2分）少于2種扣1分；未開展預約診療服務的扣2分。社區(qū)轉診占門診就診量比例達20%，本地病人復診預約率達50%，口腔科、產(chǎn)前檢查、術后病人復查等復診預約率達60%。（2分）每一項不達標扣1分3、推進志愿者服務工作（5分）建立志愿服務雙向機制，開展為患者提供陪診陪護、健康宣教、出入院專程陪送、理發(fā)等志愿服務項目工作。建立嚴格志愿服務項目發(fā)布、志愿者準入、崗前培訓、服務認證等制度，安排專人負責項目實施和管理。每項不符合要求扣1分4、加強出院病人隨訪工作（5分）制定管理制度，開展出院病人或家屬隨訪工作，隨訪率不低于70%。無制度扣2分，隨訪率

30、每降低5%扣0.5分。5、開展遠程醫(yī)療會診（5分）設立專門遠程會診中心；2011年1月以來開展遠程會診應有記錄。未設立中心扣3分，未開展會診工作扣2分。6、落實院務公開工作（5分）1、全面落實衛(wèi)生部關于全面推行醫(yī)院院務公開的指導意見和醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行），建立院務公開工作的領導體制、協(xié)調機制和辦事機構，制定落實院務公開工作目標、計劃和措施，創(chuàng)新公開內容和方式，積極開展院務公開工作。2、不斷完善價格公示、查詢、費用清單制度，提高收費透明度，禁止擅自設立新的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。醫(yī)療機構準備相關材料，每1項不合格扣1分；發(fā)現(xiàn)不合理收費每項扣1分。7、改善就醫(yī)環(huán)

31、境，方便患者就醫(yī)（5分）1、各類標識清楚醒目、簡單易懂、整齊規(guī)范。2、門診病房環(huán)境整潔，干凈衛(wèi)生。3、急診大廳設有飲水處、候診區(qū)設有座椅、輪椅等服務設施，為行動不便患者提供便民服務。4、要設立人性化“逝者關懷室”。每1項不合格扣1分8、落實雙降、雙控、雙規(guī)范“三雙行動”要求（3分）1、制定醫(yī)院雙降、雙控、雙規(guī)范“三雙行動”實施方案，以神經(jīng)介入、心血管介入、關節(jié)植入等費用高昂的植（介）入手術和腫瘤性疾病為重點，控制醫(yī)藥費用。無方案扣2分，未開展該項工作扣5分，開展該項工作不符合要求扣2分2、加強財務管理，實施成本核算與控制。未開展該項工作扣3分，開展該項工作不符合要求扣1分9、積極探索醫(yī)院法人治

32、理結構改革（2分）探索建立醫(yī)院管理委員會的公立醫(yī)院法人治理結構和監(jiān)督機制，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的管理機制。未開展該項工作扣2分15、完善公立醫(yī)院內部運行機制管理（3分）實施精細化管理，提高醫(yī)院運行效率，降低成本，控制次均費用增長，使患者得到實惠。未完善該項工作扣2分11、深化對口支援縣級醫(yī)院長期合幫扶機制（5分）建立向縣級醫(yī)院輪換派駐醫(yī)生制度，選擇不少于1個縣級市的1所縣級醫(yī)院作為長期合幫扶對象，每批派出不少于5名醫(yī)生。建立與對口縣級醫(yī)院遠程醫(yī)療系統(tǒng)，加強對縣級醫(yī)院的支持。組建醫(yī)療小分隊，為邊遠地區(qū)提供巡回醫(yī)療服務。每1項不符合要求扣1分12、控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模（6分）用于特需醫(yī)

33、療服務床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%。（3分）不符合要求扣3分專家門診特需服務時間不超過10%的總體服務時間。（3分）不符合要求扣3分13、信息化建設（6分）逐步推進以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡建設。未推行電子病歷扣3分，未開展醫(yī)院信息化網(wǎng)絡建設不得分青島市衛(wèi)生局2011年醫(yī)療質量與安全重點工作檢查標準二（民營醫(yī)療機構）考核項目考核要求考核內容得分考核人備注醫(yī)院組織管理（5分）醫(yī)院成立管理部門進行醫(yī)療質量管理（1分）有相應職能科室，如院辦、醫(yī)務科、質控科等，或者有相應專（兼）職人員負責。查看資料，無相應部門和專（兼）職人員 各扣0.5分建立健全醫(yī)療質量管理的各項規(guī)章制度和崗位職責

34、（2分）醫(yī)院制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并匯編成冊且與醫(yī)院的診療科目相吻合。（醫(yī)療：首診負責制、會診制度、疑難危重病人搶救制度、交接班制度、分級手術制度、病歷書寫規(guī)范、重大安全隱患上報制度、抗生素使用規(guī)范；護理：分級護理制度、護士巡視制度、查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、交接班制度；藥劑：處方管理規(guī)定、藥品效理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應上報制度）。無相應規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責不得分。有相應規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責，但與醫(yī)院的診療科目1處不吻合扣0.5分。重大責任事故要及時上報主管衛(wèi)生行政部門，避免和減少醫(yī)療事故發(fā)生率（2分）責任事故要有記錄、討論、整改記錄，重大責任事故和醫(yī)療事

35、故要及時上報主管衛(wèi)生行政部門。醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故有登記，一年內不發(fā)生二級以上醫(yī)療事故。重大責任事故或一級醫(yī)療事故未及時上報，1起扣0.5分；無醫(yī)療糾紛登記本，扣0.5分；一年內每發(fā)生二級以上醫(yī)療事故1起扣0.5分。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度（5分）臨床醫(yī)護應熟悉和掌握核心制度，并認真落實，確保醫(yī)療安全。（3分）現(xiàn)場抽查1名醫(yī)生和1名護士對核心制度的掌握（首診負責制、會診制度、疑難危重病人搶救制度、交接班制度、分級手術制度、病歷書寫規(guī)范、重大安全隱患上報制度、抗生素使用規(guī)范；護理：分級護理制度、護士巡視制度、查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、交接班制度）。 1人不知曉核心制度扣0.5分；不熟悉核

36、心制度具體內容扣1分。有核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。（2分）抽查運行病歷和歸檔病歷各2份。發(fā)現(xiàn)1項核心制度未落實扣0.5分。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理（5分）醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理檔案，有明確的監(jiān)控指標和內容。至少每季度開展一次質量檢查評價，并有記錄。有考核結果并反饋，有獎懲措施。查看相關資料，未建立質量管理檔案不得分；抽查醫(yī)院主要臨床科室的的工作記錄。少1次質量檢查評價扣1分；無結果反饋或獎懲措施扣各扣0.5分。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范（5分）門診病歷及處方書寫符合中病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法的規(guī)定。門診登記齊全，各類申請單項目齊全。抽查5份門診病歷、

37、5份門診處方，查看門診日志。1份門診病歷、處方不符合規(guī)定或要求扣0.5分，無門診日志或登記不清晰、漏項發(fā)現(xiàn)一處扣0.2分。持續(xù)提高住院病歷書寫內涵質量，病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范的基本要求（20分）住院病人及時記錄病程記錄，72小時內有上級醫(yī)師查房記錄；危重病人和未明確診斷的病人，24小時內有上級醫(yī)師查房記錄；病歷管理規(guī)范，出院病歷及時歸檔。有進行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意書。以檢查結果和診斷為依據(jù)確定診療計劃,或進行變更與調整診療計劃。有對檢查診斷結果的分析意見。采用某種診療方法的理由及對檢查結果的分析應記載在病程記錄中。手術者術前應親自查房看病人，術前查房記錄和手術記錄有手術者簽字

38、。抽查運行病歷及歸檔病歷各5份。不符合病歷書寫規(guī)范，一處扣1分。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度（5分）有手術分級管理制度。按手術權限開展各種手術。查看資料。無制度扣2分。抽查歸檔病歷2份(其中包括重大手術病歷1份)，查看手術者資質。未按手術權限開展手術，發(fā)現(xiàn)1例該項不得分。執(zhí)行手術安全核查制度（5分）使用手術安全核查表，落實手術安全核查制度。無手術安全核查表不得分，發(fā)現(xiàn)1處填寫不規(guī)范扣1分麻醉安全管理（5分）有麻醉醫(yī)師術前訪視記錄單、術中麻醉記錄、術后麻醉隨訪單。有麻醉意外預案。查看5份歸檔病歷。1份不符合要求扣0.5分；無預案扣1分。實施基礎護理核心制度有護理安全管理制度及措施

39、；制定并實施護理缺陷報告和管理制度；（5分）落實分級護理、巡視、查對、醫(yī)囑執(zhí)行、危重病人搶救護理、消毒隔離、護理文件書寫等基本制度。有護理質量控制小組，有護理缺陷及護理差錯事故定性標準。抽查運行病歷及歸檔病歷各3份。一項制度未落實扣0.5分。查護理差錯、缺陷登記本。無組織扣1分；無標準扣1分。護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程（10分）護士能認真履行崗位職責，嚴格執(zhí)行“查對制度”及交接班制度等核心制度，熟悉護理常規(guī)并按常規(guī)實施護理，在實際工作中遵守操作規(guī)程?，F(xiàn)場抽考2名護士對崗位職責和“查對制度”等核心制度的了解情況,抽考2名護士的基礎護理操作。1人制度回答不全扣1分

40、,1人操作不合格扣2分。規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。（15分）設置醫(yī)院感染管理機構，配備專職人員，定期對全院工作人員進行培訓；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。醫(yī)院對院感重點部門要重點監(jiān)控（抽查：手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范）。一次性用品符合要求。查看文件，未設置醫(yī)院感染管理機構扣1分，未配備專職人員扣1分。無培訓記錄扣1分。未開展院感監(jiān)測扣2分。現(xiàn)場抽查手術器械包各3件，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個扣1分；查看包內所有器械的清洗狀況（關節(jié)等部位有無污垢）、包內卡是否符合要求，不符合要求

41、，每處扣1分；滅菌方法、滅菌效果不合格每處扣0.5分；一次性使用物品的使用及處理是否合格，重點查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣0.5分。加強藥事管理，藥品采購、保管、使用規(guī)范；嚴格執(zhí)行處方管理辦法，提高藥事管理水平（15分）藥品進貨渠道正規(guī)，索證齊全，有進出庫記錄；建立本院的處方集或藥品目錄；處方符合全省統(tǒng)一格式，書寫規(guī)范；麻醉藥品和第一類精神藥品管理符合規(guī)定。抽查5個藥品的索證情況，1個不齊扣0.5分；查看進出庫記錄，1處不規(guī)范扣1分；未建立處方集或藥品目錄扣2分；抽查處方10份（含5份麻醉處方）處方，格式不符合要求扣5分，1處書寫不規(guī)范扣1分；麻醉藥品管理1處不到位扣1分。附件

42、3：實施臨床路徑病種信息統(tǒng)計表（表1）醫(yī)院名稱_（蓋章） 科室名稱_病種名稱_序號指標結 果一、效率指標1平均住院日（天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉率（%）6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）7手術病人手術部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術病人非計劃重返手術室發(fā)生率（%）10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指標11該病種住院患者總人數(shù)12臨床路徑執(zhí)行情況進入路徑的患者總人次數(shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標14使用三線抗菌藥物的患者比例（%）15抗生素使用的平均天數(shù)

43、（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標16病種次均費用（總費用和總藥費）17病種日均費用（總費用和總藥費）18病種抗菌藥物費用比例（%）19病種耗材費用比例（%）20病種檢查費用比例（%）注：.本表所統(tǒng)計內容均按本病種開始實施臨床路徑管理至2011年9月30日計算。同病種未實施臨床路徑相關信息統(tǒng)計表（表2）醫(yī)院名稱_（蓋章） 科室名稱_ 病種名稱_序號指標結 果一、效率指標1平均住院日（天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3病種死亡率（%）4治愈率（%）5好轉率（%）6醫(yī)院感染發(fā)生率（%）7手術病人手術部位感染率（%）8再住院率14日再住院率（%）31日再住院率（%）9手術病人非計劃重返手術室發(fā)生

44、率（%）10前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）（1）（2）（3）三、工作量指標11作對比選取的該病種例數(shù)四、抗菌藥物使用指標12使用三線抗菌藥物的患者比例（%）13抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標14病種次均費用（總費用和總藥費）15病種日均費用（總費用和總藥費）16病種抗菌藥物費用比例（%）17病種耗材費用比例（%）28病種檢查費用比例（%）注：.本表所統(tǒng)計內容均按本病種未實施臨床路徑管理前相關信息且相同病例數(shù)計算。附件4：臨床醫(yī)療質量及醫(yī)療安全相關指標信息統(tǒng)計表 醫(yī)院名稱 （蓋章）填表時間:_年_月_日 序號項目填寫內容一、醫(yī)院基本情況調查1醫(yī)院年住院人次數(shù)萬人次2醫(yī)院年門診診療

45、人次數(shù)萬人次3平均床位使用率4平均病床周轉次數(shù)5出院患者平均住院日6平均每張床位工作日二、醫(yī)院醫(yī)療相關指標7住院手術例數(shù)8三、四級手術例數(shù)9患者非計劃重返手術室例數(shù)10住院危重搶救例數(shù)/死亡例數(shù)11急診科危重搶救例數(shù)/死亡例數(shù)12新生兒患者住院死亡率13心血管介入冠狀動脈支架總數(shù)/裸支架例數(shù)14單個病例冠脈置入支架數(shù)3個的病例數(shù)1512個月用血總量/及手術用血量16存儲式自身輸血例數(shù)及用量 17急性等容性血液稀釋例數(shù)及用量 18回收式自身輸血例數(shù)及用量19輸血適應證合格率三、醫(yī)院感染相關指標20ICU醫(yī)院感染發(fā)生率21CCU醫(yī)院感染發(fā)生率22NICU/新生兒科醫(yī)院感染發(fā)生率23急診科醫(yī)院感染發(fā)

46、生率四、抗菌藥物臨床應用相關指標2412個月藥品收入占醫(yī)療總收入比例25住院患者抗菌藥物使用率26門診患者抗菌藥物處方比例27抗菌藥物使用強度28住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間29I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例30I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間31接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率32已出院患者對醫(yī)療服務滿意度注：.本表所統(tǒng)計內容均按2010年10月1日至2011年9月30日共計12個月計算附件5：2011年醫(yī)療質量與安全重點工作督導抽調檢查專家安排表單位醫(yī)務管理護理院感藥劑臨床醫(yī)療輸血青島市市立醫(yī)院1111青島市海慈醫(yī)療集團1111青島市中心醫(yī)院1111青島市膠州中心醫(yī)院11青島市第八人民醫(yī)院111青島市傳染病醫(yī)院1青島市第三人民醫(yī)院11青島市第九人民醫(yī)院1