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1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范,重性精神疾病,包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等。 發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的社會(huì)功能。 根據(jù)全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008-2015年）和精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)范的相關(guān)要求，制定本工作規(guī)范。,機(jī) 構(gòu),精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度 衛(wèi)生行政部門 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 技術(shù)指導(dǎo)與管理機(jī)構(gòu),職 責(zé),一、精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度,精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度為國(guó)家級(jí)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)制，聯(lián)席會(huì)議辦公室
2、設(shè)在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。 主要職責(zé)為：在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，研究擬訂精神衛(wèi)生工作的重大政策措施，向國(guó)務(wù)院提出建議；協(xié)調(diào)解決推進(jìn)精神衛(wèi)生工作發(fā)展的重大問題；討論確定年度重點(diǎn)工作并協(xié)調(diào)落實(shí)；指導(dǎo)、督促、檢查精神衛(wèi)生各項(xiàng)工作。 縣級(jí)以上人民政府建立的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)組織，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本地區(qū)各部門精神衛(wèi)生工作任務(wù)的落實(shí)與督導(dǎo)。,二、地市級(jí)衛(wèi)生行政部門,負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)為： 制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。 根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，統(tǒng)籌安排、組建由區(qū)域內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)療精神科，下同）與基層醫(yī)療衛(wèi)生
3、機(jī)構(gòu)等組成的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。 設(shè)立地市級(jí)精防機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織實(shí)施任務(wù)。 組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員師資培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性疾病管理治療工作的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、考核與評(píng)估。 負(fù)責(zé)本級(jí)重性精神疾病信息管理系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)。,三、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門,負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)為： 制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。 負(fù)責(zé)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)，推動(dòng)建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)。 設(shè)立縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織實(shí)施任務(wù)。 組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門
4、工作人員，開展重性精神疾病管理治療相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性疾病管理治療工作的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、考核與評(píng)估。 負(fù)責(zé)本級(jí)重性精神疾病信息管理系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)。,四、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),地市級(jí)及以上政府部門舉辦的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)為： 提供門診診療和急診住院治療服務(wù)。 對(duì)初診病情嚴(yán)重患者，民政、公安、城建城管監(jiān)察等部門轉(zhuǎn)送的急診患者，司法部門送診患者，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急診患者等提供診療服務(wù)。 根據(jù)知情同意原則（有地方立法規(guī)定的除外），向本級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者信息。 按照所在地市重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)相關(guān)工作要求，成立至少由1名副主任醫(yī)師以上職稱人員參
5、加的社區(qū)管理治療組，對(duì)精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理這區(qū)管理的疑難患者，調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。 組建應(yīng)急醫(yī)療處置組，承擔(dān)本轄區(qū)患者應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)；設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。 派出專業(yè)人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。,四、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),縣級(jí)政府部門舉辦的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)為： 提供門診診療、患者應(yīng)急狀況處置和患者慢性住院治療服務(wù)。 對(duì)初診普通患者、由上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的慢性患者等提供診療服務(wù)。 根據(jù)知情同意（有地
6、方立法規(guī)定的除外）原則，向本級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況。 按所在地市重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求，建立至少由1名主治醫(yī)師以上職稱人員參加的社區(qū)管理治療組，對(duì)精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或診斷復(fù)核；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者，調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。 派出專業(yè)人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。 在交通不便的偏遠(yuǎn)縣，縣級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)承擔(dān)患者急診住院治療服務(wù)。,五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。主要職責(zé)為： 在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神
7、疾病患者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時(shí)聯(lián)系縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未確診患者進(jìn)行診斷復(fù)核。 在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。有條件的地方，可實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。 協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。 向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者。 參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。,五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。主要職責(zé)為： 協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展轄區(qū)內(nèi)患者信息收集與報(bào)告等相關(guān)工作，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人落實(shí)對(duì)患者的護(hù)理、康復(fù)措施等。,五
8、、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。主要職責(zé)為： 協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展村醫(yī)重性精神疾病防治知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其工作進(jìn)行考核。 在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)之下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時(shí)聯(lián)系縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未確認(rèn)患者進(jìn)行診斷復(fù)核。 在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服務(wù)藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。有條件的地方，可實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。 向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者。 參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。,五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),村衛(wèi)
9、生室。主要職責(zé)為： 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。 協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置。 定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。 參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者。,六、地市級(jí)精防機(jī)構(gòu),協(xié)助地市級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)劃并建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，起草相關(guān)工作要求、實(shí)施方案等；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。 對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者應(yīng)急醫(yī)療處置提供支持。 指導(dǎo)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成本轄區(qū)重性精神疾
10、病管理治療年度工作報(bào)表并上報(bào)本級(jí)衛(wèi)生行政部門。 承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員相關(guān)專業(yè)和管理的師資培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。 負(fù)責(zé)重性精神疾病信息管理系統(tǒng)市級(jí)管理及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作。 承擔(dān)地市級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的相關(guān)任務(wù)。,七、縣級(jí)精防機(jī)構(gòu),協(xié)助縣級(jí)衛(wèi)生行政部門起草有關(guān)重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃、實(shí)施方案等；協(xié)助相關(guān)部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。 指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者線索調(diào)查工作。 組織診斷或者復(fù)核診斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查上報(bào)的疑似患者。 接收精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原則，將患者
11、納入本轄區(qū)重性精神疾病管理服務(wù)范圍，通知患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展建檔及隨訪管理。 負(fù)責(zé)重性精神疾病信息管理系統(tǒng)縣級(jí)管理工作。 指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理工作方案，開展工作效果評(píng)估；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見和建議；完成年度工作報(bào)表并上報(bào)本級(jí)衛(wèi)生行政部門。 承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。 承擔(dān)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的相關(guān)任務(wù)。,八、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),承擔(dān)同級(jí)衛(wèi)生行政部門委托的相關(guān)工作。 參與本地區(qū)重性精神疾病防治健康教育活動(dòng)。 負(fù)責(zé)本級(jí)重性精
12、神疾病信息管理系統(tǒng)平臺(tái)的建立與維護(hù)。,人 員,一、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)所在地市重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求和承擔(dān)的任務(wù)，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護(hù)士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試。 精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取措施，保持從事重性精神疾病管理治療工作的人員穩(wěn)定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每月應(yīng)當(dāng)有一定比例時(shí)間參加臨床診療工作，每年參加國(guó)家或省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，以保持其臨床診療能力和知識(shí)得到不斷更新。,二、精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu),精防機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作量，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精
13、神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護(hù)士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試。 精防機(jī)構(gòu)要采取措施，保持人員穩(wěn)定，提高工作能力。,三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)管理的重性精神疾病患者數(shù)量，確定適當(dāng)數(shù)量的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士專職或兼職開展重性精神疾病的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）防治工作。所有人員在上崗前經(jīng)須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和考核。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）防治工作的醫(yī)師或者護(hù)士人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。,四、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其在重性精神疾病管理治療工作中承擔(dān)
14、的不同工作任務(wù)以及工作量，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的相應(yīng)專業(yè)人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應(yīng)崗位的工作能力，經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試。 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要采取措施，保持人員穩(wěn)定，提高工作能力。,保 障 條 件,根據(jù)承擔(dān)重性精神疾病管理治療工作任務(wù)的各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)，參照國(guó)家有關(guān)部門制定的精神專科機(jī)構(gòu)基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為重性精神疾病管理治療任務(wù)提供工作用房，安排人員和工作經(jīng)費(fèi)，配置相應(yīng)的儀器設(shè)備。,患者的發(fā)現(xiàn)和登記,管理治療的對(duì)象為常住重性精神疾病患者。 常住重性精神疾病患者是指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者。,一
15、、發(fā)現(xiàn)疑似患者,1、線索調(diào)查 在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門安排下，由縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員使用行為異常人員線索調(diào)查問題清單（表1-1），在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。 將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調(diào)查登記表（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照精神?？圃\斷與診斷復(fù)核的原則組織診斷或復(fù)核診斷。 在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處，村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。,一、發(fā)現(xiàn)疑似患者,2、患者報(bào)告 社區(qū)衛(wèi)生服
16、務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及自身或他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，并在24小時(shí)之內(nèi)通知監(jiān)護(hù)人或近親屬。,一、發(fā)現(xiàn)疑似患者,3、精神?？圃\斷與診斷復(fù)核 重性精神疾病的診斷和診斷復(fù)核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）或ICD-10精神與行為障礙分類及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。
17、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷。,二、出院病例通知,各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（表1-3）后（有地方立法規(guī)定的除外），每月定期將重性精神疾病患者出院信息單（表1-4）復(fù)印件交至本級(jí)精防機(jī)構(gòu)，由精防體系將出院信息單復(fù)印件逐級(jí)轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關(guān)建檔、隨訪工作。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應(yīng)提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。,三、登記確診患者,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)
18、查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（表1-3）的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或補(bǔ)充患者居民個(gè)人健康檔案，按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國(guó)家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。,社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理,在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分為患者基礎(chǔ)管理、患者個(gè)案管理。 根據(jù)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見要求，城市和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展重性精神疾病患者基礎(chǔ)管理。 實(shí)施“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)
19、，應(yīng)開展患者個(gè)案管理。具備條件的其他地區(qū)，在做好患者基礎(chǔ)管理的同時(shí)，可逐步開展患者個(gè)案管理。,一、患者基礎(chǔ)管理,1、危險(xiǎn)性性評(píng)估,應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，共分為6級(jí)。 0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。 1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。 3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。 4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。 5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合。,2、危重情況處置,觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，
20、以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診。,3、分類干預(yù),若無上述危重情況，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者病情。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能狀況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定3大類，進(jìn)行分類干預(yù)。,3、分類干預(yù),病情穩(wěn)定患者 指危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的
21、患者。 要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。,3、分類干預(yù),病情基本穩(wěn)定患者 指危險(xiǎn)性為1-2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差的患者。 要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨方轉(zhuǎn)診情況。,3、分類干預(yù),病情不穩(wěn)定
22、患者 指危險(xiǎn)性為3-5級(jí)，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者。 要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1-2周內(nèi)隨訪。,4、其他要求,每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，為患者及其家屬提供心理支持和幫助。 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖，有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、
23、眼底、大便潛血、B超等項(xiàng)目；使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查。 有條件的地方建議提高經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。 對(duì)于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者，執(zhí)行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范相關(guān)要求，每3個(gè)月隨訪一次；其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評(píng)估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對(duì)象。,5、記錄和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對(duì)確診的、在家居住的患者建立“居民個(gè)人健康檔案”和重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表；按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表和重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨方信息補(bǔ)充表（表1-5）。 隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等，或者連續(xù)3次未訪到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表（表1-6）。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及市級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范（試行）的具體要求進(jìn)行患者信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。,
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