醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則及評分表.doc

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1、 科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分科室管理1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團結(jié)現(xiàn)象影響正常工作，每次扣2分。2、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。3、不服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣3分，不參加醫(yī)院組織的各類考核、培訓(xùn)、授課、會診等醫(yī)療活動扣2分。4、科室上班紀(jì)律松散，不在狀態(tài)，值班人員脫崗、離崗等情況每次扣2分。5、未認(rèn)真履行科主任職責(zé)，通訊不暢，每次扣2分。6、科室無相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，每次扣2分。7、科室發(fā)生糾紛等問題，科主任不在現(xiàn)場組織有效解決，每次扣2分。8、定期內(nèi)未按要求組織學(xué)習(xí)、討論等，

2、并有記錄，每次扣2分。9、不配合各級檢查，每次扣2分。10、不及時傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)精神、通知、會議內(nèi)容，每次扣2分。11、科室由于態(tài)度問題發(fā)生醫(yī)療糾紛，每次扣2分。12、科主任手冊管理未落實扣2分，不到位扣1分。13、根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則做好二級醫(yī)院評審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣分每項扣10分?；踞t(yī)療技術(shù)指標(biāo)1、入、出院診斷符合率95% 2、手術(shù)前后診斷符合率90% 3、平均住院日10天4、患者滿意度90% 5、病床使用率93%(8590%) 6、危重病人搶救成功率80% 7、治愈好轉(zhuǎn)率90% 8、臨床主要診斷與病理診斷符合率50% 9、合格病歷率90%，

3、無丙級病歷10、處方合格率100% 11、急救物品、設(shè)備完好率100% 12、開展成份輸血比例90%13、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%14、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告10件以及其他醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。查看統(tǒng)計報表，或抽樣調(diào)查，每項不達(dá)標(biāo)扣2分。 考核部門： 考核人簽名： 門診醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、門診除特殊假日外，應(yīng)堅持定時開診，不隨意停診、拒診未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次扣3分，對直接責(zé)任人另行處理.。2、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時、合理根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。

4、3、門診病歷書寫率100%隨機門診抽查，一例未寫扣3分。患者不配合但采取合理保護措施如履行告知簽字等不扣分。4、疫情報告準(zhǔn)確、及時并有登記報告不及時每例次扣2分，報告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報扣5分。5、門診各種登記齊全，正確。一項不合格扣2分。6、門診病歷首頁書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目 未做到扣1分。7、初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 未做到扣1分。8、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進一步的診

5、斷治療處理意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。9、處方一般項目、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注明體重未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。10、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句未做到扣1分。11、處方藥品通用名使用率95%，處方合格率100%每下降1%，扣1分。12、西藥和中成藥可分別開具

6、處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方未做到扣1分。13、普通處方不超過7日量，急診處方不超過3日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長時醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、門診患者抗菌藥物處方比例20%查統(tǒng)計報表，每上升1%，扣1分。15、藥品用法用量應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關(guān)感染的診斷。否則，視為未合理應(yīng)用抗生素 未做到扣1分。16、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期 未做到扣2分。17、開具處方后的空白處劃一斜

7、線以示處方完畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名違反扣1分。18、申請單填寫字跡清楚、項目完整、需檢部位重點突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請單左上角應(yīng)寫上“急！”“危！”標(biāo)記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分。 考核部門： 考核人簽名： 住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、首診負(fù)責(zé)制 落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，屬其他科室疾病患者應(yīng)及時會診或轉(zhuǎn)科未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制或首診醫(yī)師拒絕診治或推諉患者每一次扣2分，對病情涉及其他科室的患者，首診醫(yī)師未按主要疾病請會診或轉(zhuǎn)科的，每人次扣2分。2、三級醫(yī)師查房制（凡新入

8、病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分。3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例討論每少一次扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。4、死亡討論 死亡病例要求患者死亡后一周內(nèi)討論每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。5、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器

9、材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分。6、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次。7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄24小時未及時完成扣1分。8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)）、會診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手

10、術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。11、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺項一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）。12、住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑95%。下降1%，扣一分。13、住院病人抗菌藥物使用強度40DDD/100人/天超過扣1分。14、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率50%查統(tǒng)計報表，每降低1%扣1分。15、合理用藥，住院患者抗菌藥物使用率60%重點查抗菌

11、藥、激素，凡無指征使用每項扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。查統(tǒng)計報表，住院患者抗菌藥物使用率每上升1%扣1分。16、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，CT陽性率60%，X光片陽性率50%分別扣1分。17、合理治療查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分。18、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)），輸血前體檢率100%，供、受血者血型復(fù)查率100%。執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣

12、10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。19、法定傳染病報告率100%缺一例扣2分20、住院病例首頁各項信息正確率98%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。21、病歷歸檔及時，出院后3天內(nèi)歸檔不及時歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。22、有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見查醫(yī)療質(zhì)量管理本；無組織扣3分；未開展工作扣4分；無記錄扣3分。 核部門： 考核人簽名： 住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、首診負(fù)責(zé)制 落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原

13、則，屬其他科室疾病患者應(yīng)及時會診或轉(zhuǎn)科未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制或首診醫(yī)師拒絕診治或推諉患者每一次扣2分，對病情涉及其他科室的患者，首診醫(yī)師未按主要疾病請會診或轉(zhuǎn)科的，每人次扣2分。2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房； 1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分。3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例討論每少一次扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。4、死亡討論死亡病例要求患者死亡后

14、一周內(nèi)討論每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。5、危重病人搶救搶救應(yīng)及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分。6、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次。7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄24小時未及時完成扣1分。8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)）、會診記錄、輔助檢查結(jié)果分

15、析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。11、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣5分，內(nèi)容不完善扣1分/例次。12、手術(shù)安全

16、核查表落實并簽字率100%缺一例扣2分。13、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時（24小時內(nèi)）完成非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。無記錄扣10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術(shù)時間、診斷、名稱等）扣2分/例次。14、手術(shù)離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%缺一例扣2分15、清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%查統(tǒng)計報表，每降低1%扣1分。16、清潔手術(shù)切口感染率1.5%查統(tǒng)計報表，每上升0.5%，扣1分。17、產(chǎn)后出血率小于5%查統(tǒng)計報表，每上升1%扣1分。18、圍產(chǎn)兒死亡率小于15查統(tǒng)計報表，每上升1扣1分。19、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重大、致殘手術(shù)報批。重大手術(shù)、非計劃再次手術(shù)報告率10

17、0%未報批扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰。20、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺項一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）。21、住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑95%。下降1%，扣一分。22、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率50%查統(tǒng)計報表，每降低1%扣1分。23、住院病人抗菌藥物使用強度40DDD/100人/天超過扣1分。24、住院患者抗菌藥物使用率60%；I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物30%（使用24小時）查統(tǒng)計報表，每上升1%扣1分。25、合理用藥重點查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項扣1分；抗

18、菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。26、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，CT陽性率60%，X光片陽性率50%分別扣1分。27、合理治療查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分。28、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)），輸血前體檢率100%，供、受血者血型復(fù)查率100%。執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。29、法定傳染病報告率100%缺一例扣2分

19、30、住院病例首頁各項信息正確率98%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。31、病歷歸檔及時，出院后3天內(nèi)歸檔不及時歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。32、有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見查醫(yī)療質(zhì)量管理本；無組織扣3分；未開展工作扣4分；無記錄扣3分。 考核部門： 考核人簽名：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣1分。3、麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、

20、專柜存放、專用帳冊，帳物相符一項未做到扣2分。4、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項未做到扣2分。5、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分。6、按要求認(rèn)真填寫好麻醉記錄麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，無麻醉記錄扣20分。7、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分。8、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（10分鐘內(nèi)）以科室投訴后核實，未做到者一例扣10分。9、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血指南規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次。10、麻醉死亡率0.02%查統(tǒng)計報表，每上升0.01%，扣5分。 考核部門： 考核人簽

21、名： 檢驗科工作質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護。不同儀器間有對比試驗且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣1分。2、實驗室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分。3、建立投訴處理程序未做到扣2分。4、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊、帳物相符一項未做到扣1分。5、各種化驗單必須雙簽，報告單整齊，清潔，無錯項、漏項，簽名清楚，報告單有專人審查無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者一例扣5分，錯漏項者一例扣2分，簽名不清，扣1分/例，報告單無專人審查扣5分/次。6、急診常規(guī)檢查報告時間30分鐘，普通常規(guī)檢查報告時間2小

22、時根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。7、各項檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分。8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS150），血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2），細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%未達(dá)到5分。9、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄無記錄扣2分。10、危急值報告制度 建立危急值報告登記本，危急值報告率100%根據(jù)舉報、投訴，查記錄，漏報一例扣2分。 考核科室： 考核人簽名： 藥劑科工作質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)

23、量：（1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤（3）耐心解釋病人的詢問（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項未做到者扣2分。2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)，庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%，醫(yī)院抗菌藥物品種35個未做到一項，一例次扣5分。3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結(jié)，帳物相符不符合麻醉藥品管理條例規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5分，發(fā)錯藥造成后果另行處理。5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，

24、核對簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣1分/張。6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分。7、跟蹤/隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時上報醫(yī)務(wù)部根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。8、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時參與扣3分；未到場扣10分/例次，并另行處理。9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理。10、有發(fā)（用

25、）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣2分。11、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分。12、藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報告，定期上報、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1分/例次。13、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次。14、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分；未簽署知情同意書扣1分；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣1分。接

26、診醫(yī)師責(zé)任者雙倍扣分。15、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣1分。16、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄無記錄扣2分。 考核部門： 考核人簽名： 放射科（CT DR MR）工作質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、按照放射診療管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次。2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報出結(jié)果，實行24小時服務(wù)一例未做到扣2分。3、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使

27、用流程等未達(dá)到規(guī)定要求扣2分4、大型X光機檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率90%降低1%扣2分，并要求有改進措施。5、報告及時、規(guī)范急診影像30分鐘；常規(guī)影像(DR、CT)2小時；大型影像設(shè)備（如MR）、造影等48小時?，F(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次。6、報告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣5分。7、嚴(yán)格執(zhí)行影像報告的分級審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報告單一次扣1分。8、對員工有防護培訓(xùn)、健康檔案無記錄扣3分

28、，記錄不完善扣1分。9、定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄查看相關(guān)記錄，記錄不完善扣1分。10、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無相關(guān)記錄扣5分。11、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄無相關(guān)記錄扣5分。 考核部門： 考核人簽名： 超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表(100分 )科室： 日期： 得分： 考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、科室應(yīng)制定各項“超聲檢查項目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時告知患者及相應(yīng)臨床科室；特殊檢查項目預(yù)約時間不超過48小時未做到一項，扣2分。2、報告及時、規(guī)范急診檢查30分鐘；普通常規(guī)檢查2小時；特殊診療檢查48小時?，F(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次。

29、3、報告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整報告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣5分。4、計劃生育管理規(guī)定違反相關(guān)規(guī)定一次扣2分，違反“兩非”規(guī)定扣20分。5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無相關(guān)記錄扣5分。6、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄無相關(guān)記錄扣5分。 考核部門： 考核人簽名： 手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分 )科室： 日期： 得分： 檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、三區(qū)布局合理，分區(qū)標(biāo)識明顯，管理規(guī)范，人流、物流符合要求現(xiàn)場查看1人一項不符合要求扣2分。2、有完善的工作制度、崗位職責(zé)、工作流

30、程及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，工作人員熟悉操作流程及應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)場查看并抽考1人一項不符合要求扣1分。3、科內(nèi)儀器、設(shè)備、急救藥品做到“四定”，完好率100%。手術(shù)器械功能完好，定期保養(yǎng)，護士熟練掌握儀器操作現(xiàn)場查看，抽查1人一項不符合要求扣1分。4.、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和院感監(jiān)測制度，各種無菌物品達(dá)標(biāo)率100%。無菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔、無灰塵、標(biāo)記明顯；無菌物品按滅菌日期依次排列，在有效期內(nèi)，無菌包清潔、干燥、無破損、規(guī)格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺手術(shù)之間再次消毒符合要求，復(fù)消物品定期拆檢、保養(yǎng)；一次性無菌物品集中定點放置，無過期；各種消毒液配

31、置正確、標(biāo)識清晰、各類物品浸泡時間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測符合要求，并有記錄；術(shù)后器械處理符合要求、各種消毒、無菌物品達(dá)標(biāo)率100%每月進行空氣、無菌物品、物體表面等細(xì)菌監(jiān)測。紫外線燈管定期擦拭并監(jiān)測；使用后的醫(yī)療廢物分類放置及時按規(guī)定處理吸引裝置處理規(guī)范隔離病人手術(shù)室外有標(biāo)識、敷料、器械、物體表面、空氣處理符合要求現(xiàn)場查看、查記錄一項未做到扣1分。5、熟悉常見手術(shù)配合，手術(shù)配合熟練、及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程并按要求做好各項護理記錄現(xiàn)場查看、查記錄1人一項不符合要求扣1分。6、認(rèn)真做好手術(shù)安全核查及手術(shù)查對制度，并做好記錄，常備各種手術(shù)包，保證急診需求一項不

32、符合要求扣1分。7、落實大中型手術(shù)、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪并記錄未落實扣2分。8、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率100%降低1%扣1分。9、每年開展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對手術(shù)室護理工作的滿意度（問卷形式）調(diào)查，并提出改進措施及效果查記錄、抽考一項不符合要求扣1分。10、每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論考試及操作考核各1次查記錄、一項未做到扣1分。 考核部門： 考核人簽名：急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分 )科室： 日期： 得分： 檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分1、急診導(dǎo)引標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各窗口標(biāo)志醒目，急救通道及門前車道暢通現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分2、有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，執(zhí)行

33、重大事件呈報制度并有登記現(xiàn)場問答、查資料一項不符合要求扣1分3、急救設(shè)備、物品、藥品完好率100%，特殊（包括麻醉、劇毒）藥品專人管理、專柜保管現(xiàn)場查驗設(shè)備、儀器與藥品一項不符合要求扣1分4、認(rèn)真開展“120”院前急救工作，出診及時，記錄規(guī)范齊全現(xiàn)場查看，查資料一項不符合要求扣1分5、接受“120“調(diào)度，醫(yī)護人員10分鐘內(nèi)隨車出診不接受調(diào)度扣責(zé)任人員5分，出診緩慢扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理。6、堅持急診24小時應(yīng)診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理。7、門、急診病歷書寫（含院前急救病歷、留觀病歷），處方書寫同門診

34、醫(yī)療質(zhì)量考核。8、危重病人搶救成功率80%查統(tǒng)計報表，每降低1%扣1分。9、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留觀或門診病歷上記載?？剖乙⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查記錄或現(xiàn)場詢問病人）。10、死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。11、急診工作流程清楚，保持“綠色通道”暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程20分鐘。缺急診工作流程；未落實急診工作流程；綠色通道不暢通，搶救延時；未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程各扣2分。急診會診不超過10分鐘，未達(dá)要求扣2分/例次，主要責(zé)任科室扣5分。12、準(zhǔn)確、及時進行疫情報告，做好登記報告不及時每例次扣2分，報告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報扣5分。13、急診留觀時間原則上不超過48小時無特殊原因超時一次扣2分。14、每月組織急救業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論考試及操作考核各1次查記錄、一項未做到扣1分15、有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見查醫(yī)療質(zhì)量管理本；無組織扣3分；未開展工作扣4分；無記錄扣3分。 考核部門： 考核人簽名： 14