基層醫(yī)院抗菌藥物拷貝版ppt課件

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1、杭州市第一人民醫(yī)院 李晴宇 主任藥師 基層醫(yī)院抗菌藥物 合理使用培訓(xùn) 一、 基本概念 F抗菌藥物（antibacterial agents） 對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包 括抗生素和人工合成抗菌藥。 抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征 及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指 征應(yīng)用抗菌藥。 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 臨床合理使用抗菌藥物 一、 基本概念 是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適 宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)?給藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的

2、目的，同時(shí)減少細(xì)菌 耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。 抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、 代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 l 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004版（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） - -旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 l 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)） l 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第84號(hào)） -進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾

3、酮類藥物臨床應(yīng)用 規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 l 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) （ 2012 -2014） -強(qiáng)化了對(duì)抗菌藥物臨床用藥的管理與監(jiān)督 l 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)） l 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201542號(hào)、 2016 1號(hào)） l 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知 l 浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015版） 簡(jiǎn) 要 回 顧 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 l 注重提高二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平 l 加強(qiáng)評(píng)價(jià)確保取得實(shí)效

4、（要采取督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、暗訪等方式，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物 臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將結(jié)果在一定范圍內(nèi)以適當(dāng)形式通報(bào)，接受行業(yè)或社會(huì)的監(jiān)督） l 二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督 管理機(jī)制，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，確定組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任 制。 l 通過開展人員培訓(xùn)、利用城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等方式，提高二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的感染性疾病診療能力和正確使用抗菌藥物的能力，包括抗菌藥物的選擇、給藥途徑、用 藥時(shí)機(jī)及用藥療程等 l 加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的

5、 監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌物臨床應(yīng)用管理工作的通知 (國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函 2014300號(hào)) 簡(jiǎn) 要 回 顧 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 l 鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。 l 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細(xì)菌及真菌感染性疾病的診治能力 有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào) 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床

6、應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知浙衛(wèi)辦醫(yī)政2016 1號(hào) l 為抗菌藥物分級(jí)管理的依據(jù)和最低要求，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況將 “非限制使用級(jí)”品種上調(diào)為“限制使用級(jí)”， 或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉?jí)”品種上調(diào)為“特 殊使用級(jí)”管理，但禁止下調(diào)抗菌藥物管理級(jí)別。 l 限制使用級(jí)抗菌藥物注射劑（除兒童醫(yī)院和兒科）和特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診 使用。急診使用一次處方不得超過3天， l 積極倡導(dǎo)并逐步停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)有效 措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。 簡(jiǎn) 要 回 顧 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 減少不必要的抗菌藥物靜脈輸注 嚴(yán)格把握抗菌藥物靜脈使用

7、指征。 輕、中度感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收好、組織濃度高的抗菌藥物，不 必靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 口服抗菌藥物：阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素類、克林霉素、奧硝 唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。 左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服療效與靜脈使用療效相同 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理 靜脈輸液指征 僅在下列情況下可先予以注射給藥： （1）所選合適藥物無口服劑型； （2）需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者，如感 染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等； （3）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況，如

8、血流感染、 重癥肺炎患者； （4）患者對(duì)口服藥物有明顯胃腸道反應(yīng)而影響吸收者。接受注射用藥的 患者經(jīng)病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 加強(qiáng)抗菌藥物輸液管理 浙江省 抗菌藥 物臨床 應(yīng)用分 級(jí)管理 目錄 2015 版 分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí) 普通青霉素類 青霉素、 青霉素V 芐星青霉素 普魯卡因青霉素 廣譜青霉素類 阿莫西林 氨芐西林 美西林 替莫西林 侖氨西林 抗銅綠假單胞 菌青霉素 哌拉西林、 阿洛西林美洛西林、磺芐西林 替卡西林、羧芐西林 阿帕西林、呋芐西林 對(duì)酶穩(wěn)定的青 霉素類 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 雙氯西林 青霉素類復(fù)方

9、制劑（-內(nèi)酰 胺酶抑制劑） 阿莫西林/克拉維酸 氨芐西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 （8:1復(fù)方配制） 替卡西林/克拉維酸 舒他西林 哌拉西林/他唑巴坦 （非8:1復(fù)方配制） 哌拉西林/舒巴坦 阿莫西林/雙氯西林 阿莫西林/氟氯西林 氨芐西林/氯唑西林 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí) 第一代頭孢菌素類 頭孢唑林、頭孢氨芐 頭孢拉定、頭孢羥氨芐 五水頭孢唑林 頭孢硫脒 第二代頭孢菌素類 頭孢呋辛（酯） 頭孢克洛 頭孢丙烯 頭孢替安 頭孢孟多 頭孢尼西 第三、四代頭孢 菌素類 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢他啶、頭孢唑肟 頭孢

10、哌酮、頭孢地嗪 頭孢甲肟、頭孢匹胺 頭孢克肟、頭孢地尼 頭孢泊肟酯、鹽酸頭孢他美酯 頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢噻利 浙江省 抗菌藥 物臨床 應(yīng)用分 級(jí)管理 目錄 2015 版 頭孢菌素復(fù)方制劑（-內(nèi) 酰胺酶抑制劑） 頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦 頭孢噻肟/舒巴坦 頭霉素 頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢米諾 碳青霉烯類 厄他培南美羅培南 亞胺培南/西司他丁 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 其他內(nèi)酰胺類 拉氧頭孢 法羅培南（口服） 氯碳頭孢 氨曲南 *法羅培南（注射） *氟氧頭孢 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 浙江省 抗菌藥 物臨床 應(yīng)用分 級(jí)管理 目錄 2015 版 分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特

11、殊使用級(jí) 磺胺類和甲氧 芐啶 復(fù)方磺胺甲噁唑、甲氧芐啶 磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶 磺胺甲噁唑 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、阿奇霉素 地紅霉素（口服） 琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素 羅紅霉素、克拉霉素 地紅霉素（注射） 林可酰胺類 克林霉素、林可霉素 氨基糖苷類 慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、鏈霉素 新霉素、異帕米星 卡那霉素 依替米星、奈替米星 大觀霉素、巴龍霉素 小諾米星 四環(huán)素類 四環(huán)素 多西環(huán)素 米諾環(huán)素 土霉素 美他環(huán)素 *替加環(huán)素 氯霉素類氯霉素 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí) 喹諾酮類 環(huán)丙沙星、諾氟沙星 左氧氟沙星、氧氟沙星 吡哌酸 莫西沙星 安妥沙星

12、*洛美沙星、*氟羅沙星 *吉米沙星、*培氟沙星 *司帕沙星、*帕珠沙星 糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 多粘菌素類 *粘菌素 *多粘菌素B 硝基咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑奧硝唑、左旋奧硝唑 硝基呋喃衍生物呋喃妥因、呋喃唑酮 其它抗菌藥物 利福平（口服） 磷霉素 利福平（注射） 利福昔明 利福霉素 *夫西地酸 *利奈唑胺 *達(dá)托霉素 抗真菌藥 制霉菌素、特比萘芬 氟康唑、 伊曲康唑(口服膠囊) 克霉唑、咪康唑（口服） 伏立康唑（口服） 伊曲康唑（口服液） 氟胞嘧啶 兩性霉素B、*伏立康唑（注射） *伊曲康唑（注射） *卡泊芬凈、*米卡芬凈 米康唑（注射） 浙江省 抗菌藥 物臨床 應(yīng)用分

13、級(jí)管理 目錄 2015 版 標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于二級(jí)甲等以上醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)案治療需要使用此類抗菌藥物 的，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，通過臨時(shí)采購(gòu)程序申購(gòu)使用；3未在本分類目錄中抗菌藥物，一般不推薦使用 ，確有需要使用者，按“特殊使用級(jí)抗菌藥物”管理； 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng) 期的工作任務(wù) 通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，是促進(jìn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)的重要工作

14、探索、嘗試、引入國(guó)際經(jīng)驗(yàn)AMS策略，是抗菌藥品臨床應(yīng)用管理 PDCA的良好載體 醫(yī)院管理角度：關(guān)注建立長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)提高，規(guī)范抗菌藥物臨床 應(yīng)用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，不斷提升 醫(yī)療服務(wù)水平 小 結(jié) 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 全稱“Antimicrobial stewardship”，即抗微生物藥物管理 定義為“采用最佳的抗感染治療的藥物選擇、劑量和用藥時(shí) 間，以期達(dá)到臨床治療或感染預(yù)防的最佳結(jié)果,并最大可能 減少患者的藥物毒性和降低耐藥的產(chǎn)生” lCID 2007;44:159-177 A M S 策略 我院抗菌藥物管理情況 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part

15、 1 建立工作團(tuán)隊(duì) 建立由臨床藥學(xué)專家、感染性疾病專家、臨床微生物專家、醫(yī)院感染控 制科、醫(yī)院信息科、醫(yī)院行政部門組成的工作組 堅(jiān)持抗微生物（菌）藥物使用策略 適宜的藥物 適宜的劑量 適宜的療程 降階梯用藥 強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理：患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí) 精細(xì)化管理AMS策略 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 醫(yī)務(wù)科牽頭 管理專家組 n 臨床藥學(xué) n 院感 n 檢驗(yàn) n 信息等 責(zé)任人 n 臨床各專業(yè)主任 n 主任醫(yī)師 n 副主任醫(yī)師 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 臨床藥師抗菌藥物日常用

16、藥管理 l 藥學(xué)信息化支持最大量（單次給藥量、日給藥頻次、日最大 劑量）設(shè)置 l 藥學(xué)信息化支持藥物溶媒配伍設(shè)置 l 藥學(xué)信息化支持給藥途徑設(shè)置 l 藥學(xué)信息化支持兒科用藥的體重限定規(guī)則 l 抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 基層醫(yī)院抗菌藥物管理 Part 1 抗菌藥物日常用藥管理最大量設(shè)置 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中預(yù)防用藥原則和經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則，制定我 院抗菌藥物使用的適應(yīng)癥管理規(guī)則 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 合理用藥 評(píng)價(jià)體系 合理用藥檢查 院領(lǐng)導(dǎo) 職能科室 臨床藥

17、師 專項(xiàng)檢查 醫(yī)療組反饋 院內(nèi)網(wǎng)公示 每月集中點(diǎn)評(píng)（處方、醫(yī)囑） 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 抗 菌 藥 物 專 項(xiàng) 點(diǎn) 評(píng) 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用理念 發(fā)生根本轉(zhuǎn)變 清潔手術(shù)預(yù)防使用率完全達(dá)標(biāo) 甲狀腺、乳腺、白內(nèi)障手術(shù)、冠 脈造影、大隱靜脈手術(shù)已經(jīng)零預(yù) 防使用。 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 我 院 抗 菌 藥 物 管 理 情 況 臨 床 藥 師 參 與 抗 菌 藥 物 知 識(shí) 培 訓(xùn) 基層醫(yī)院抗菌藥物管理Part 1 2004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中 醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了 抗菌藥物臨床應(yīng)

18、用指導(dǎo)原則，對(duì)規(guī)范抗 菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了 行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我 國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā) 生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院 士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變 化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究 并廣泛征求意見,形成了抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則（2015年版）。 修訂過程： 2012年2月在廣州啟動(dòng)； 鐘南山院士擔(dān)任組長(zhǎng)； 各部分牽頭人： 第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰 第二部分（管理）：顏青 第三部分（藥物）：王明貴 第四部分（疾?。簞⒂謱?起 草 背 景 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 第一部分 抗菌藥物臨床

19、應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） 新 舊 版 本 差 異 疾病部分更多參考了國(guó)內(nèi) 外最新指南； 增加部分新的抗菌藥物； 兼顧管理辦法要求，總結(jié)今年實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多 “預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加 具體預(yù)防用藥方案； 總體：新版更重視循證依據(jù)，文字表 達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)！ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（201

20、5版）解讀Part 2 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 （一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 （二）預(yù)防用藥基本原則 1. 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或 多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 4. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染 5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用 藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利

21、弊決定是 否預(yù)防用藥。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的預(yù)防特定病原菌或特 定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針 對(duì)金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。 解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確 了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的 情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留 置

22、深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方 案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP 等等。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則顏青教授解讀 1、病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、 病毒性肝炎等； 2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑等患者 3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或 氣管切口）患者 4、?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸、不

23、明原因胸腔積液、普通流產(chǎn)、消化道出 血（吸收熱可達(dá)38）、外傷等 上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感 染。如臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，必須做外周血象和CRP檢測(cè) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物誤區(qū) 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 病例： 男 ，85歲，右上額眼臉紅斑疼痛伴水皰5天就診。 查體：體溫：36.6,兩肺聽診清音，未聞及啰音； ?？茩z查：右側(cè)額部、上眼瞼，鼻根部見米粒至蠶豆大小水泡，皰液尚清，未 見糜爛潰瘍，右側(cè)結(jié)膜充血； 血常規(guī)：5.4*109/L，N76.0%,CRP 6mg/L。 醫(yī)囑：哌拉西林舒

24、巴坦針 2.5 BID*4天 帶狀皰疹患者抗菌藥物合理使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 普通感冒急性支氣管炎咽炎急性鼻竇炎 臨床 表現(xiàn) 鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛 ，可有輕度發(fā)熱、咳嗽、 乏力和全身酸痛 咳嗽有痰或干咳，可伴有全 身癥狀 咽痛，通常吞咽時(shí)加 重。常持續(xù)一周，可 伴有全身癥狀 鼻塞、膿涕、上頜痛、面 部疼痛或壓迫感，發(fā)熱、 乏力、咳嗽，嗅覺障礙，口臭 病因均由病毒所致。 包括：鼻病毒、冠 狀病毒、呼吸道合 胞、流感病毒、副 流感病毒，以及腺腸道病 毒等 大多由病毒所致：流感病 毒、鼻病毒、腺病毒、冠狀 病毒、副流感病毒、呼吸道 合胞病毒等。 非病毒病原包括

25、：肺炎支原 體、肺炎衣原體、流感嗜血 桿菌、卡他莫拉菌等 大多由病毒所致。 非病毒病因10天，或高熱（ 39）、膿涕、面部疼痛持 續(xù)3天以上，或最初癥狀改 善后又再次 加重，應(yīng)予抗菌治療 例：成人急性呼吸道感染抗菌藥物合理應(yīng)用 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人 芐星青霉素 青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素 流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時(shí)

26、托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，患者家 庭中的兒童 利福平(孕婦不用) 環(huán)丙沙星（限成人） 頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗 時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 進(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙 周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有 以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者： （1）人工瓣膜；（2）既 往有感染性心內(nèi)膜炎病史； （3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的 瓣膜病變；（4）先心合并 其他疾病。 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用1 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

27、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u 概 念 在手術(shù)適當(dāng)時(shí)機(jī)，通過全身給予合適的抗生素，使整個(gè)手術(shù)過程中可能受 菌污染的手術(shù)部位組織保持有效藥物濃度，抑殺污染的病原菌，從而達(dá)到 減少手術(shù)部位感染（SSI）之目的。 u 預(yù)防用藥指證是否用？ 首劑用藥時(shí)機(jī)何時(shí)用？ 品種選擇原則用什么？ 采用給藥途徑怎么用？ 預(yù)防使用療程用多久？ 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI ） 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所 涉及的器官/腔隙感染 不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生 的其他部位感染

28、 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王選錠教授2015版解讀 切口類別 定義 類切口 （清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器 官 類切口 （清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口 咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng) 傷手術(shù)等 類切口 （污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道 內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷

29、如開胸心臟按壓者 類切口 （污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為、類，其類與本指導(dǎo)原則中類同，類相當(dāng)于本指導(dǎo) 原則中、類，類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。 2.病案首頁(yè)0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 u手術(shù)切口類別 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消 化道

30、、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u 預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔-污染手術(shù)（類切口）： 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。

31、污染手術(shù)（類切口） ： 已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。 u 治療性用藥 污穢-感染手術(shù)（類切口）： 在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮 選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N 盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類 針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防

32、用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 u抗菌藥物品種選擇原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u給藥方案給藥時(shí)機(jī) 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保 證手術(shù)部位暴露時(shí) 局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。 萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u給藥方案 療程 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程 手術(shù)時(shí)間

33、較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。 手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng) 追加一次。 清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小 時(shí)。 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)， 耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 注解： 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。 胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦

34、產(chǎn)科手術(shù)， 如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則，適用于多數(shù)I、II類切口手 術(shù)預(yù)防使用（其他青霉素復(fù)合制劑？） 氟喹諾酮類嚴(yán)格限制預(yù)防使用（經(jīng)直腸前列腺活檢，食管靜脈曲張硬化治療，輸尿管鏡和膀胱 鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)） 43 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的

35、舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù) 后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的。 解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體 的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn) 行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是 類切口（清潔，無植入物）和 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 類切口選擇 第一、二代頭孢菌素，而 類切口尚可 甲硝唑。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用

36、抗菌藥物臨床應(yīng)用指征 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌 、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部 分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及 病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 發(fā)熱的診斷與鑒別診斷 發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗 菌藥物。 急性發(fā)熱 WBC 不高/淋巴增高（無

37、感染灶） 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能細(xì)菌 部位/病原體？ 原發(fā)性菌血癥？ 慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？ 非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤 正確的診斷是治療的前提 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo) 本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié) 果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個(gè)指標(biāo)）。 臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。 微生物專家在抗感染治療中

38、發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。 47 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥 n經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌治療 n經(jīng)驗(yàn)治療 廣覆蓋治療（大萬能） 使用廣譜抗菌藥物 n 經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療。3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看 是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。 n正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥 n臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證 和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌 藥物。

39、 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥 物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌 藥物。 49 v 品種選擇 有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕?物。 經(jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)

40、膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染 （如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單 純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治 療劑量范圍低限）。 50 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 v給藥途徑 對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。 僅在下列情況下可先予以注射給藥 ： 不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者） 病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） 抗菌譜合適但無口服劑型 需迅速達(dá)

41、到高藥物濃度（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等） 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療（如血流感染、重癥肺炎患者等） 患者對(duì)治療的依從性差 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 v給藥途徑 治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物很少被吸 收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況： 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁

42、膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）； 眼部及耳部感染的局部用藥等； 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將 主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭 孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 案例：男，52歲。診斷：支擴(kuò)伴感染 氨溴索注射液+紅霉素注射液+NS 霧化吸入 qd*7d n 霧化抗菌藥物治療

43、，除了支擴(kuò)（FDA批準(zhǔn)可用妥布霉素、慶大、阿米卡星等 抗菌藥物霧化吸入治療的），大部分都不能作為常規(guī)治療方法推薦。如需使用 以全身或口服抗菌藥物為主。 n 說明書從未推薦注射液的霧化用法，且注射液產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到 肺內(nèi)給藥35m的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道，藥物肺內(nèi)沉積率低 ，不推薦使用。 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2016版） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 根據(jù)PK/PD原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗 菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次BID?） 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗

44、菌藥可一日給藥一次。 頭孢曲松、厄他培南半衰期長(zhǎng)，一天一次給藥。 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 給藥次數(shù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 氨基糖苷類屬于濃度依賴型。氨基糖苷類Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)。 在日劑量不變的情況下，單次給藥可以獲得較多次給藥更高的Cmax，使 Cmax/MIC比值增大，從而明顯提高抗菌活性和臨床療效。 但應(yīng)注意Cmax不得超過最低毒性劑量。應(yīng)注意單次投藥最大劑量。 日劑量單次給藥可通過減少細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間,降低產(chǎn)生耐藥的可能性。 氨基糖苷類日劑量單次給藥 1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版

45、）解讀Part 2 降低腎毒性 腎皮質(zhì)對(duì)氨基糖苷的攝取具有飽和性, 因而相同日劑量單次給藥Cmax相對(duì)較高，但腎皮質(zhì)對(duì)藥物 攝取并無明顯增加。 一日多次或持續(xù)靜點(diǎn)時(shí)，盡管血藥峰濃度較低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，因而有較高比例的藥物被腎皮 質(zhì)所攝取，造成蓄積中毒。 降低耳毒性 本類藥的耳毒性取決于藥物在耳蝸和淋巴中的蓄積程度,主要由于血藥谷濃度較高而緩慢滲入內(nèi) 耳淋巴液蓄積所致；其次是接觸時(shí)間長(zhǎng) 短時(shí)較高血藥濃度在局部不會(huì)產(chǎn)生藥物蓄積,因此日劑量單次給藥可減少內(nèi)耳的藥物降低耳毒性 1、氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD研究 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u氟喹諾酮類抗菌藥與氨基糖苷類抗

46、生素同屬于濃度依賴性抗菌藥物，且 具有較長(zhǎng)的抗菌藥物后效應(yīng)。評(píng)價(jià)氟喹諾酮類抗菌藥療效最主要的參數(shù) 為Cmax/MIC、AUC/MIC u給藥間隔時(shí)間多數(shù)為日劑量1-2次給藥。 u例：左氧氟沙星的給藥方法就是從最初0.1 tid，修正到0.5 qd。 2、氟喹諾酮類抗菌藥物PK/PD研究 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加 其殺菌作用。 -內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，為時(shí)間依賴性抗菌 藥物。 TMIC是評(píng)定該類藥物療效的重要參數(shù)。 要達(dá)到最大抗菌作用，應(yīng)使TMIC為給藥間隔40%50%

47、以上 3、-內(nèi)酰胺類抗菌藥物PK/PD研究 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 u大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)。 u傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如紅霉素)的療效評(píng)價(jià)參數(shù)為TM1C。在TMIC 為4050時(shí)可以獲得理想的療效，因此需要每日分次給藥. u新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素)能夠迅速地廣泛分布到組織中，血清濃度較低 ，而組織半衰期較長(zhǎng)，并且有較長(zhǎng)的PAE，因此可每日給藥一次。 4、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物PK/PD研究 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 v療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72

48、96 小時(shí) ，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。 但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治 愈，并減 少或防止復(fù)發(fā)。 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌 感染，以及多重

49、耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病 ；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核 和非結(jié)核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有 效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減 少其毒性反應(yīng)。 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如 社區(qū)獲

50、得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的 2013 版社 區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。 解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSA，多數(shù) 循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將 2004 年版單一抗 菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。 代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上 復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀Part 2 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)

51、酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)菌素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗 生素 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 四環(huán)素類 利福霉素類 糖肽類 合成抗菌藥 氟喹諾酮類 磺胺類 抗菌藥物 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 基層醫(yī)院的理想抗菌藥物基層醫(yī)院的理想抗菌藥物 n 有效： 覆蓋社區(qū)感染常見病原體； 感染部位組織濃度高； n 安全（患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）： 不良反應(yīng)少； 適用人群廣； n 抗菌藥物選擇壓力??； n 經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低； n 方便： 給藥途徑方便； 給藥次數(shù)少； 口服生物利用度高，可序貫治療； CID 2004; 38:1651 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使

52、用Part 3 青霉素類 n類別：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），廣譜（阿莫西林、氨芐西林），抗假 單胞菌（哌拉西林）； n抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體； n可以較大劑量獲有效組織濃度； n安全，但過敏反應(yīng)易見。 n大劑量應(yīng)用可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。?； n不用于鞘內(nèi)注射， 鉀鹽不可快速靜脈注射。 n本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 2017/6/1366 n 給藥不便： p青霉素皮試：無論給藥途徑（靜脈、口服）； p過敏性休克一旦發(fā)生，須立即停藥，就地?fù)尵?，并立即給病人注射

53、腎上腺素，并 給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。 p半衰期短，需多次給藥； 青霉素類 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 頭孢菌素類 n多個(gè)類別：第一、二、三、四代； n抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體； n可以較大劑量獲有效組織濃度。 n口服頭孢菌素尤其三代給藥劑量常不足； n所有頭孢菌素類對(duì)下列細(xì)菌作用較差 甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬（天然耐藥） 故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。 n 多數(shù)半衰期短，需多次給藥； 頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，在門急診具有獨(dú)特價(jià)值！ 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 不良反應(yīng)少； 禁用于對(duì)頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史

54、的患者。 用藥前詢問患者有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史 者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。 頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣 反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 頭霉素類 抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌； 對(duì)ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)； 部分產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反應(yīng)； 半衰期短，需多次給藥； 適用

55、于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染； 近年濫用多（社區(qū)肺炎、尿感等無需覆蓋厭氧菌的感染）； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 酶抑制劑復(fù)方 抗菌譜覆蓋G+、G-和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無效； 社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦； 哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌） 感染； 半衰期短，需多次給藥； 除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試； 我國(guó)有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 氟喹諾酮類 抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（ 炭疽、鼠疫等）； 口服生物利用度、組織濃度

56、高； 左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥； 不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道； 兒童、孕婦避免使用； 非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆 氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 氟喹諾酮類不同品種的差異 藥物藥物 抗菌活性抗菌活性 G+G+G-G-厭氧菌厭氧菌 不典型不典型 病原體病原體 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 + + + + + 左氧氟沙星左氧氟沙星+ 莫西沙星莫西沙星+ + + + *諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 新大環(huán)內(nèi)酯類 n阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素

57、； n對(duì)不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高； n阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方案； n生物利用度高；組織濃度高； n阿奇霉素可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥； n 不良反應(yīng)少； 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 肝功能損害患者，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 社區(qū)呼吸道感染診治常見問題 n 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低； 肺炎鏈球菌等重要病原菌是難得一見； n 檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌 等）： 送檢前用藥； 標(biāo)本不合格； 微生

58、物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 社區(qū)呼吸道感染診治常見問題 n 培養(yǎng)陰性不等于沒有感染，陽性不等于感染致病原； n 檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定病原學(xué)證據(jù)是否建立的最關(guān)鍵因素； n 晨起第一次痰標(biāo)本對(duì)于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的檢出是最佳的； n 以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；痰標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物， 采標(biāo)本時(shí)要指導(dǎo)病人深咳。采取前，病人要進(jìn)行口腔清潔或漱口，也需將假 牙摘下。 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 社區(qū)呼吸道感染診治常見問題 n 治療社區(qū)呼吸道感染使用氨基糖苷類或克林霉素； n 治療CAP忽視非典型病原體； n 氨芐西林

59、、頭孢曲松與青霉素配伍治療CAP： 基于對(duì)藥物抗菌譜的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)； 前兩者對(duì)基本覆蓋后者抗菌譜，并無必要加用青霉素； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 社區(qū)呼吸道感染診治常見問題 n呼吸道感染濫用利巴韋林； 利巴韋林證實(shí)有效或可能有效：丙肝（口服）、出血熱（靜脈）、小兒呼吸合胞 感染（霧化）； 利巴韋林治療SARS（冠狀病毒）被認(rèn)為無效； 普通感冒（鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病 毒、腸道病毒）：對(duì)癥處理； 流感（流感病毒）：早期使用扎那米韋、奧司他韋； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 尿路感染診療的常見問題 對(duì)“抗菌藥不宜多用”的片面理解，造成劑量不足、

60、療程不夠； 醫(yī)生對(duì)尿路感染分類概念模糊，造成治療不正規(guī)； 對(duì)下尿路感染動(dòng)輒選擇靜脈給藥，增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源； 治療藥物局限于氟喹諾酮類（可選口服藥物就頭孢菌素、阿莫西林-克 拉維酸、SMZco、呋喃妥因、多西環(huán)素、法羅培南等眾多藥物）； 阿奇霉素治療尿感？ 把二重感染（如霉菌性陰道炎）誤為細(xì)菌感染未愈（注意尿標(biāo)本合格） ； 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 (1) 膀胱炎：抗菌藥3天療程；或大劑量1次(單劑)療程。 (2) 急性腎盂腎炎： 選擇有效抗菌藥，用常規(guī)劑量作2周療程。給藥后如癥狀于4872小時(shí)內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)者，或 尿菌陽性者，應(yīng)另選有效藥物治療。 療程結(jié)束后57天復(fù)查尿菌，

61、如仍陽性，則換另一種有效抗菌藥，治療2周。然后再作尿菌 復(fù)查。 (3)尿道綜合征： 對(duì)尿菌檢查陰性，但癥狀明顯者可抗菌藥治療3日。對(duì)癥狀不重者，則可對(duì)癥治療。 (4)慢性腎盂腎炎： 首先應(yīng)尋找不利因素(如尿路結(jié)石、畸形、尿道頸梗阻、前列腺炎、尿道內(nèi)炎癥病灶、膀胱 輸尿管返流等)，并設(shè)法糾正。 根據(jù)藥敏譜選擇有效抗生素12種，單獨(dú)或聯(lián)合治療2周，停藥1周后復(fù)查。如尿菌仍陽性， 則可另選有效藥物治療2周。 尿路感染分層治療療程 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 理想 目標(biāo) 有效控制感染，達(dá)到最 佳療效 預(yù)防和減少毒副反應(yīng) 劑量、療程合理，防止 耐藥 選藥、給藥途 徑、給藥方案合 理 抗菌藥物治療理想目標(biāo) 基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用Part 3 歡迎大家批評(píng)指正！ 杭州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 臨床藥學(xué)室 0571-56007190 謝謝傾聽