燒傷感染策略PPT幻燈片.ppt

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1、燒傷病人的抗感染策略,1,2,燒傷感染的危害性,燒傷感染 最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染相關(guān)。 防治感染 救治的主攻目標(biāo),3,抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的 燒傷病人的抗感染策略“預(yù)防為主，防治結(jié)合” 綜合治療體系,4,一、防治感染的總體方略 (一)抓好 三重點(diǎn),休克期復(fù)蘇 良好開端 早期創(chuàng)面處理 奠定治療基礎(chǔ) 營養(yǎng)支持 扶植內(nèi)功抗力,5,（ 二）控制燒傷感染源頭 燒傷感染五途徑,創(chuàng)面 胃腸系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 靜脈 泌尿系統(tǒng),總體方略,6,1.燒傷創(chuàng)面,全身病生變化 體液喪失 炎癥介質(zhì) 高代謝 細(xì)菌培養(yǎng)基 免疫紊亂 膿毒癥 感染門戶,燒傷創(chuàng)面,MODS,總體方略,

2、7,燒傷創(chuàng)面處理 燒傷治療永恒的主題 創(chuàng)面一日不除 病人一日不寧 治療一日不停 創(chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先,總體方略,8,何時(shí)為早？ 傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d 現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi) （休克期）,總體方略,9,兩組切痂病人概況,總體方略,10,痂下組織細(xì)菌定量, 傷后48h內(nèi) 4.6102 CFU/g 傷后4d 8.4103 CFU/g,總體方略,11,兩組病人LPS變化,兩組病人TNF變化,兩組病人IL-6變化,兩組病人IL-8變化,總體方略,12,兩組燒傷病人感染并發(fā)癥,總體方略,13,兩組愈合時(shí)間和死亡率比較,總體方略,14, 剝痂創(chuàng)面植皮易成活 成熟一塊封閉一塊 肉芽水腫植皮 高滲鹽水無效，傷

3、安素好 括除肉芽，深達(dá)纖維板層 浮動(dòng)邊緣刮除，植皮擴(kuò)大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置,剝痂與溶痂相結(jié)合,總體方略,15,效果 感染并發(fā)癥少了 植皮成活率高了 90%-100% 抗生素應(yīng)用少了 全療程 3-5種，10-14d,創(chuàng)面手術(shù)時(shí)機(jī)“三抓” 首次時(shí)間抓早、間隔時(shí)間抓緊、 創(chuàng)面封閉抓提前,總體方略,16,2.腸源性感染,臨床現(xiàn)象 常見休克期膿毒癥表現(xiàn) 血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致 腸道常見菌（DNA檢查） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結(jié)、 肝、脾細(xì)菌檢出率61%（對照組7%）,總體方略,17,腸源性感染誘因,腸粘膜缺血缺氧 氧自由基損傷 腸道營養(yǎng)不良 腸道菌群失調(diào) 腸道菌種： 400500， 干

4、糞10111012/g 膜菌群：厭氧菌占 9099% 腔菌群：大腸桿菌、腸球菌 燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應(yīng)用副作用,總體方略,18,免疫功能下降 分泌型IgA防止腸菌群定植 中和腸內(nèi)毒素和酶 40% 度大鼠燒傷、24h腸IgA 肝、脾、肺、腸淋巴結(jié)帶菌率 T細(xì)胞功能,總體方略,19,防治措施： 1、防治隱匿性休克 滿意的液體復(fù)蘇及時(shí)、快速、充分 山莨菪堿 10-20mg iv 1/6-8h 2、清除氧自由基 4%甘露醇 維生素C 10g iv d 維生素E 100mg im 3/d,總體方略,20,3、保護(hù)腸屏障功能機(jī)械、免疫、生物學(xué) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴） 谷氨酰胺 0.5/k

5、gd 甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h 奧美拉唑 40mg iv 2/d 云南白藥 1g 4/d 氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士） 勿濫用抗生素,總體方略,21,3.呼吸道感染,940例吸入傷與肺部感染關(guān)系,總體方略,22,感染相關(guān)因素,氣道粘膜損傷屏障破壞 煙霧顆粒 異物 易感性 分泌物多，粘稠 粘膜脫落 肺不張、出血、感染 水腫 氣體交換 缺氧 氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細(xì)菌入路 治療中污染 吸痰、濕化瓶、呼吸機(jī),總體方略,23,治療措施,預(yù)防性氣管切開 霧化 1/2h 氣道沖洗 1/24h 霧化液 5ml， 吸氣時(shí)推入吸痰 反復(fù)24次 羧甲司坦 0.5 3/d 沐舒坦 30mg

6、 IV 2/d 金因肽或貝復(fù)劑 痰培養(yǎng)選擇抗生素,總體方略,24,改善缺氧,吸痰，翻身，拍背 導(dǎo)管給氧， 呼吸機(jī)支持 （當(dāng)PO2 50mmHg時(shí)）,總體方略,25,4.靜脈導(dǎo)管,休克期復(fù)蘇 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 大面積手術(shù) 腸外營養(yǎng),總體方略,26,中心靜脈插管并發(fā)癥 操作過程 氣胸 出血 留置導(dǎo)管 血栓 感染,總體方略,27,犬靜脈血栓的比較（單位：cm ，XSD）,總體方略,28,總體方略,頸靜脈 大隱靜脈,頸靜脈(未扎) 股靜脈(結(jié)扎),頸靜脈 (結(jié)扎) 頸靜脈 (未扎),29,Herndon報(bào)道39例 50%燒傷病人 靜脈營養(yǎng)組死亡率 63% 腸道營養(yǎng)組死亡率 26% 主要死亡原因 導(dǎo)管感染

7、,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,總體方略,30,真菌感染,Still報(bào)道 29例 念珠菌血癥 28例 中心靜脈置管 8例 死亡(28.6%）,總體方略,31,278例靜脈導(dǎo)管 與膿毒癥的相關(guān)因素分析,總體方略,32,預(yù)防并發(fā)癥措施 1. 操作正規(guī)，嚴(yán)格無菌 2. 優(yōu)選上腔V入路 3. 靜脈切開不結(jié)扎 4. 導(dǎo)管入口酒精紗條保護(hù) 5. 更換部位：鎖骨下V、股V 拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天,總體方略,33,5.尿路感染,相關(guān)因素 留置尿管時(shí)間長 會(huì)陰部燒傷 長期臥床 二重感染，真菌入路,總體方略,34,(三)重視環(huán)境保護(hù) 減少交叉感染,存在問題：重“治”輕“防” 源源不斷新生細(xì)菌 后果: 舊菌未抗盡，新菌又萌

8、生 措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染,總體方略,35,掃床方式對空氣細(xì)菌量的影響(CFU/m3),總體方略,36,燒傷病房物品細(xì)菌量,總體方略,37,減少交叉感染機(jī)會(huì),加強(qiáng)無菌操作 病區(qū)通風(fēng) 盡早封閉創(chuàng)面 保持床單位潔凈 病房搶流收治,總體方略,38,單人間或雙人間為好 外走廊探視 減少陪住人員 房間消毒清菌片 床單位物品消毒臭氧,總體方略,39,病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（ XS）(細(xì)菌數(shù)/m3),總體方略,40,床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU105/g ),與消毒前比較 P0.01 與被子、枕頭比較 #P0.01,總體方略,41,二、合理使用抗生素 始終遵循的法則,不用抗生素不可思議

9、過分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用不足取 抗生素不能“藥到菌除” 強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理應(yīng)用。,42,抗生素的應(yīng)用原則,掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化 有針對性 了解抗菌譜，敏感試驗(yàn) 敢上敢停 休克期、圍手術(shù)期 全身應(yīng)用者不外用 殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高， 毋需應(yīng)用抗生素 抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn),合理抗生素,43,(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群,2006年十家醫(yī)院共收集108137株細(xì)菌 革蘭陽性菌33278株，占30.8% 革蘭陰性菌74859株，占69.2%,合理抗生素,44,綠銅假單細(xì)胞、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌,葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662

10、Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9,分離率最高的前三位細(xì)菌,合理抗生素,45,解放軍總醫(yī)院燒傷研究所 細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查,燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷,0,10,20,30,40,50,60,70,80,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,構(gòu)成比（）,G+,G-,合理抗生素,46,燒傷病區(qū)主要革

11、蘭陽性菌構(gòu)成比的變化,0,10,20,30,40,50,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,構(gòu)成比(）,金葡菌,凝固酶陰性葡萄球菌,腸球菌,MRSA,合理抗生素,2001,47,燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷,0,5,10,15,20,25,30,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,構(gòu)成比（）,銅綠假單胞菌,沙雷菌屬,不動(dòng)桿菌,陰溝腸桿菌,合理抗生素,48,2004-2006年燒傷ICU 36例，TBSA50% 創(chuàng)面分離476細(xì)菌株,1st week,2nd week,不同時(shí)段創(chuàng)面主要細(xì)菌

12、構(gòu)成,合理抗生素,49,5th week,6th week to 2nd month,3rd week,4th week,合 理 抗 生 素,50,G+球菌感染率上升的主要原因,多數(shù)抗生素針對G-桿菌為主，針對G+球菌的抗生素較少 磺胺嘧啶銀等外用藥的應(yīng)用，抑制了G-桿菌， G+球菌失控 MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白-2(PBP2a)，使-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結(jié)合而耐藥 抗生素的濫用,合理抗生素,51,(二)如何合理應(yīng)用抗生素,客觀現(xiàn)象抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細(xì)菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。 為延長抗生素的有效壽命，必須強(qiáng)調(diào)合理使用。,合理抗生素,52,何謂合理？

13、,基本原則 1. 參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素 2. 清除感染病灶 + 敏感抗生素 = 合理有效,合理抗生素,53,3. 預(yù)防用藥,對象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇 用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌 各一種抗生素， G-桿菌 頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶 或阿米卡星 G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒,合理抗生素,54,2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,合理抗生素,55,2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）,合理抗生素,56,4. 入院后監(jiān)測 創(chuàng)面、痂下細(xì)菌、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng) 5. 選擇抗生素 優(yōu)選單一品種， 多種細(xì)菌感染用廣譜抗生素 起用長期

14、停用的抗生素“奇兵”作用 多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-桿菌感染。,合理抗生素,57,6. 應(yīng)用時(shí)機(jī) 首次應(yīng)用57天 切痂前30分鐘，4h追加1次 術(shù)后2天可停藥 再次切痂用3天 并發(fā)感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用,合理抗生素,58,7.伴有膿毒癥時(shí) 處理感染源換藥、浸浴 創(chuàng)面需“搶切” 選最強(qiáng)有力的抗生素,合理抗生素,59,燒傷感染的抗生素選擇,金黃色葡萄菌 綠銅假單胞菌 不動(dòng)桿菌,細(xì)菌 耐藥性較低的抗生素,斯沃(利奈唑胺)、替考拉寧、 萬古霉素等 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、頭孢吡肟等 嚴(yán)重者與亞胺培南聯(lián)合 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 亞胺培南、美羅培南等,葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用

15、抗生素的策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662 汪復(fù)，2005年中國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果。中國抗感染化療雜志。2006;6(5):289-295 汪復(fù)，張嬰元主編。使用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004;P531,合理抗生素,60,P 0.0001,(124/140),(97/145),Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.,斯沃治療MRSA所致皮膚軟組織感染 細(xì)菌清除率優(yōu)于萬古霉素,合理抗生素,61,舒普深治療燒傷G-桿菌感染,60例燒傷面積50/度30膿毒血癥患者。分別接受舒普深和頭孢他啶治療。,舒普深 （n=30）,頭胞他啶（n=30）,總有效率,治療膿毒血癥總有效率,P=0.4946,P=0.5515,許偉石，王文奎，鄧詩琳等。頭孢哌酮/舒巴坦與頭孢他啶防止燒傷侵襲性感染德臨床療效比較研究。 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。1998年第34期,合理抗生素,62,(三)避免濫用抗生素,濫用抗生素種種表現(xiàn)： 把抗生素當(dāng)作保險(xiǎn)藥，“保佑”平安 當(dāng)成退燒藥 不做細(xì)菌學(xué)調(diào)查，盲目用藥，抗生素越新、越貴越好 有創(chuàng)面就不能停藥 將全身應(yīng)用的抗生素外用 為滿足病人要求或留住病人 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),合理抗生素,63,