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1、直腸惡性腫瘤護理查房,1,直腸惡性腫瘤,護理查房,直腸惡性腫瘤護理查房,2,直腸惡性腫瘤護理查房,3,直腸惡性腫瘤護理查房,4,直腸惡性腫瘤是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸惡性腫瘤的發(fā)病率僅次于胃癌，我國以45歲左右多見，但近年來青年人發(fā)病率有上升趨勢，男女之比為2：1。,直腸惡性腫瘤護理查房,5,直腸惡性腫瘤護理查房,6,直腸惡性腫瘤護理查房,7,臨床表現(xiàn),直腸刺激癥狀,黏液血便,糞便變細和排便困難,轉移癥狀,最常見臨床表現(xiàn),直腸惡性腫瘤護理查房,8,直腸刺激征,癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，引起排便習慣的改變，便前常有肛門下墜、里急后重和排便不盡感；
2、晚期可出現(xiàn)下腹部痛,直腸惡性腫瘤護理查房,9,粘液血便,為直腸癌病人最常見的臨床表現(xiàn)80%90%病人在早期即出現(xiàn)便血，癌腫破潰后，可出現(xiàn)血性和（或）粘液性大便，多附于糞便表面嚴重感染時可出現(xiàn)膿血便,直腸惡性腫瘤護理查房,10,糞便變細和排便困難,癌腫增大引起腸腔縮窄，變現(xiàn)為腸蠕動亢進，腹痛、腹脹、糞便變細和排便困難等慢性腸梗阻癥狀,直腸惡性腫瘤護理查房,11,大體分型,直腸惡性腫瘤護理查房,12,檢查及診斷,1、直腸指檢診斷直腸惡性腫瘤的最直接和主要的方法。2、直腸鏡檢是診斷直腸惡性腫瘤最有效、可靠的方法。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT
3、檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。5、內(nèi)鏡檢查是診斷直腸惡性腫瘤最有效、可靠的方法,直腸惡性腫瘤護理查房,13,治療,常規(guī)手術：1.局部切除：體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌2.保留肛門的根治方法：Dixon術3.不保留肛門治療法：Miles術4.單純乙狀結腸選口術，腫塊不能切除：Hartmann術,手術治療+放療+化療，主要方法為手術切除。,直腸惡性腫瘤護理查房,14,直腸惡性腫瘤護理查房,15,病人個人資料,科別:普外科床號:52姓名:*入院日期:2014.04.18性別:女年齡:70歲職業(yè):退休住址：*新村174-303婚姻:已婚民族:漢主訴:上腹部不適兩月余,
4、直腸惡性腫瘤護理查房,16,護理評估：四史,現(xiàn)病史：患者兩月前出現(xiàn)上腹部不適，伴反酸，無惡心嘔吐，反復發(fā)作，入院前一周來我院門診予奧美拉挫口服，出現(xiàn)腹瀉，停藥后緩解，后查胃鏡示：胃體、胃竇粘膜中-重度慢性活動性炎伴糜爛，局部淋巴組織增生明顯，考慮腫瘤（傾向粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤），增強CT示：肝右后葉血管瘤，腹腔軟組織結節(jié)，考慮腫大淋巴結，十二指腸降部憩室，為進一步診治，門診擬“1、胃占位性病變：胃癌？2、高血壓級”收入我科進一步治療。2014-04-21在全麻下行了遠端胃切除術+膽囊切除術,直腸惡性腫瘤護理查房,17,患者全麻術后安返病房，予禁食、補液、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治
5、療，切口敷料外觀干燥，造瘺口接肛門袋，胃腸減壓一根接負壓袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留導尿，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。,直腸惡性腫瘤護理查房,18,既往史：既往有高血壓病史兩年，服用非洛地平緩釋片控制，否認心臟病、糖尿病病史，否認外傷手術及輸血史，否認肝炎、肺結核、等傳染病史過敏史：否認藥物、食物過敏史家族史：否認家族相關疾病病史,直腸惡性腫瘤護理查房,19,護理評估：五方面,飲食：米面為主，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡時間。大小便：小便正常，大便性狀改變并伴有少量鮮血和粘液。嗜好：有吸煙史數(shù)十年。自理保健：對保健關注較少，無相應的資料獲取途徑。,直腸惡性腫瘤護理查房,20,
6、護理評估：六心理社會,心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔心病情及預后。性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關系良好。精神狀態(tài)：病人住院期間精神狀態(tài)良好。對疾病的了解程度：病人對相關疾病知識缺乏了解，對所患疾病及治療尚缺乏認識。家庭關系：家庭關系和睦。經(jīng)濟狀況：醫(yī)保，經(jīng)濟條件一般。,直腸惡性腫瘤護理查房,21,?？魄闆r,腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波，右上腹可見陳舊手術瘢痕。腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphys征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音可。肛門指檢未及明顯腫塊，指套退出無血染。,直腸惡性腫瘤護理查房,22,實驗
7、室及器械檢查,腸鏡提示：1、直腸多發(fā)息肉，直腸MT；腸鏡病理示：1、(距肛門70cm)管狀腺瘤性息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變；2、(距肛門40cm)混合型息肉；3、(距肛門15-17cm)腺癌。,直腸惡性腫瘤護理查房,23,術后錄（一）,2013-01-23號在全麻下行了直腸癌切除術+橫結腸造瘺術患者全麻術后安返病房，予禁食、補液、抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治療，切口敷料外觀干燥，造瘺口接肛門袋，胃腸減壓一根接負壓袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留導尿，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。,直腸惡性腫瘤護理查房,24,術后錄（二）,患者術后血壓高，予硝苯地平片效果不明顯，硝酸甘油泵入，血壓未得到有效控制請心內(nèi)科會診后加泵烏拉地爾，
8、01-29血壓趨于平穩(wěn)停泵硝酸甘油及烏拉地爾?；颊哂?1-27肛門排氣拔除胃腸減壓，01-28改流質飲食01-28停保留導尿,直腸惡性腫瘤護理查房,25,直腸惡性腫瘤護理查房,26,P1焦慮P2睡眠形態(tài)紊亂P3知識缺乏P4有體液不足的危險P5疼痛P6清理呼吸道低效,P7有皮膚完整性受損的危險P8有感染的危險P9自我形象紊亂P10營養(yǎng)失調P11自理能力下降P12潛在并發(fā)癥,直腸惡性腫瘤護理查房,27,護理目標及措施：P1焦慮,2013-01-18P1焦慮與擔心病情及預后有關護理目標：患者焦慮感減輕措施：評估病人焦慮的原因和程度，鼓勵說出焦慮和害怕的原因。耐心解答病人提出的問題，向病人解釋病情、治
9、療方式及預后。關心安慰患者，主動與患者交流溝通，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，同時給予安慰，建立良好的護患關系。4.指導病人學習應對焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉移注意力，如看電視，聽音樂。5.做家屬工作，使其能夠理解病人，關心支持病人評價：2013-01-22患者焦慮感減輕。,直腸惡性腫瘤護理查房,28,護理目標及措施：P2:睡眠形態(tài)紊亂,2013-01-18P2睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變及焦慮有關護理目標：患者休息時間延長，能夠保證有效的睡眠時間措施：1.評估導致病人睡眠形態(tài)紊亂的具體原因和病人的睡眠形態(tài)，如早醒、入睡困難等，并監(jiān)測病人具體的睡眠時數(shù)。2.提供有助于病人入睡的休息環(huán)境，避免大聲喧嘩
10、，保持周圍環(huán)境安靜，關閉門窗，拉上窗簾。3.有計劃的安排護理活動和治療，盡量減少病人睡眠的干擾。4.指導病人學會促進睡眠或入睡的方式，如睡前泡腳。5.心理護理：進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。評價：2013-01-22患者睡眠時間延長，能夠保證有效的睡眠時間。,直腸惡性腫瘤護理查房,29,護理目標及措施：P3知識缺乏,2013-01-18P3知識缺乏：缺乏有關疾病知識及治療知識護理目標：患者能夠掌握相應的疾病知識及自我保健知識措施：1、評估病人知識缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育，并有針對性的講解2、鼓勵病人保持心情愉快，避免精神刺激，
11、建立和諧的人際關系。并知道其正確的體位，適當休息和活動，勞逸結合，避免過度疲勞。3、指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣和規(guī)律飲食4、告知患者術前、術中、術后可能出現(xiàn)的情況及注意事項，取得其配合。5、指導患者加強自我觀察，定期隨訪評價：2013-01-22患者基本掌握疾病相關知識和自我保健知識,直腸惡性腫瘤護理查房,30,護理目標及措施：P4有體液不足的危險,2013-01-23P4：有體液不足的危險與術中丟失體液及術后禁食，留置胃管有關護理目標：病人體液得以維持平衡措施：1、評估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況2、遵醫(yī)囑及時測量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理3、及
12、時記錄胃腸減壓、腹腔引流、尿量及其性質，顏色等；4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時匯報醫(yī)生5、保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時補液評價：2013-01-25患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內(nèi),直腸惡性腫瘤護理查房,31,護理目標及措施：P5疼痛,2013-01-23P5疼痛：與手術創(chuàng)傷及放置引流管有關護理目標：患者疼痛減輕，舒適度增加措施：1、評估疼痛的部位、程度、持續(xù)時間等，并解釋疼痛的原因，承認并理解病人的感受2、解釋放置引流管的作用和護理要點，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加劇。3、盡可能滿足患者舒適度的需要，給予舒適體位，保持環(huán)境安靜無刺激。4、促進舒適，保持床單元整潔，為患者翻身
13、拍背，動作輕柔，注意保護切口5、講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項6、必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑評價：2013-01-27患者疼痛減輕,直腸惡性腫瘤護理查房,32,護理目標及措施：P6清理呼吸道低效,2013-01-23P6清理呼吸道低效與手術全麻分泌物增多、切口疼痛有關護理目標：患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生低氧血癥或及時發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥措施：1、加強觀察：密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度；動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度的變化，以了解病人的呼吸功能狀況。2、吸入氧氣：根據(jù)病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度確定氧氣流量3、指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液濃稠，遵醫(yī)囑予霧化吸入4、患者麻醉清醒
14、且生命體征平穩(wěn)時，鼓勵病人取半坐臥位使膈肌下移，并定時為病人翻身拍背，促使痰液排出。評價：2013-01-29患者能夠維持有效呼吸未發(fā)生低氧血癥或及時發(fā)現(xiàn)和糾正已發(fā)生的低氧血癥,直腸惡性腫瘤護理查房,33,護理目標及措施：P7有皮膚完整性受損的危險,2013-01-24P7有皮膚完整性受損的危險與術后懼怕翻身、留有人工肛門有關護理目標：患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損措施：1、保持床單清潔干燥無渣屑，應用氣墊床，出汗多時及時擦洗，更換干凈衣褲，定時查看造口周圍皮膚情況，有無濕疹充血、破潰等，三班嚴格交接。2、觀察病人皮膚受壓情況，每兩小時翻身一次，翻身時避免拖拉的動作，以免擦破皮膚，定時按摩受
15、壓部位3、指導患者及家屬正確使用肛門袋的方法，保持造口周圍皮膚清潔干燥4、遵醫(yī)囑予以合理的營養(yǎng)和水分評價：2013-01-30患者住院期間未發(fā)生皮膚完整性受損,直腸惡性腫瘤護理查房,34,護理目標及措施：P8有感染的危險,2013-01-24P8有感染的危險與放置胃管、造瘺及尿管有關護理目標：患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染。措施：1、講解留置胃管、尿管.人工肛門的目的和注意事項2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉，觀察各種引流液的量、色、性狀3、保持口腔清潔，每日會護、口護兩次4、及時更換各種引流袋，做好造瘺護理，防止逆行感染5、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時匯
16、報醫(yī)生并處理6、遵醫(yī)囑及時使用各種抗生素評價：2013-01-30患者置管期間不發(fā)生口腔、造瘺口及尿路感染,直腸惡性腫瘤護理查房,35,護理目標及措施：P9自我形象紊亂,2013-01-24P9自我形象紊亂造口后排便方式改變有關護理目標：病人能適應新的排便方式并自我認可。措施：1、與病人熱情交談，鼓勵病人說出內(nèi)心的真實感受，及時發(fā)現(xiàn)其消極情緒，針對情況耐心解說；2、幫助病人正視并參與造口的護理，在進行換藥、更換肛門袋是注意維護病人的尊嚴和尊重其隱私，并鼓勵病人家屬積極參與；3、患者可進食后指導患者飲食，進食易消化、少刺激及可致便秘的飲食；并養(yǎng)成定時排便的習慣；4、指導患者正確使用人工肛門袋，選
17、擇適宜的肛門袋并正確安放，注意保持清潔，及時更換清洗等；5、鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢。評價：2013-01-30患者能適應新的排便方式并自我認可,直腸惡性腫瘤護理查房,36,護理診斷及措施：P10營養(yǎng)失調,2013-01-25P10營養(yǎng)失調低于機體需要量與手術丟失、癌腫消耗、長期禁食有關護理目標：患者營養(yǎng)失調得到改善并維持機體需要措施：1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。2、禁食期間加強腸外營養(yǎng)，補足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉時可進流質飲食，逐漸過渡到普食，以促進胃腸功能的恢復。3、嚴密觀察病情，及時進行各項必要的檢查，以了
18、解患者的病情變化；記錄出入量，補液時遵循量入為出的原則；根據(jù)檢查結果調整補液量及補液種類評價：2013-01-30患者營養(yǎng)失調得到改善并維持機體需要,直腸惡性腫瘤護理查房,37,護理目標及措施：P11自理能力下降,2013-01-25P11：自理能力下降與手術創(chuàng)傷及術后體質虛弱有關護理目標：患者住院期間基本的生活需要得到滿足措施：1、定時巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護理2、保持床單元的整潔干凈，及時更換床單被套及病員服，做好各項基礎護理和生活護理3、患者在住院期間幫助并鼓勵患者在床上主動別動活動4、將物品沒放在病人容易取得地方5、遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)評價：2013-01-30患者住院期間基本
19、的生活需要得到滿足,直腸惡性腫瘤護理查房,38,護理診斷及措施：P12潛在并發(fā)癥,2013-01-26P12潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥及腸粘連等護理目標：患者住院期間未發(fā)生切口感染，吻合口瘺、造口并發(fā)癥、腸粘連等并發(fā)癥措施：1、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時協(xié)助醫(yī)生更換2、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質和量，觀察腹腔是否有活動性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺3、加強對造口的護理和觀察，及時清潔造口及周圍皮膚，觀察造口腸粘膜的色澤。有無回縮、出血或壞死等；避免造口狹窄，指導病人定時擴肛；調整飲食結構并觀察排便情況；4、術后早期，鼓勵病人床上翻身、活動四肢，病情許可后協(xié)助病人下床活動，促進胃腸蠕動。評價：2013-01-26患者未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥及腸粘連等。,直腸惡性腫瘤護理查房,39,謝謝,期待您的關注，下載文檔可以自由編輯！,
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