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1、內(nèi)鏡下硬化術(shù)痔瘡的護(hù)理,王聰,前言：,內(nèi)鏡下硬化術(shù)，是一種新的內(nèi)痔微創(chuàng)治療技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)視野非常清楚，硬化劑可以精準(zhǔn)注射入內(nèi)痔，效果好，副作用少。 提起“痔瘡”，可以說是幾乎人盡皆知，原因很常見、發(fā)病率很高，民間俗語有“十人九痔”之說，正因?yàn)椤爸摊彙比绱顺Ｒ姡藗兺筒话阉?dāng)回事，認(rèn)為“痔是小問題，拖拖就好了”，“不防大礙”之類的。豈不知看似小小的“痔瘡”背后卻隱藏著大大的秘密，許多患者就因?yàn)樾】戳怂鴮?dǎo)致了終生的痛苦和遺憾。,痔瘡的好發(fā)人群,任何人都可能發(fā)生，其中以2040歲的人較為多見，并隨著年齡的增長而逐漸加重。 一般來說，有大便不良習(xí)慣的人，長期站立和久坐的人群，長期便秘的人，
2、懷孕的女性，更年期女性以及生活無規(guī)律的人等是患痔瘡的高發(fā)人群。,硬化原理,將硬化劑注入到內(nèi)痔粘膜下，引起局部結(jié)締組織產(chǎn)生瘢痕化改變，產(chǎn)生固定和懸吊作用，上提松弛的直腸粘膜脫垂或下移的肛墊，達(dá)到治療痔瘡和粘膜脫垂的目的。痔核內(nèi)注射產(chǎn)生化學(xué)消融作用，破壞血管內(nèi)皮，促成血栓，閉塞內(nèi)痔血管，纖維化以后使內(nèi)痔靜脈團(tuán)塊萎縮，閉塞，達(dá)到控制出血的癥狀。,痔瘡的定義,痔瘡是直腸下端粘膜下、肛管和肛門邊緣的靜脈叢曲張、淤血、擴(kuò)張所形成的軟質(zhì)靜脈團(tuán)塊，是最常見的肛腸疾病。,病因,（一）肛墊下移學(xué)說 在肛管的粘膜下有一層環(huán)狀的有靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊，簡稱“肛墊”。起閉合肛管
3、、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。,(二)靜脈曲張學(xué)說 從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。,(三)遺傳、地理及食物因素 遺傳是否可致痔的發(fā)生，目前無確切證據(jù)
4、，但痔患者常有家族史，可能與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。多數(shù)人相信發(fā)展中的國家痔的發(fā)病率低，如在非洲農(nóng)村患痔者少見，可能與高纖維食物飲食有關(guān)。目前，在發(fā)達(dá)國家多食高纖維飲食，除了預(yù)防大腸癌的發(fā)生，也可減低痔的發(fā)病率。,痔瘡的分類,內(nèi)痔：最常見，位于齒狀線以上，是直腸上靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所致，表面為直腸粘膜所覆蓋。 外痔：位于齒狀線以下，是直腸下靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所致，表面為肛管皮膚覆蓋。 混合痔：位于齒狀線上、下，有直腸上下靜脈叢相互吻合、擴(kuò)張、迂曲形成，表面為直腸粘膜和肛管皮膚覆蓋。,消化內(nèi)鏡下痔瘡診斷,A. 自然暴露，內(nèi)痔III期+皮贅 B. 可輕松還納 C. 倒鏡見條索狀內(nèi)痔,各類痔瘡的表現(xiàn)：
5、,內(nèi)痔的常見癥狀為出血、脫垂、腫脹、疼痛，分為4度: I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。 度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。 度：可有便血；痔持續(xù)脫出，不能還納或還納后反復(fù)脫出。 外痔平時(shí)無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥可有腫脹、疼痛。 混合痔主要表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。,常見癥狀,一、便血：無痛性、間歇性便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見癥狀；多因糞塊擦破痔塊便面粘膜引起。輕者大便帶鮮血或便后滴血，出血量少；嚴(yán)重者呈噴射狀出血，可自行停止。便秘、飲酒及刺激性食物可誘發(fā)出血。長期出
6、血可導(dǎo)致貧血。 二、痔塊脫出：II、III、IV度內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。輕者排便時(shí)出現(xiàn)。便后自行還納，并逐漸加重；嚴(yán)重者需用手輔助還納或持續(xù)脫出于肛門，較大痔塊不能還納時(shí)發(fā)生嵌頓。咳嗽、活動(dòng)等腹壓增加時(shí)可引起脫出。 三、肛門部疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔合并血栓形成、嵌頓感染時(shí)可出現(xiàn)疼痛；外痔血栓形成時(shí)，疼痛劇烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。 四、瘙癢：外痔或內(nèi)痔脫出時(shí)常有粘液分泌物溢出，刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢或濕疹。坐浴或清潔后癥狀減輕。 五、其他癥狀：血栓形成、粘液分泌、排便異常等。,危害,痔瘡久拖不治，可以造成痔核脫出形成嵌頓，加重疼痛和病情，其次肛門感染，一旦形成痔瘡出血
7、癥狀，細(xì)菌、毒素、膿栓極易侵入血液引發(fā)膿毒敗血癥等。此外由于痔塊脫出導(dǎo)致括約肌松弛，黏液流出肛門外長期刺激周圍皮膚，易導(dǎo)致瘙癢及皮膚濕疹。痔瘡主要危害有以下幾點(diǎn)： 1、貧血：痔瘡病發(fā)導(dǎo)致人體內(nèi)的鐵元素不斷丟失，若長期便血，丟失大量的鐵，使體內(nèi)含鐵總量低于正常，能引起缺鐵性貧血。缺鐵性貧血早期可以沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等，一些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動(dòng)、興奮、煩躁等。 2、嵌頓：痔瘡的另一個(gè)主要癥狀是內(nèi)痔脫出，脫出于肛門外的內(nèi)痔受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻而動(dòng)脈血仍不斷輸入，使痔核體積增大直至動(dòng)脈
8、血管被壓閉，血栓形成出現(xiàn)痔核，變硬疼痛難以送回肛門內(nèi)。傳統(tǒng)的看法稱“絞窄性內(nèi)痔”，但臨床所見外痔形成血栓的更多見故多伴有疼痛，當(dāng)痔核脫出不能送回時(shí)亦稱為“嵌頓痔”，長時(shí)間的痔核嵌頓還會(huì)出現(xiàn)病變。,3、壞死：痔核嵌頓于肛門外，由于一系列的病理改變使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓。這是一種惡性循環(huán)，所以內(nèi)痔嵌頓日久必然出現(xiàn)壞死，此時(shí)的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。 4、感染：痔核嵌頓后，多有不同程度的感染病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感明顯等癥狀，此時(shí)感染多局限在肛門局部，如果強(qiáng)力復(fù)位容易使感染擴(kuò)散，引起粘膜下肛周或坐骨直腸窩膿腫。國外曾有報(bào)道
9、因痔核嵌頓伴發(fā)的致死性門靜脈敗血癥。,治療,痔瘡的基礎(chǔ)治療的飲食、飲水和排便習(xí)慣的教育；沒有方法可根治痔瘡，但是大部分內(nèi)痔患者則可采取內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑只需要一次治療；醫(yī)患雙方共同追尋創(chuàng)傷小、痛苦小、醫(yī)療消耗小并且有效的手段；腸鏡下硬化治療的同時(shí)，全結(jié)腸排查其它疾病并進(jìn)行針對(duì)性治療贏在以一次腸鏡中完成；嚴(yán)重者需要選擇外科治療。 （1）、一般治療：適應(yīng)于痔的初期和靜止期。主要措施：改變不良排便習(xí)慣，保持大便通暢；坐??；肛管內(nèi)納入含有消炎止痛的油膏或有潤滑和收斂作用的栓劑；血栓性外痔可以先局部熱敷，再外敷消炎止痛劑，若疼痛緩解可不手術(shù)；嵌頓性痔初期，清洗后用手輕輕將脫出痔塊還納，防止再脫出。 （
10、2）硬化注射療法 ：適用于I、II度內(nèi)痔。將硬化劑注射于痔基底部的粘膜下層，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，組織纖維化使痔塊萎縮。,適應(yīng)癥,和期內(nèi)痔 部分期內(nèi)痔 齒狀線區(qū)長蒂贅生物 齒狀線區(qū)痔核表面合并的息肉,禁忌癥,IBD和齒狀線區(qū)合并不明原因潰瘍 排除有內(nèi)痔嚴(yán)重并發(fā)癥、明顯凝血功能障礙、免疫缺陷以及妊娠者 排除其他不適合做結(jié)腸鏡患者,（二）內(nèi)鏡下硬化治療病人的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 1、心理：指導(dǎo)患者調(diào)整好精神狀態(tài)，解除一切顧慮，消除緊張情緒，確立戰(zhàn)勝疾病的信念。 2、禁煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意適當(dāng)?shù)男菹?，保持充足的睡眠?3、術(shù)前一日半流質(zhì)飲食，治療前準(zhǔn)備與結(jié)腸鏡診療前腸道準(zhǔn)備相同，必要時(shí)清潔灌腸
11、。術(shù)前禁食12小時(shí)禁飲6小時(shí)。 4、所有病人均做全結(jié)腸檢查，有息肉應(yīng)先做相應(yīng)處理，最后做內(nèi)痔治療。,術(shù)后護(hù)理,1、病情觀察：密切觀察患者生命體征，有無腹脹、肛周疼痛、心慌、出汗、發(fā)熱等癥狀，給予靜脈補(bǔ)液，加強(qiáng)巡視，記錄病情變化。 2、疼痛：由于肛門結(jié)締組織致密且神經(jīng)末梢豐富，對(duì)疼痛敏感，病人常訴肛周疼痛，對(duì)于疼痛較輕者護(hù)理人員應(yīng)做好解釋工作，協(xié)助患者變換體位，屈膝，靠近胸部可緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感，疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌長期或大量使用，以免成癮，若病情許可，可采用和患者交談或讓患者聽音樂等方式分散注意力來緩解疼痛。,3、飲食護(hù)理: 術(shù)后24h禁飲食后流質(zhì)飲食
12、，如蛋湯、米湯、藕粉等，忌食油膩干燥之品，及牛奶等產(chǎn)氣多的食物，以控制大便在術(shù)后第4日排出；術(shù)后第4日，宜進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條、餛飩及水果等，鼓勵(lì)病人按時(shí)排便；術(shù)后7日，可進(jìn)普食，適當(dāng)攝入雞、魚、肉等營養(yǎng)豐富滋補(bǔ)食物及一定量的含纖維素的蔬菜水果，含纖維素的蔬菜水果不宜多吃，若糞便過多或排便頻繁均可刺激肛周，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后10日以后可恢復(fù)正常飲食。,4、便秘：多見于術(shù)前原有便秘，年老體弱患者怕痛怕感染，不能吃或少吃，或排便不暢，增加痛苦，勿用力過猛和久蹲，因此術(shù)后三日無便意者，可開水沖服蜂蜜飲用，或使用開塞露及清潔灌腸。 5、排尿異常：尿潴留是一種常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日或
13、次日，此現(xiàn)象多由肛周疼痛，放射性引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣所致。發(fā)生尿潴留是，可局部熱敷、流水發(fā)誘導(dǎo)排尿，若無效可在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。,6、肛周護(hù)理: 保持局部衛(wèi)生，排便后，可給予清洗肛周，用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，促進(jìn)肛周的血液循環(huán)，使肛門括約肌松弛，可以緩沖糞便對(duì)肛門的刺激，可緩解便秘及患者疼痛的癥狀。 7、便血：患者在術(shù)后第一次排便的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)少量的鮮血，觀察患者的伴隨癥狀及生命體征，未見異常，可告知患者不用緊張，這是由于糞便經(jīng)過創(chuàng)面引起的，可屬正?，F(xiàn)象，繼續(xù)觀察病情變化。,8、健康教育：,1、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 2、保持肛周衛(wèi)生，建議使用柔軟、白色、無刺激手紙，
14、避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗。 3、多飲水，多食蔬菜水果，少吃辛辣食物，不飲酒。 4、如有便秘者，多食纖維食物，服用適量植物油或蜂蜜，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘發(fā)生。,5、避免長時(shí)間久站或久坐。 6、每日晨起火晚睡前作是十分鐘腹部按摩，即用手掌輕柔自右下右上左上左下反復(fù)按摩腹壁。 7、鼓勵(lì)病人進(jìn)行肛門括約肌收縮舒張運(yùn)動(dòng)。 8、隨訪以癥狀評(píng)估為主，依據(jù)國際通行方案，不推薦用內(nèi)鏡檢查評(píng)估。如有胃腸道癥狀，可行內(nèi)鏡檢查。,并發(fā)癥的處理及預(yù)防,1、偶見肛門輕微疼痛，一般不需要藥物處理。 2、脹痛、局部或全身發(fā)熱：甲硝唑灌腸/+左氧口服。 3、聚桂醇注射液過敏罕見。 4、術(shù)中全結(jié)腸檢查：檢查+其它病
15、變治療+判斷有無禁忌。 5、認(rèn)識(shí)齒狀線，準(zhǔn)確注射避免術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。,痔瘡的預(yù)防,1、加強(qiáng)鍛煉 經(jīng)常參加多種體育活動(dòng)，對(duì)痔病有一定的預(yù)防作用。這是因?yàn)轶w育鍛煉有益于加速血液循環(huán)，改善盆腔充血，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止大便秘結(jié)。另一方面可以有意識(shí)地向上收縮肛門，早晚各1次，每次做30次，鍛煉肛門括約肌。經(jīng)常運(yùn)用，可以改善痔靜脈回流，對(duì)于痔病的預(yù)防和自我治療均有一定的作用。,2、合理調(diào)配飲食,日常飲食應(yīng)避免過于精細(xì)，可多食蔬菜、瓜果、豆類等含維生素和纖維素較多的粗糧食品，多飲水，使大便保持潤滑通暢；少吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、大蒜、大蔥、芥末等。,3、戒除排便時(shí)不良習(xí)慣,當(dāng)有便意時(shí)不要忍著不去大便，因
16、為久忍大便可以抑制生理反射，逐漸可引起習(xí)慣性便秘；排便時(shí)蹲廁時(shí)間過長，或看報(bào)紙、或過分用力，都是不良的排便習(xí)慣，應(yīng)予糾正。,4、定時(shí)排便,健康人直腸內(nèi)通常沒有糞便，隨晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、結(jié)腸反射，結(jié)腸可產(chǎn)生強(qiáng)烈的“集團(tuán)蠕動(dòng)”，將糞便推入直腸，直腸內(nèi)糞便蓄積到一定量，便產(chǎn)生便意。所以最好能養(yǎng)成每天早晨定時(shí)排便的習(xí)慣，這對(duì)于預(yù)防痔病的發(fā)生，有著極重要的作用,5、保持肛門周圍清潔,肛門、直腸、乙狀結(jié)腸是貯存和排泄糞便的地方，糞便中含有許多細(xì)菌，肛門周圍很容易受到這些細(xì)菌的污染，誘發(fā)肛門周圍汗腺、皮脂腺感染而生瘡癤、膿腫。女性陰道與肛門相鄰，陰道分泌物較多，可刺激肛門皮膚，誘發(fā)痔病。因此，應(yīng)經(jīng)常保持肛門周圍的清潔，勤換內(nèi)褲，可起到預(yù)防痔病的作用。,6、注意孕期保健,妊娠后腹壓增高，下腔靜脈受膨大的子宮壓迫，直接影響痔靜脈的回流，容易誘發(fā)痔病。而且孕期活動(dòng)量少，會(huì)引起胃腸功能減弱，糞便停留于腸腔，糞便中的水分被吸收，引起大便干燥難排，誘發(fā)痔病。孕期應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，避免久站、久坐，保持大便通暢，大便后用溫水熏洗肛門局部，改善肛門局部血液循環(huán)。,謝謝！,謝謝！,
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