電大2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診科實(shí)踐技能考試真題回顧及筆記

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1、2019年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診科實(shí)踐技能考試真題回顧及筆記一共分四站，第一站，問診和病例書寫（這里的病例是指急診門診病例，并不是大病歷）第二站是技能操作，2019年考的是15分鐘內(nèi)完成氣管插管和胸穿兩項(xiàng)操作，2018年考的是氣管插管和頸內(nèi)靜脈穿刺，2017年考的是心肺復(fù)蘇、電除顫和胸穿。第三站是臨床思維病例分析，今年考的是百草枯中毒，提問內(nèi)容根據(jù)病例分區(qū)分級(jí)、目前診斷，診斷依據(jù)，治療搶救措施，洗胃并發(fā)癥。第四站是臨床溝通，考的是夜間值班時(shí)病房內(nèi)患者突然病情變化搶救無效死亡后的與患者家屬溝通。2018年考的是宮外孕的溝通?？傮w感覺是除了第一站、第二站時(shí)間緊張外（15分鐘），其余兩站時(shí)間充足，第

2、一站時(shí)需要重點(diǎn)查體，不是全身查體，然后書寫急診門診病例，第二站時(shí)，進(jìn)入房間后，需要快速操作，氣管插管最后需要驗(yàn)證，是否插管成功，胸穿，是可以抽出液體的，謹(jǐn)記。答題模板一診斷及診斷依據(jù)，主診斷、副診斷，診斷依據(jù)1、年齡、主訴；2、癥狀；3、體征；4、特檢結(jié)果；5、疾病史、家族史、外傷史、月經(jīng)史、喂養(yǎng)史二鑒別診斷三進(jìn)一步檢查四治療原則ACS冠心病老年人+陣發(fā)性胸骨后疼痛；或曾有冠心病病史心絞痛疼痛30分鐘，硝酸甘油可緩解，ST段水平下移急性心梗疼痛30分鐘，硝酸甘油不緩解，ST段弓背向上注意副診斷（高血壓、糖尿病、高血脂、心律失常）分級(jí)分UA/NSTEMI STEMI診斷輔助檢查1、心電圖，2、心

3、肌損傷標(biāo)志物，肌鈣蛋白、CK-MB，3、冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不典型病歷可出院前行負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。鑒別診斷：1、穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油制劑后消失，發(fā)作程度、頻度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及誘發(fā)因素等數(shù)月內(nèi)無明顯變化。治療：一般治療：立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。吸氧，心電監(jiān)測。藥物治療：1、抗心肌缺血藥物，主要目的是減少心肌耗氧量（減慢心率或減弱左心室收

4、縮力）或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛發(fā)作。硝酸脂類藥物：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整體功能。硝酸甘油0.5mg，舌下含服，目前建議靜脈應(yīng)用。受體拮抗劑：降低心肌氧耗，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，美托洛爾、比索洛爾。鈣通道阻滯劑：可減輕心絞痛癥狀，持續(xù)心肌缺血患者次選藥，血管痙攣性心絞痛病人首選藥。2、抗血小板治療，阿司匹林（150-300mg）、氯吡格雷（300-600mg），維持劑量每日75mg。3、抗凝，肝素、低分子肝素；4、調(diào)脂治療他汀藥物。5、ACEI或ARB，長期服用，24小時(shí)內(nèi)口服。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)PCI，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。STEMI癥狀疼痛，全身癥狀，胃

5、腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭。治療：監(jiān)護(hù)和一般治療，休息，監(jiān)測，吸氧，護(hù)理（臥床休息），建立靜脈通道解除疼痛，嗎啡，硝酸酯類，受體拮抗劑，抗血小板治療抗凝再灌注心肌治療，1、PCI；2、溶栓，如果PCI時(shí)間大于120分鐘，首選；3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ACEI/ARB；調(diào)脂治療；抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療；抗休克治療（擴(kuò)容、升壓藥、血管擴(kuò)張劑、其他）抗心力衰竭治療；右心室心肌梗死處理；其他治療：（鈣通道阻滯劑；極化液療法）。治療原則：1、絕對(duì)臥床，吸氧，心電監(jiān)測，低脂飲食、戒煙2、解除疼痛3、抗凝及抗血小板聚集藥物治療4、心肌在灌注治療，5、糾正心律失常，6、長期降壓治療7、冠心病二

6、級(jí)預(yù)防心衰慢性左心衰長期心臟病史+心排量減低+肺循環(huán)淤血（心源性哮喘、呼吸困難）慢性右心衰長期心臟病史+心排量減低+體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）慢性全心衰慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰心臟病史+急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）初步診斷1、急性左心衰竭/2、冠心病，陳舊廣泛前壁心梗，心臟擴(kuò)大；3、快速心房顫動(dòng)鑒別診斷心絞痛，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，支氣管哮喘，進(jìn)一步檢查BNP，心電圖，血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血糖、肝、腎功能、血脂，胸部X線片，超聲心動(dòng)圖治療原則：坐位，雙腿下垂，吸氧，控制液體入量，應(yīng)用嗎啡，應(yīng)用快速利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用洋地黃藥物，冠心病二級(jí)預(yù)防心律失

7、常房顫，第一心音強(qiáng)弱不等+心律絕對(duì)不齊+脈搏短絀室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止三度房室傳導(dǎo)阻滯心律規(guī)整+心率約40次/分小三大五竇速緩，三五之間無異變，一度三度阻滯劑，缺血梗死ST，P波缺如室上速，心律整齊難不住。V1和V5，區(qū)分右和做，V1上為右，V5上為左，寬大是完束，高尖為室肥。診斷，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，鑒別診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)，竇性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)2:1傳導(dǎo)進(jìn)一步檢查：血電解質(zhì)、肝腎功能，血脂、血糖檢查；超聲心動(dòng)圖檢查；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；心臟電生理檢查。治療原則：1、急性發(fā)作時(shí)可嘗試刺激迷走神經(jīng)方法（誘導(dǎo)惡心、Valsalva動(dòng)作）終止，2、藥物終止發(fā)作；3、必要時(shí)行射頻

8、消融術(shù)。COPD，慢性阻塞性肺病診斷：老年人+長期咳嗽咳痰憋喘+桶狀胸+FEV1/FVC0.7，一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值慢性肺心病CDOPD+肺動(dòng)脈壓增高+右室肥大，右心衰=P2A2，頸V怒張、肝大、肝頸征、下肢水腫肺性腦病慢性肺心病+神經(jīng)精神癥狀COPD分期急性加重期、穩(wěn)定期COPD分度輕度FEV1%80%預(yù)計(jì)值，中度50-80，重度30-50，極重度30氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧濃度=PO2/21+4*氧流量= （300為低氧血癥）鑒別診斷：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核進(jìn)一步檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能2、痰病原學(xué)（痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色）3、胸部X 線片檢查或

9、胸部CT，超聲心動(dòng)圖；病情平穩(wěn)后復(fù)查肺功能治療原則：1、持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰，2、廣譜抗生素抗感染治療；3、聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素平喘治療；4、必要時(shí)機(jī)械通氣；5、健康教育治療一、穩(wěn)定期治療，1、脫離污染環(huán)境，2、支氣管擴(kuò)張劑，2腎上腺素受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇），抗膽堿能藥（異丙托溴銨），茶堿類（氨茶堿），3、糖皮質(zhì)激素，4、祛痰藥（氨溴索），5、長期家庭氧療（LTOT）二、急性加重期治療1、支氣管擴(kuò)張劑；2、低流量吸氧吸入氧氣濃度（）=21+4氧流量（L/min），一般吸入氧濃度28-30.3、抗生素。4、糖皮質(zhì)激素，5、機(jī)械通氣，6、祛痰劑。支氣管哮喘支喘、反復(fù)發(fā)作（哮喘或咳

10、嗽）+滿肺哮鳴音+過敏史分期急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期鑒別診斷慢性支氣管炎、左心衰、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤進(jìn)一步檢查，胸部X線片，肺功能檢查，血清特異性IGE，皮膚過敏試驗(yàn)，心電圖檢查，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖治療原則1、休息，吸氧，避免接觸變應(yīng)原；2、吸入2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥，口服茶堿控釋劑，3、口服或吸入糖皮質(zhì)激素；4、必要時(shí)機(jī)械通氣治療，5、哮喘健康教育與管理。肺炎短期咳嗽、咳痰+發(fā)熱+肺部濕羅音+胸片表現(xiàn)肺炎球菌肺炎成人+著涼+高熱+口角鼻周單純皰疹+咳鐵銹色痰葡萄球菌肺炎突發(fā)高熱+胸痛+肌肉酸痛+膿血痰+胸片片狀影肺炎支原體肺炎兒童+刺激性干咳+肌痛+頭孢無效+胸片浸潤影克雷伯桿菌肺炎老年+高熱

11、+咳磚紅色膠凍痰+胸片空洞ARDS/呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)未吸氧時(shí)PaO260mmhg，吸氧時(shí)-氧合指數(shù)300，無論何種病因。I型呼衰PaO260mmhg+ PaCO250mmhg 重癥肺炎II型呼衰PaO260mmhg+ PaCO250mmhg COPDCOPD急性發(fā)作期；II型呼衰鑒別診斷支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、左心衰竭進(jìn)一步檢查：胸部X線片，必要時(shí)行胸部CT檢查，痰、血病原檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，ECG、UCG，癥狀緩解后肺功能檢查，并復(fù)查血?dú)夥治鲋委熢瓌t；1、戒煙，避免煙霧刺激；2、持續(xù)低流量氧療；3、靜脈使用廣譜抗生素感染藥物；4、聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素；5、必要時(shí)使用無創(chuàng)通氣或機(jī)

12、械通氣治療；6、對(duì)癥治療，祛痰、止咳、營養(yǎng)支持。ARDS治療：原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡。肺血栓栓塞癥肺循環(huán)、呼吸功能障礙癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血，體征：呼吸急促，發(fā)紺，肺部哮鳴音，循環(huán)系統(tǒng)，P2A2，心電圖S I QT治療：一般治療，抗凝，溶栓，適用于大面積伴低血壓的。溶栓窗14天。大面積PTE/有嚴(yán)重腎衰者，首選普通肝素（UFH），已確診非大面積PE，低分子肝素（LMWH）首選，PTE長期治療首選華法林，妊娠前3后6禁用華法林，可用UFH或LMWH。消化性潰瘍胃潰瘍慢性周期飽餐痛十二指腸潰瘍慢性周期性饑餓痛，夜間痛消化性潰瘍并出血胃/十二指腸潰瘍+嘔血黑便+血壓下降消化性潰瘍

13、并穿孔潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+板狀腹+膈下游離氣體DU并梗阻十二指腸潰瘍+嘔吐宿食+振水音初步診斷：幽門梗阻、十二指腸潰瘍鑒別診斷，胃潰瘍、膽石病，膽囊炎，胃癌進(jìn)一步檢查，1、胃鏡及活組織病理檢查2、肝腎功能、血電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯[瘤標(biāo)志物，腹部B超，擇期幽門螺桿菌檢測，治療原則胃腸減壓、禁飲食，休息；靜脈補(bǔ)液，腸外營養(yǎng)，靜脈應(yīng)用抑酸劑，必要時(shí)外科治療，若有HP感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療。（PPI+鉍制劑+二種以上抗菌藥物）潰瘍性結(jié)腸炎左下腹痛+黏液膿血便+腸鏡提示腸粘膜顆粒狀。鑒別診斷細(xì)菌性痢疾，阿米巴腸炎，結(jié)腸癌，克羅恩病，腸結(jié)核或其他感染性腹瀉進(jìn)一步檢查：1、結(jié)腸鏡+黏膜活組織病

14、理檢查；2、血CRP、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物；3、血自身抗體；4、進(jìn)一步病原學(xué)及病因?qū)W檢查治療原則1一般治療，適當(dāng)休息，限制飲食；2、對(duì)癥、營養(yǎng)支持治療；3、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；4、合理應(yīng)用抗生素；5、氨基水楊酸制劑治療6、視病情變化，必要時(shí)手術(shù)治療或生物制劑治療急性胰腺炎診斷急性胰腺炎=飽餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高輕型水腫性胰腺炎，腹痛局限于上腹，體征輕，血尿淀粉酶增高重型出血壞死性胰腺炎，腹膜炎范圍廣泛，體征重，腹脹明顯，腸鳴音消失，可有cullen征，腹水呈血性或膿性，可伴休克，血WBC16109/L，血糖11.1mmol/L，血鈣1.87mmol/L。鑒別診斷：消化性

15、潰瘍穿孔，急性腸梗阻，急性心肌梗死進(jìn)一步檢查1血脂肪酶，檢測血尿淀粉酶，腹水淀粉酶測定2 肝腎功能，血膽紅素，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，腹部CT，立位腹部X線平片，心電圖頭頸部檢查檢查眼球運(yùn)動(dòng)，右手食指在眼前30-40公分，分別左側(cè)、左上、左下、右側(cè)、右上、右下。檢查眼瞼時(shí)，囑被撿者睜眼、閉眼。對(duì)光反射，集合反射，頸靜脈檢查，被查者臥位，或者半坐位，身體與床大約呈45度角，觀察頸靜脈有無充盈或怒張。頸動(dòng)脈檢查，視診、觸診胸部檢查胸廓、乳腺、肺、心臟，按照視觸叩聽一般先檢查前胸部及兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。視診：俯視、側(cè)視，檢查內(nèi)容包括胸壁視診和胸廓視診，和呼吸運(yùn)動(dòng)檢查。胸壁視診，臥位或仰臥位，暴露前胸

16、部、胸背部，觀察皮膚有無皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、胸壁靜脈有無充盈、曲張。胸廓視診，仰臥位或坐位，觀察胸廓形狀，是否對(duì)稱，有無局限性的隆起或凹陷。視診胸廓形狀時(shí)應(yīng)該注意胸廓是否有桶狀胸，扁平胸，肋間隙是否飽滿，兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱。正常胸廓兩側(cè)對(duì)稱，橢圓形，前后徑與左右徑之比1：:1.5.呼吸運(yùn)動(dòng)檢查，四個(gè)方面，呼吸運(yùn)動(dòng)的類型男腹、女胸，呼吸頻率10-20次/分，呼吸的節(jié)律均勻，以及呼吸的幅度正常。胸部觸診，包括胸廓擴(kuò)張度檢查，語音震顫和胸膜摩擦感的觸診，胸廓擴(kuò)張度檢查分為前、后胸廓擴(kuò)張度檢查，考生雙手放在被檢者前胸壁的兩側(cè)，雙手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間在前正中線的兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸展的

17、手指置于前側(cè)胸壁，然后囑被檢者做深呼吸，利用手掌感覺兩側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否一致。語音震顫，被檢者取仰臥位，或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者的右側(cè)，坐位時(shí)站在他的后面，兩側(cè)手掌輕貼于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，囑病人法yi音的時(shí)候，從上到下，左右反復(fù)，交叉對(duì)比，前三后四。胸膜摩擦感，在檢查之前，了解腋中線56肋間，乳頭是第四肋間，手掌置于前下側(cè)胸部、腋中線五六肋間處，囑被檢者做深漫呼吸，注意呼氣相和吸氣相時(shí)是否可以觸及有無皮革相互摩擦的感覺，如果有則囑屏住呼吸，如果仍存在就是心包摩擦感，如果消失就是胸膜摩擦感。胸部叩診，包括對(duì)比叩診，定界叩診，肺下界移動(dòng)度的叩診。間接叩診、直接叩診，以間接

18、叩診為主。叩診時(shí)左手第二指緊貼于皮膚，其余四指翹起，右手中指自然彎曲，以末端做叩診指，垂直叩診左手中指末端第二關(guān)節(jié)處。每個(gè)部位連續(xù)叩擊2-3下。對(duì)比叩診，進(jìn)行肺部叩診時(shí)應(yīng)遵循從上到下，從前胸到側(cè)胸最后到背部。前胸從第二肋間開始，從上到下，內(nèi)外對(duì)比，左右對(duì)比，側(cè)胸是沿腋中線，自腋窩開始，兩邊對(duì)比叩診，最后請(qǐng)坐起，頭稍低，雙手抱肘，扳指與后正中線平行，肋間平行。肺界叩診，包括肺上界叩診，肺下界叩診，右鎖骨中心，腋中線，肩胛下線，六八十，肺部聽診，原則體位仰臥位或者坐位，暴露前胸后背，做均勻平靜呼吸，必要時(shí)深呼吸、咳嗽、屏氣，16字原則，肺尖開始，自上而下，左右對(duì)比，避開心臟。前胸壁、側(cè)胸壁，最后坐

19、位聽診背部。每一處至少要聽1-2呼吸周期。前胸，鎖骨中線或腋前線，側(cè)壁腋中線或腋后線，后背肩胛下線，聽診呼吸音是否清晰，兩側(cè)是否對(duì)稱，呼吸音有無增強(qiáng)或者減弱，有無異常呼吸音，有無啰音或胸膜摩擦音，語音震顫是否增強(qiáng)或者減弱。語音共振，囑被檢者重復(fù)發(fā)yi音，進(jìn)行聽診。聽診的胸膜摩擦音，前下側(cè)胸部。或腋中線5.6肋間。屏住呼吸或深呼吸時(shí)聽診。心臟檢查視觸叩聽視診，包括三個(gè)，心前區(qū)有無隆起，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)，心尖區(qū)搏動(dòng)范圍第五肋間，左鎖骨中心內(nèi)側(cè)。，包括側(cè)視、俯視，先側(cè)視后俯視，觸診，包括四個(gè)，心尖搏動(dòng)（在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm），心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，以及心包摩擦感。乳頭平第四肋骨，第

20、二肋，左鎖骨中線。心前區(qū)搏動(dòng)，震顫用右手小魚際接觸五個(gè)瓣膜聽診區(qū)之后需要在胸骨左緣三四肋間進(jìn)行觸診。心尖部聽診區(qū)開始-到肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）-主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）-主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣的第三肋間）-三尖瓣區(qū)（胸骨左緣的四五肋間），最后胸骨左緣三四肋間。心包摩擦感，右手小魚際放于胸骨做左緣三四肋間，囑屏氣。最佳體位，坐位，病人稍前傾。心臟叩診，檢查心臟大小以及它的形狀，分為相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界，相對(duì)濁音界是心臟實(shí)際大小。仰臥位，16字原則：先左后右，先下后上，由外向內(nèi)，逐助叩診。移動(dòng)扳指距離不超過0.5cm。叩診由清變濁時(shí)做標(biāo)記，右側(cè)邊界，需要先叩診出肝上界，第

21、五肋間，沿鎖骨中線自上向下逐肋叩診，由清變濁表示肝上界。之后肝上界上一肋間開始叩診，標(biāo)記心臟右界，標(biāo)記到胸骨中線距離，報(bào)告左鎖骨中線到胸骨中線的距離正常8-10cm。心臟聽診，注意位置，順序，心尖區(qū)（左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，二尖瓣聽診區(qū)）-肺動(dòng)脈瓣（胸骨左緣第二肋間）-主動(dòng)脈瓣（胸骨右緣第二肋間）-主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣三肋間）-三尖瓣聽診區(qū)（胸骨左緣三四肋間，平乳頭肋間）。心尖部聽診時(shí)時(shí)間要長，計(jì)數(shù)心跳次數(shù)，不少于30s。有無心臟雜音，心包摩擦音。報(bào)告結(jié)果，該被撿者心臟聽診正常，心率80次/分，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部檢查視診，先俯視、后側(cè)視，從上腹到下腹視診全腹部，觀察腹部

22、外形（腹部平坦），腹式呼吸，腹壁靜脈有無曲張，有無胃型或者腸型及其蠕動(dòng)波，腹部皮膚上有無皮疹，色素沉著、手術(shù)瘢痕以及腹紋等。上腔靜脈阻塞時(shí)，腹壁靜脈血流方向由上向下。下腔靜脈阻塞時(shí)，腹壁靜脈方向由下向上。門靜脈高壓，向四周。腹部觸診，腹壁的緊張度，壓痛、反跳痛，臟器觸診，腹部包括觸診，液波震顫、腹水音。淺部觸診法、深部觸診法。順序左下腹、左上腹、右上腹、右下腹。先檢查健康部位，平臥位，雙腿屈曲。肝臟觸診，脾臟觸診，膽囊觸診，膽囊位置位于右側(cè)腹直肌的外側(cè)緣與右肋緣的交點(diǎn)處，或從右側(cè)鎖骨中線與右側(cè)肋緣下交點(diǎn)處也可以，墨菲氏征，考生左手掌平放在被檢者的右下胸部，左手拇指指腹鉤壓于膽囊點(diǎn)，囑深吸氣。腹

23、部叩診，包括腹部叩診音，肝濁音界，移動(dòng)性濁音叩診，肝臟叩擊痛，肋脊角叩擊痛，以及膀胱叩診。叩診自左下腹開始，逆時(shí)針叩診，到臍結(jié)束。肝臟叩診在右鎖骨中線進(jìn)行，有相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界，乳頭下一個(gè)肋間是肝上界，兩個(gè)肋間是肺下界。不做肝下界叩診。移動(dòng)性濁音，考生首先從腹中部也就是肚臍開始，向左側(cè)開始，到液體時(shí)鼓音變濁音，扳指不離開腹壁，患者側(cè)臥位，繼續(xù)叩診，濁音變鼓音，考慮陽性。提示游離腹水大于1000ml。膀胱叩診，由肚臍開始，沿腹中線向下叩診，叩診前先視診和觸診。腹部聽診，從上到下，從左到右全面聽診，上腹部、到肚臍部，到下腹部，脾區(qū)、左腹部、左下腹部、肝區(qū)、右腹部、右下腹部，聽診腸鳴音、血管雜音

24、，摩擦音等。正常腸鳴音4-5次/分。脊柱檢查，四個(gè)生理彎曲是否存在，脊柱活動(dòng)度檢查，脊柱有無壓痛及叩擊痛的檢查，站位或坐位，雙下肢自然下垂，視診，彎曲度，側(cè)位觀察，脊椎活動(dòng)度包括頸椎、腰椎活動(dòng)度檢查，檢查頸椎時(shí)固定雙肩，檢查腰椎時(shí)固定骨盆，叩擊痛，左手拇指指腹定位，迅速拿開后錘子敲擊。心電圖心率=60/RR=60/0.04*橫格數(shù)=1500/橫格數(shù)體格檢查整理現(xiàn)病史，根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1、發(fā)病誘因，有無著涼、淋雨、勞累、飲食、藥物、外傷、情緒等；2、癥狀特點(diǎn)：強(qiáng)度、類型、部位、性狀、次數(shù)、緩急、時(shí)間、加重或緩解的因素；3、伴隨癥狀：與癥狀相關(guān)的變化，與鑒別診斷有關(guān)的主要陽性癥狀和陰性癥狀。

25、診療經(jīng)過，1、是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，到醫(yī)院做的檢查項(xiàng)目；2、治療情況：具體治療藥物，方法、用量、療效及演變，療效如何一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重、精神狀態(tài)。其他相關(guān)疾病史1、有無藥物過敏史，手術(shù)史、傳染病史、冶游史等。2、有無相關(guān)病史，有無類似發(fā)作史，有無*病史，有無*家族史，必要時(shí)女性病應(yīng)詢問月經(jīng)史、嬰幼兒詢問喂養(yǎng)史。2循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時(shí)間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無放射、放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血等。水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜間的改變；有無腹水

26、、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時(shí)有無高血壓和心功能不全的情況。3消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、口腔疾病，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無精神因素的影響。嘔吐的誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓時(shí)疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時(shí)有無腹痛和里急后重，有無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染。體力、體重的改變。4泌尿系統(tǒng)有無尿

27、痛、尿急、尿頻和排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿的顏色(洗肉水樣或醬油色)、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。有無咽炎、高血壓、水腫、出血等。5造血系統(tǒng)皮膚黏膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營養(yǎng)、消化和吸收情況。6內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣。性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無產(chǎn)后大出血。7神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退

28、、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。8肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。發(fā)熱1.發(fā)病誘因：有無受涼、勞累；2、發(fā)熱，程度和規(guī)律，有無畏寒或寒戰(zhàn)；3、咳嗽，性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重和緩解因素，有無咳痰，痰的性狀和量。4、伴隨癥狀：有無咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無心悸、頭痛。2.診療經(jīng)過，1、是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，血常規(guī)、胸部X片或CT。治療情況，是否用過

29、抗菌藥物治療，療效如何3.一般情況，發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及近期體重變化。4.相關(guān)病史，1、有無藥物過敏史2、與該病有關(guān)的其他病史，有無鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎及呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、肝腎疾病病史。有無傳染病接觸史。有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。胸痛1.發(fā)病誘因，有無受涼、勞累，咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重和緩解因素，有無咳痰，痰的性狀和量。2.發(fā)熱：程度和規(guī)律，有無畏寒或寒戰(zhàn)。3.胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，有無放射痛，加重和緩解因素（與呼吸機(jī)體位的關(guān)系）4.伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無咯血、呼吸困難5.診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，血常規(guī)、胸部X線片，治療情

30、況：是否用過抗菌藥物，療效如何。6.一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。7.相關(guān)病史：有無藥物過敏史，與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無高血壓、心臟病、糖尿病及肝腎疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。腹痛發(fā)病誘因，有無進(jìn)食柿子或黑棗，有無飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)。腹痛：性質(zhì)與程度，有無規(guī)律性，有無放射，加重或緩解因素。腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。大便情況，何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、有無頭暈心悸、口渴。診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，腹透或腹部立位X線平片，治療情況，是否禁飲食，胃腸減壓，輸液，療效如何一般

31、情況，發(fā)病以來飲食睡眠，體重變化情況。相關(guān)病史：有無藥物過敏史，與該病有關(guān)的其他疾病史：有無腹部手術(shù)史，有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病，血栓、栓塞、腫瘤病史，有無腫瘤疾病家族史。呼吸困難發(fā)病誘因：有無感染、情緒激動(dòng)、過度勞累呼吸困難（氣短）：程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與體位及活動(dòng)關(guān)系）伴隨癥狀：有無胸痛，有無心悸、暈厥，有無雙下肢水腫，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血。診療經(jīng)過，是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，血常規(guī)、胸部X線、支氣管鏡、心臟彩超；治療情況，是否用過洋地黃、利尿劑治療，療效如何。一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。相關(guān)病史：有無藥

32、物過敏史，高血壓的診治情況，與該病有關(guān)的其他疾病史：有無慢性肺部疾病、心臟病血脂異常，腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無冠心病家族史。答題模板一診斷及診斷依據(jù)，主診斷、副診斷，診斷依據(jù)1、年齡、主訴；2、癥狀；3、體征；4、特檢結(jié)果；5、疾病史、家族史、外傷史、月經(jīng)史、喂養(yǎng)史二鑒別診斷三進(jìn)一步檢查四治療原則胸穿病人體位錯(cuò)誤，在肩胛下角線上穿刺，應(yīng)取坐位面向椅背，兩前臂之余椅背上，前額扶于前臂上。左右側(cè)不能搞混。穿刺點(diǎn)定位錯(cuò)誤，應(yīng)在肩胛下角上平第7-8肋間，相當(dāng)于肩胛下角下一個(gè)肋間。牢記抽液量，首次穿刺抽液不能超過600ml，以后每次不能超過1000ml，診斷性胸穿50-100ml。提問，氣胸

33、患者穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中線第2肋間或腋中線第4-5肋間。指出胸腔穿刺術(shù)后注意事項(xiàng)：應(yīng)再次測量血壓、嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，如氣胸、出血、繼發(fā)感染。當(dāng)可能發(fā)生氣胸或昏厥等癥狀時(shí)立即診治。胸腔穿刺時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)為何從肋骨上緣進(jìn)入，因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)、血管。股動(dòng)脈穿刺定位，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方。髂前上棘與恥骨聯(lián)合結(jié)節(jié)之間連線。橈動(dòng)脈穿刺定位，腕關(guān)節(jié)上方2cm，橈側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。提問，動(dòng)脈穿刺后為何要將注射器針頭立即插入軟木塞，為避免動(dòng)脈血接觸空氣，影響結(jié)果。血?dú)夥治龀鲈诠蓜?dòng)脈外，還在哪些地方，橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。淺靜脈炎有哪些表現(xiàn)，局部紅腫熱痛，沿靜脈走形，呈條索狀硬化改變。其他靜脈，股靜脈、頸外靜脈。電除顫，

34、右鎖骨下二、三肋間，心尖部患者發(fā)生心跳驟停后，現(xiàn)場無法做心電圖檢查，能否直接進(jìn)行電擊除顫，可以。同步與非同步有啥區(qū)別，同步指放電電流正好與R波同步，電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電而導(dǎo)致室顫，主要用于除室顫外的快速性心律失常。而非同步復(fù)律可以在任意時(shí)間即刻放電，主要用于室顫。心臟除顫后轉(zhuǎn)位細(xì)顫該怎么處理，由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時(shí)，注射腎上腺素0.5-1mg后重復(fù)電除顫。簡易呼吸器，面罩、氣囊、儲(chǔ)氧袋、接氧管，連接呼吸器，未抽去枕頭，壓額抬頦，EC手法錯(cuò)誤，未聽診肺部呼吸音。提問，若患者有自主呼吸，你應(yīng)如何操作，若有呼吸，應(yīng)與之同

35、步，即患者吸氣初順勢(shì)擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開氣囊，讓患者自行完成呼氣動(dòng)作。使用呼吸器的適應(yīng)癥，a，各種原因所致的呼吸停止，呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸道管理。B臨時(shí)替代呼吸機(jī)。上臂開放性骨折現(xiàn)場急救固定，五個(gè)步驟，一檢查患者生命體征，二檢查患肢傷口，三、急救止血，四、傷口處理，五、固定。夾板固定，先固定遠(yuǎn)端，后固定近端。目的是減少患肢充血水腫。松緊度以繃帶在夾板上移位1cm 為度。提問，止血帶具體時(shí)間方法，每間隔60分鐘放松止血帶1次，每次放松時(shí)間3分鐘，松開止血帶之前應(yīng)用手壓迫住出血?jiǎng)用}的近端。常見錯(cuò)誤，特殊部位包扎失敗，包扎過緊或過松，固定時(shí)，小夾板未超過上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。沒有先

36、固定遠(yuǎn)折端，后固定近折端。骨穿常用三個(gè)穿刺點(diǎn)髂前上棘（髂前上棘后1-2cm寬大平坦處）、髂后上棘及胸骨穿刺點(diǎn)考試時(shí)取髂前上級(jí)穿刺點(diǎn)，消毒直徑15cm，消毒2-3遍，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，2%利多卡因做局部麻醉，取出骨穿針，定位器，1.5cm，抽取0.1-0.2ml骨髓液，涂片用。抽取完畢后將針芯重新插入穿刺針。常見錯(cuò)誤，穿刺點(diǎn)錯(cuò)誤，抽取完畢后未將針芯重新插入穿刺針。骨髓培養(yǎng)時(shí)，抽取多少骨髓標(biāo)本，抽取量約1-2ml為宜。腰穿核對(duì)病人姓名，與其講明操作目的，取得配合。需要測量腦脊液壓力，用試管收集腦脊液。插入穿刺針針芯，再緩慢拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)皮膚，覆蓋無菌紗布，按壓穿刺點(diǎn)，腳步固定，幫助病

37、人去枕平臥4-6h，常見錯(cuò)誤，只要求患者取側(cè)臥位，而沒有要求病人背部弓形。忘記測腦脊液壓力。未插入針芯，而直接拔出穿刺針，穿刺結(jié)束后，未讓患者去枕平臥休息4-6小時(shí)。提問，腰穿后為何需要去枕平臥，為了避免低顱壓性頭痛，禁忌癥有顱內(nèi)高壓、顱后窩占位性病變，休克，瀕危狀態(tài)，穿刺部位有炎癥。腹穿核對(duì)病人姓名，向病人解釋操作目的，取得配合，戴帽子，洗手，戴無菌手套，平臥位，左下腹的臍與左髂前上棘連線中外三分之一交點(diǎn)處。壁從腹膜。先垂直進(jìn)針，后斜45-60度進(jìn)入1-2cm，再垂直進(jìn)針，到達(dá)腹膜層，助手固定穿刺針，以免損傷腹腔臟器，50ml空針，抽出腹腔積液。診斷性腹穿，少量。送檢。放腹水，需要連接引流袋

38、。大量放腹水，需要多頭腹帶，加壓包扎，防止腹內(nèi)壓突然降低。平臥1-2小時(shí)。首次腹穿不能超過1000ml。提問，肝硬化患者一次腹穿放液量不能超過多少，不能超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。腹腔大量積液，如何操作避免腹水漏出，穿刺時(shí)進(jìn)針要斜行，可防止腹水漏出。排空膀胱目的，防止損傷。大量放腹水后有何特殊處理，應(yīng)以多頭腹帶固定。診斷性腹穿腹水做哪些檢查，常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)，懷疑癌癥脫落細(xì)胞學(xué)檢查。三腔二囊管，三腔，胃氣囊、食管氣囊，白色的胃氣囊，打起后夾住，第二個(gè)氣囊，食管氣囊，紅顏色。中間粗的與胃管想通，胃底出血，打胃氣囊，食管下端，打食管氣囊的氣。先充胃氣囊，觀察是否有出血

39、。食管氣囊100-150，胃氣囊150-200.三個(gè)標(biāo)記線，距遠(yuǎn)端45公分，60公分，65公分，比胃管插得深，插入深度在第二刻度之間。先詢問是否存在嚴(yán)重高血壓、冠心病病史，排除禁忌，解釋，取得配合，石蠟潤滑鼻孔，取出管，檢查氣囊，打氣，檢查后抽出氣體，石蠟油涂抹前端和氣囊，預(yù)估深度，拿著前額到劍突的深度，14-16公分時(shí)囑患者吞咽，打氣，往回拉，之后牽引0.5公斤。觀察12-24小時(shí)效果有效。胃管45-55cm，三腔二囊管50-65cm。提問，為何要給患者喝石蠟油，可以減輕食管黏膜、胃黏膜與氣囊的黏連，避免拔管時(shí)引起出血。置管后牽引過程中為避免黏膜糜爛、損傷，要采取哪些措施，定期放氣減壓，要避免牽引力過大。/749cd03f82d049649b6648d7c1c708a1294a0a16.html