XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度.doc

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1、XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度目 錄首診負(fù)責(zé)制度1三級醫(yī)師查房制度1會診制度2疑難病例討論制度3危重患者搶救制度5手術(shù)分級管理制度6術(shù)前討論制度7死亡病例討論制度7病歷書寫規(guī)范8病歷管理制度10病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度10醫(yī)師值班、交接班制度11技術(shù)準(zhǔn)入制度12病例討論制度13醫(yī)療查對制度14處方制度15醫(yī)囑制度17轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度18院前急救工作制度18知情同意制度19危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度21臨終關(guān)懷制度21請示報告制度22病人身份確認(rèn)制度23病人隱私保護(hù)制度23醫(yī)療質(zhì)量管理制度23醫(yī)療安全管理制度24運(yùn)行病歷管理制度24隨訪制度26ICU陪客探望制度27ICU病歷書寫制度27I

2、CU晨會制度27ICU收治病人制度28ICU病房管理制度29ICU執(zhí)行醫(yī)囑制度31ICU儀器使用、保養(yǎng)管理規(guī)定31愛嬰?yún)^(qū)探視制度32康復(fù)器具使用保養(yǎng)制度32急診科搶救制度32麻醉前討論制度33麻醉前小結(jié)制度33麻醉前準(zhǔn)備制度34麻醉管理與記錄制度34麻醉事故預(yù)防和報告制度34麻醉科會診制度35麻醉科藥品管理制度35麻醉科儀器管理制度36麻醉前、后訪視制度36健康教育制度37疫苗貯存制度38接種疫苗制度38疫情報告制度39用血申請、登記制度39病歷報告審核制度39體檢項目管理制度40體檢質(zhì)量控制制度40體檢中心客戶關(guān)系管理制度40體檢資料入檔與保存制度4141首診負(fù)責(zé)制度1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到

3、醫(yī)院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2. 首診醫(yī)師應(yīng)對所接診患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，及時規(guī)范書寫病例，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。3. 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診斷、處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬于本科疾病，或者同時存在其他專科疾病時，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對患者繼續(xù)進(jìn)行處理。4. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開。5. 首診醫(yī)師對急、危、重患者，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬于本科疾病，

4、應(yīng)一邊搶救一邊請其他科室醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。6. 經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。7. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。三級醫(yī)師查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師護(hù)士長和相關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每天1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師執(zhí)行早、晚查房制度。2. 對危重病員，住院醫(yī)師

5、應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，同時報請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。4. 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決護(hù)理疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容：1) 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃

6、；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2) 主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化及征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3) 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查檢驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，主動征求

7、病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。4) 夜查房，各組日班醫(yī)師在下班前向值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）交班，值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）接班后帶領(lǐng)下級醫(yī)師巡視本病區(qū)住院病人，對交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房。6. 院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)有計劃有目的的定期參加各科的查房，檢查了解病員的治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。會診制度1. 醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會診，使患者得到及時、正確的診斷和治療。2. 會診前申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情，說明會診目的，做好會診記錄。3. 科內(nèi)會診。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人

8、員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。4. 科間會診。1) 門診會診。根據(jù)病情，若需要其他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科患者可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。2) 病房會診。申請會診科室必須提供簡要病史、體檢結(jié)果、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀

9、請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時內(nèi)，根據(jù)病情完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對患者完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待患者不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急診例外)。5. 急診會診。對本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“

10、急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。6. 院內(nèi)會診。疑難病例需多科會診者，由科主任提出，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。會診由申請科室的科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科與業(yè)務(wù)副院長參加。主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。7. 院外會診。1) 本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意并報院長批準(zhǔn)后提請集團(tuán)醫(yī)務(wù)科。集團(tuán)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科科長參加。主治醫(yī)師報告病情，住院醫(yī)師作會診記錄。2) 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任

11、審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持病歷簡介前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。8. 外出會診。外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科報集團(tuán)醫(yī)務(wù)科同意后派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查患者，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。9. 會診時應(yīng)注意的問題：1) 會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。2) 切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時

12、一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一邊查閱資料，繼續(xù)研究，一邊獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。3) 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。疑難病例討論制度1 臨床病例（臨床病理）討論1) 選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例(病理)討論會。討論率應(yīng)達(dá)出院患者的10以上；2) 臨床病例(病理)討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加；3) 舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，

13、以便做發(fā)言準(zhǔn)備；4) 臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸人病案。2 出院病例討論1) 科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查，之后送病案室存檔；2) 出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加；3) 出院病例討論會應(yīng)對該期間出院的病案以下內(nèi)容進(jìn)行審查：記錄內(nèi)容有無錯誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)

14、果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)；4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。3 疑難病例討論1) 凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加；2) 由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論會，有關(guān)人員參加；3) 由主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時組織實施；4) 討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。4 術(shù)前病例討論： 1) 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論； 2) 討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加； 3) 討論會重點(diǎn)討論術(shù)前診斷

15、、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；4) 制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案；5) 論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。5 死亡病例討論：1) 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開；2) 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)；3) 用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行；4) 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死

16、亡病例討論會記錄。危重患者搶救制度1. 危重患者的搶救，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2. 對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3. 參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提

17、請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4. 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6. 安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬及單位講明病情及預(yù)后，以

18、期取得家屬及單位的配合。7. 需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于患者的搶救工作。8. 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9. 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10. 各科每日須留有12張床位，以備急、重癥患者人院治療、搶救時使用。11. 對病情危急、短時間內(nèi)有死亡危險的患者，應(yīng)積極組織搶救，并填寫病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、

19、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。手術(shù)分級管理制度1.為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法的要求，特制定本制度。2.手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四類：1) 甲類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)；2) 乙類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)；3) 丙類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)；4) 丁類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的

20、各種手術(shù)。3.手術(shù)醫(yī)師分級：1)住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。 2)主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3)副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者； 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4)主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)； 資

21、深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。5）根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。4.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某類手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)(包括在本院或外院進(jìn)修時)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。1) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)；2) 高年資住院醫(yī)師：可主持丁類手術(shù)。在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展丙類手術(shù)；3) 低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)；4) 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持乙類手術(shù)；5) 低年資副主任醫(yī)師：可主

22、持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)；6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；7) 主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)；8) 資深主任醫(yī)師：主持甲類手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)；9) 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會考核認(rèn)定；10) 外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。5.資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生

23、行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6.手術(shù)審批權(quán)限：1) 常規(guī)手術(shù)：甲類手術(shù)由科主任審批；乙類手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；丙類手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；丁類手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批；2) 資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行；3) 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)，若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師；4) 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。術(shù)前討論制度1.一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。2.討論會由科主

24、任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。3.討論會重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4.制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案。5.論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。死亡病例討論制度1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。2.特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。3.用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。4.死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)部

25、參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫的一般要求：1) 病歷記錄力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。2) 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名的，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文書寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。4) 如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。5) 病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。2.門診病歷書寫要求：1)

26、 要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名。2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷。3) 重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記人病歷。4) 病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”、“兒”字。5) 根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名；未經(jīng)診治患者醫(yī)師不得開診斷書。6) 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清

27、楚。7) 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。8) 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡。9) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1) 應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分；2) 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；4) 對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不廷誤搶救為前提。4.住院病歷的書寫要

28、求：1) 新入院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；2) 入院記錄書應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃；3) 入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；4) 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院

29、病歷、再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；5) 病程記錄包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；6) 病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每天記錄一次病程記錄，慢性患者可三天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時記錄；7) 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字；8) 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論

30、、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。9) 更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；10) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)；11) 各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；12) 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽

31、全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄；13) 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。病歷管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。1. 在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出

32、院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。2. 在醫(yī)院就診患者的各種檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。3. 在醫(yī)院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。4. 患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。5. 公安、司法機(jī)關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印相關(guān)病歷資料。6.

33、按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，病案室可提供給一般申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。7. 凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋醫(yī)務(wù)科公章，否則無效。病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度1. 醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行在院病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報告單，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2. 醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷

34、書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。3. 科室質(zhì)控員由科主任指定主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。4. 病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時予以修正。5. 明確各級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對病案形成過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、糾正。6. 對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。7. 病歷質(zhì)量檢查多次

35、不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查。8. 醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個人，下達(dá)質(zhì)量控制整改督辦單，限時糾正，同時與科室質(zhì)控員共同檢查落實情況。9. 病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問題，限時進(jìn)行修正；修改時應(yīng)注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。10. 醫(yī)務(wù)科定期將檢查結(jié)果與各科室溝通，反饋病歷質(zhì)量問題、重大問題，督促改進(jìn)。11. 每月醫(yī)務(wù)科對本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問題進(jìn)行講評價、分析，匯總后上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。12. 醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對各科室病歷進(jìn)行抽查和評比，納入醫(yī)院對科室的績效考評

36、中。醫(yī)師值班、交接班制度1. 各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。2. 值班醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。3. 值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師

37、負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確，通訊暢通。5. 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重患者，應(yīng)于床前交接。6. 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容包括：危重患者、新患者、手術(shù)患者及手術(shù)后三天之內(nèi)的患者。7. 值班期間急診入院患者，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手

38、術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。8. 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。9. 值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。10. 值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。11. 接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。12. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。13. 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)

39、行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記人交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。技術(shù)準(zhǔn)入制度1. 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2. 擬開展的新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3. 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。4. 實施者提出書面申請，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，提交科主任進(jìn)行全科集體討論。5. 全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果

40、由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。6. 醫(yī)務(wù)科上報集團(tuán)醫(yī)教管理部，由集團(tuán)醫(yī)教管理部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。7. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書上簽字后方可實施。8. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測醫(yī)師完成。9. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科

41、提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科上報集團(tuán)醫(yī)教管理部，由醫(yī)教管理部組織召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否在臨床全面展開。10. 科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論1) 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例(病理)討論日會。討論率(含會診)應(yīng)達(dá)出院患者的15以上；2) 臨床病例(病理)討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加；3) 舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加

42、以整理，盡可召能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備；4) 臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸人病案。2.出院病例討論1）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查，之后送病案室存檔；2）出院病例討論會，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加；3）出院病例討論會應(yīng)對該期間出院的病案以下內(nèi)容進(jìn)行審查：A. 記錄內(nèi)容有無錯誤、遺漏等；B. 是否按規(guī)定順序排列；C.

43、 是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；D. 確定出院診斷和治療結(jié)果；E. 是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)；4） 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。3.疑難病例討論1) 凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加；2) 由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論會，有關(guān)人員參加；3) 由主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時組織實施；4) 討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。4.術(shù)前病例討論：1) 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論；2) 討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、

44、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加；3) 討論會重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；4) 制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案；5) 論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。5.死亡病例討論：1) 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開；2) 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)；3) 用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行；4) 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)部參加。討論會

45、要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。醫(yī)療查對制度查對制度是保證患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。1. 臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2. 藥房1) 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期；2) 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌；3) 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年

46、齡；交待用法及注意事項。3. 檢驗科1) 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的；2) 收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；3) 檢驗時，查對試劑，檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符；4) 檢驗后，復(fù)核結(jié)果；5) 發(fā)報告，查對科別、病房。6) 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次；7) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量；8) 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。4. 放射科1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部

47、位及目的；2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量；3) 發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5. 理療科及中醫(yī)針灸科1) 各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間、皮膚；2) 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)；3) 高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物；4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。6. 供應(yīng)室1) 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無破損；2) 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期；3) 滅菌時插查對濕度、壓力、時間，滅菌后插隊

48、滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期；4) 收器械包時，插隊數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，及消毒滅菌情況。7. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1) 檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的；2) 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；3) 發(fā)報告時，復(fù)合科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。處方制度1. 醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)。進(jìn)修醫(yī)師工作三個月以上者，根據(jù)工作表現(xiàn)，亦可照此辦理。無處方權(quán)的人員，不得開處方。2. 藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤，應(yīng)通知醫(yī)師修改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑

49、人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。藥劑科有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。3. 醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定，對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。4. 處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全、字跡潦草、簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。5. 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6. 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的

50、醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。7. 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。8. 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常

51、用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。9. 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。10. 對長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3個月復(fù)診或者隨診一次。11. 醫(yī)師開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。12. 醫(yī)師不得為自己開具處方。13. 處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限嚴(yán)格執(zhí)行，不得越權(quán)開具處方，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒絕發(fā)藥并給予登記、處罰。14. 醫(yī)務(wù)科每月對全院處方進(jìn)行抽查并作出分析，對重大錯方和大方以及偽方及時處理。15. 處

52、方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，若有修改，用雙線劃在錯字上，醫(yī)師在修改處簽名或蓋規(guī)定的印章，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。16. 處方格式以每藥“兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑（口服者一般可免寫）、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐（如皮試）等。17. 藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳辦法的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，處方所寫應(yīng)從嚴(yán)限制。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于歸家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。18. 處方藥品

53、含量、劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書寫。劑量用法定劑量單位，以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(ml)、國際單位(iu)等計量。以克計量者可免寫單位。復(fù)合劑片、丸、膠囊中成藥等，有含量或重量的應(yīng)寫明，確無計量標(biāo)示者，可以劑型量詞片、丸、粒等為計量單位，或以“#”為標(biāo)識單位。19. 普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。20. 醫(yī)師處方要自己簽名，不得代簽，更不得在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。21. 藥劑師（士

54、）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)合理用藥，對于違反規(guī)定、亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，清潔嚴(yán)重者，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科檢查處理。附：處方權(quán)審批制度1 處方權(quán)的申請條件：1) 醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書之后才可以申請；2) 醫(yī)師須在醫(yī)院進(jìn)修滿3個月，獨(dú)立完成10份以上住院病歷并根據(jù)表現(xiàn)方可申請；3) 進(jìn)入臨床階段完成10份以上住院病歷并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可以申請。2 處方權(quán)的申請程序：1) 對醫(yī)師(進(jìn)修醫(yī)師、研究生)臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后，送醫(yī)務(wù)科審批。2) 根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗后，在處方權(quán)審批表上

55、蓋章，并報院長審批。3) 最終審批權(quán)在院長。4) 審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥劑科，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。3 處方權(quán)的終止：1) 處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部審批后方可實施。2) 進(jìn)修醫(yī)師、研究生的處方權(quán)在其結(jié)束醫(yī)院的學(xué)習(xí)后自動終止。醫(yī)囑制度1. 凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。2. 首次醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。臨

56、時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時開寫。3. 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。4. 手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。5. 對長期住院的患者，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1. 限于醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件或患特殊疾病、診治困難或不宜在醫(yī)院繼續(xù)治療的患者，經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2. 患者轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或采取相應(yīng)措施，能夠保障生命安全的情況時再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并攜帶急救器材、藥品。

57、患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)辦理相關(guān)出院手續(xù)，并將病歷摘要或出院小結(jié)隨患者轉(zhuǎn)去。如轉(zhuǎn)入醫(yī)院需要患者原病案、檢查資料等，應(yīng)向醫(yī)院辦理借閱手續(xù)，用后及時歸還。3. 患者住院后因為病情診斷或治療方案變更需要轉(zhuǎn)入其他科室，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)出記錄，通知住院部辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，按時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，并派專人攜帶病案護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室，向值班醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項。轉(zhuǎn)入科室按照新人院患者進(jìn)行檢診、處置，并書寫轉(zhuǎn)人記錄。4. 當(dāng)患者或其家屬要求轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)當(dāng)全面權(quán)衡，盡量滿足其要求，如患者病情危重不能滿足轉(zhuǎn)送條件，應(yīng)由高年資醫(yī)師向患者或家屬做詳細(xì)解釋，并告知專員途中可能出現(xiàn)的危險及意外，并取得患者

58、或家屬同意和簽字。如患者或家屬堅持要求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師及科室主任報告，并在病例中及時準(zhǔn)確記載，請家屬或患者簽字同意后轉(zhuǎn)出。院前急救工作制度1. 院前急救值班人員服從“120”調(diào)度，應(yīng)準(zhǔn)時接班，堅守崗位，不得擅離職守，并了解上一班救護(hù)情況。2. 嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，杜絕差錯事故。3. 認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱內(nèi)藥品、物品及常用急救器材準(zhǔn)備齊全，完好率100，并經(jīng)常保持救護(hù)車的衛(wèi)生。4. 值班人員接到“120”出診任務(wù)后，問清患者地址、聯(lián)系方式、呼救原因等，立即出診，不得推諉拒絕。5. 出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即檢查患者，動作迅速，處理果斷。病情危重應(yīng)向其家屬

59、發(fā)病危告知書，病情危重不能搬運(yùn)者，應(yīng)就地?fù)尵龋舨∏樵试S應(yīng)盡快將患者護(hù)送回醫(yī)院進(jìn)行搶救。6. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向家屬交代清楚可能發(fā)生的轉(zhuǎn)送意外，并與醫(yī)院有關(guān)科室聯(lián)系，提前安排院內(nèi)急救工作。7. 出診護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好各項急救所需藥品、敷料、設(shè)備等，迅速準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救工作，并做好救護(hù)記錄。8. 在運(yùn)送危重患者回院途中，應(yīng)密切看護(hù)患者，適當(dāng)固定，隨時觀察生命體征變化，采取必要的搶救措施。9. 出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場后，如患者已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問患者家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。10. 急救出診途中不得擅自改變救護(hù)對象，若遇特殊情況，須經(jīng)

60、“120”同意后，方可改變。遇有救護(hù)車輛損壞或交通事故不能行駛時，應(yīng)及時匯報。11. 詳細(xì)填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，送轉(zhuǎn)醫(yī)院相關(guān)科室后應(yīng)作詳細(xì)交接，院前院內(nèi)交接有記錄單。12. 完成急救任務(wù)后向“120”報告，及時補(bǔ)充救護(hù)車上的急救藥品及器械，并做好救護(hù)車內(nèi)搶救器材的維護(hù)。13. 重大災(zāi)害事故院前搶救，應(yīng)及時將現(xiàn)場情況報告“120”，通知醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場增援，并與公安、消防等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)。14. 對待患者及家屬態(tài)度應(yīng)熱情、禮貌，避免爭吵現(xiàn)象發(fā)生。知情同意制度1.履行知情同意手續(xù)，既是法律賦予患者的權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任和義務(wù)。正確

61、處理患者知情同意權(quán)與醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的關(guān)系，是密切醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的必要條件。2.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中有義務(wù)告知患者的主要內(nèi)容包括：1）基本情況、主要醫(yī)務(wù)人員的職稱、學(xué)術(shù)專長等；2）醫(yī)院規(guī)章制度中與患者診療工作有利益關(guān)系的內(nèi)容；3）疾病診斷，可能的病因，病情程度及發(fā)展情況，需要采取何種治療措施及相應(yīng)的后果等；4）診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性，有無副作用，檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等；5）手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果以及術(shù)中可能預(yù)料的后果、潛在危險等；6）需支付的費(fèi)用；7）醫(yī)療糾紛的解決程序。3.對操作簡單、無嚴(yán)格并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，

62、向患者交代檢查、治療的意義并征得同意后，可以不履行書面告知手續(xù)，如周圍靜脈穿刺、肌肉注射等；4.對操作過程較為復(fù)雜、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：1）手術(shù)同意書：必須由術(shù)者或第一助手親自向患者告知并簽字，其中甲類手術(shù)、乙類手術(shù)及疑難手術(shù)必須由科主任或副主任醫(yī)師(含)以上人員向患者告知并簽字。2）麻醉同意書：應(yīng)由實施麻醉的醫(yī)師向患者告知并簽字。3）輸血同意書：患者需要輸血時，由主管醫(yī)師向患者告知并簽字；緊急情況下，可由醫(yī)師或值班醫(yī)師進(jìn)行告知并簽字。4）介入檢查、治療同意書：由術(shù)者向患者進(jìn)行告知并簽字。5）術(shù)中

63、告知：術(shù)中出現(xiàn)意外情況及術(shù)中改變手術(shù)方式時，必須由術(shù)者或副主任醫(yī)師(含)以上人員向患者家屬進(jìn)行告知并簽字。6）透析治療告知：應(yīng)由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。7）美容、整形治療告知：由術(shù)者向患者就治療方式、術(shù)后效果(尤其術(shù)后不良結(jié)果)等進(jìn)行告知并簽字。8）有創(chuàng)檢查和治療告知：由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。9）使用高質(zhì)、高耗醫(yī)用材料告知：由主管主治醫(yī)師(含)以上人員向患者和家屬進(jìn)行告知。10）新技術(shù)、新特藥應(yīng)用告知：應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師（含）以上人員向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。5.患者履行知情同意手續(xù)的，要求患者具有行使知情同意權(quán)的資格，即患者具有完全民事行為能力。當(dāng)患者具有完全民事行為能力時，知情同意權(quán)必須由患者本人作出方為有效，其他人員不得代為行使，其它情況應(yīng)采取授權(quán)委托代理人來代為行駛。6.患方履行知情同意手續(xù)的人員順序：1）應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人、委托人行使，委托代理人應(yīng)持有患者本人的授權(quán)委托