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1、上消化道出血,1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變）引起的急性出血，是臨床常見急癥。,一、概述,大量出血 一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 失血性周圍循環(huán)衰竭 由于循環(huán)血容量迅速減少所致 失血性周圍循環(huán)衰竭, 嚴重者成休克狀態(tài)。,2.病因和誘因 (1)上消化道疾病：食管疾病、胃十二指腸疾病 (2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病 (3)上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病累及十二指腸 (4)全身性疾病 ：血管性疾病、血液病、
2、尿毒癥、結締組織病、急性感染,資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素 、臨床表現等，進行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。,二、病情評估,前驅癥狀 嘔血 咖啡渣樣 -血液經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 鮮紅或有血塊-出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出 。 黑糞 柏油樣 -血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵 暗紅甚至鮮紅色-出血量大，血液在腸內推進快,三、臨床表現,三、臨床表現,失血性周圍循環(huán)衰竭 起初表現:頭暈乏力 、心悸出汗 、惡心、 暈厥 休克早期:脈搏 脈壓BP正常 休克期：癥狀進一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量 收縮壓低于80mmHg，心率
3、大于120次/分，脈壓差低于2530mmHg,進入休克狀態(tài),三、臨床表現,發(fā)熱：周圍循環(huán)衰竭，導致體溫中樞功能障礙。 腸源性氮質血癥：大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時升高，數小時上升，12天達高峰。 貧血 ：急性大量出血，早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血。24h內網織RBC。,病情判斷 診斷依據： 1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變。 2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。 3.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。 4.Hb、RBC、PCV 5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血，排除飲食引
4、起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別,四、診斷,化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。 特殊檢查方法 1 內鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.,臨床檢查,做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。 （1）在出血后2448h內進行?？梢灾苯佑^察出血部位或進行病因診斷，同時可對出血部位進行止血。 (2)處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 2 、X線鋇劑造影 一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，而且由于某些內鏡醫(yī)師經驗不足，
5、有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救 。,出血部位及病因的判斷,首先根據病史和體檢發(fā)現推斷出血的病因和部位： 1.比如消化性潰瘍的胃痛 2.門脈高壓的肝炎 3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張) 4.應激性潰瘍的服藥史和基礎疾病史等。,出血量的估計： 1. 出血量510ml糞隱血（） 2.出血量50100ml黑糞 3.胃內儲積血量250300ml嘔血 4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀 5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力 6. 短期出血量1000ml周圍循環(huán)衰竭表現,出血嚴重程度的評估,出血嚴重程度的臨床分級：,出血是否停止的判斷,1.
6、不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經約3日才能排盡） 2.下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復嘔血或黑糞次數增多、糞質稀薄，或排出暗紅、鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進 在24小時內經積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降 血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高 補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血,五、治療,（一）急救原則 上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。 治療原則：休克者及時補充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。 一般處理 平臥位休息 ，頭偏向一側保持呼吸道
7、通暢。 （二）積極補充血容量 積極補充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。,（三）止血治療,非曲張靜脈出血的止血方法,抑制胃酸分泌藥：PPI (首選)、 H2RA、,內鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）,其他：手術、介入（血管栓塞）,1/10000腎上腺素or硬化劑,多見于潰瘍出血,口服凝血酶、去甲腎上腺素,曲張靜脈出血的止血方法,藥物止血,血管加壓素,生長抑素,三（四）腔二囊管壓迫止血,內鏡直視止血,硬化劑注射止血(EVS),曲張靜脈套扎術(EVL),組織粘合劑注射法,其他：手術,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,（三）止血治療,PPI作用機制,PP
8、I強效持久抑酸，快速提高胃內pH值。 有效促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，減少出血的首選方式。 升高并維持胃內pH6是治療上消化道潰瘍出血的關鍵。 維持胃內pH6才可促進血小板聚集。,止血藥物,血凝酶：直接作用于血液中的纖維蛋白原，使其轉變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。用于止血困難的小血管、毛細血管以及實質性臟器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部位出血。 氨甲苯酸：競爭性抑制纖維蛋白溶酶原激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能轉化為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解。主要用于肺、肝、前列腺等手術出血及產后出血、上消化道出血。對癌癥出血無效。 維生素K：參與肝合成凝血
9、因子、抗凝血蛋白c和抗凝血蛋白s，使這些凝血因子具有活性，與鈣離子結合，在與帶負電荷的血小板磷脂結合，使血液凝固正常進行。,生長抑素及其擬似物,生長抑素：抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，可明顯減少門脈及側支循環(huán)血流量。用于嚴重的食管靜脈曲張、消化性潰瘍出血、急性糜爛性胃炎、出血性胃炎等。 奧曲肽：是8肽的生長抑素擬似物，半衰期長。主要用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療。,亞太工作組對限制性輸血策略的推薦,沒有指定閾值應該是70g/L還是80g/L 輸注時應進行臨床判斷 在活動性心血管疾病患者中，輸注的作用需要根據失血及心血管狀態(tài)的評估進行個體化 對于伴有血壓下降的大量活動性出血的
10、患者，可能需要更開放的輸血策略,六、護理要點,1.出血后的急救護理搶救出血性休克關鍵在迅速止血與補充血容量。 護理人員一旦發(fā)現病人有出血情況,應在通知醫(yī)生的同時,盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補充血容量。,2. 生命體征的觀察護理,嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。 定期復查血紅蛋白濃度,紅細胞計數,血細胞比容與血尿素氮。 意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.,3.飲食護理,食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應禁食，出血停止24 h后可給予溫涼流質，以后逐漸過渡到半流質、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。 少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應給清淡、無刺激性流質飲食，如牛奶、藕粉等。,3.飲食護理,出血停止12天漸進高熱量、高維生素流質飲食。進食可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。 對病情嚴重或血氨偏高的患者，應限制鈉和蛋白質的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。 門脈高壓引起出血者服藥時藥物應研碎，以免損傷食管黏膜而出血。,4. 心理護理,醫(yī)護人員首先要情緒穩(wěn)定。 語言要親切和藹,動作要輕柔細致。 幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。,Thank you,
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