核保和理賠PPT課件

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1、第九章承保與理賠教學(xué)目標(biāo)和要求：1 .掌握承保、理賠和理賠的含義。熟悉核保理賠流程的重點和難點：核保理賠流程中的業(yè)務(wù)點3。保險業(yè)務(wù)運作的主要環(huán)節(jié)。保險展覽業(yè)也被稱為保險單促銷。引導(dǎo)有潛在保險需求的人參加保險是保險展業(yè)人員的行為，也是為投保人提供保險服務(wù)的行為。這是保險運作的起點。保險展覽業(yè)包括兩種活動：保險促銷和保險單銷售。2008年11月5日上午，戴的員工張駕駛一輛卡車從廈門到福州。在路上，卡車頭部的右側(cè)與在主車道上行走的陳某相撞。陳某當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后，公路警察發(fā)出了事故確認函，確認雙方負有同等責(zé)任。2009年3月，陳某的家人將司機、車主和一家保險公司告上法庭，并索要70多萬元。法院認為

2、，戴于2008年3月從一家保險公司購買了強制車輛保險和商業(yè)保險。作為被保險人，一家保險公司未能履行其應(yīng)有的職責(zé)，為被取消的車輛提供了保險。因此，法院決定由保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任，并決定由保險公司賠償死者家屬10萬元以上，賠償戴家屬20萬元以上。這個案例對保險公司有什么影響？第一節(jié)保險承保1。保險承保的含義保險人審查那些愿意參加保險的人提交的保險申請并決定是否接受它的過程。保險承保的基本要求、基本要求、擴大承保能力和保證保險人經(jīng)營的穩(wěn)定性，即保險業(yè)務(wù)的承保金額與承保能力相適應(yīng)，保證承保質(zhì)量和獲得最大經(jīng)營收益。基于公司的業(yè)務(wù)能力，基于公司凈資產(chǎn)的規(guī)模，通過業(yè)務(wù)能力比率衡量的公司凈承銷費/凈資產(chǎn)被仔細

3、選擇并區(qū)別對待。7、3、核保的環(huán)節(jié)和程序、核保政策的制定、核保手冊的編寫、核保信息的收集、審核、核保決策的制定、正式保險單的簽發(fā)，以及審核過程中影響核保的因素分析。文件管理，8，9，1。申請保險，2。保險展覽人員和投保人，3。社會公共部門、核保信息的收集和展示人員實際上是核保的第一道防線。展覽人員首先要消除的是道德風(fēng)險，同時還要指導(dǎo)被保險人填寫申請表，以確保表格的真實性。10.回顧承保，他們實際上經(jīng)歷了四個風(fēng)險選擇過程：第一個風(fēng)險選擇-銷售人員的第二個風(fēng)險選擇-體檢醫(yī)生的第三個風(fēng)險選擇-第四個風(fēng)險選擇-承保人的生存調(diào)查。審計目的：識別保險風(fēng)險程度，對不同風(fēng)險程度的保險對象進行分類，并根據(jù)不同標(biāo)

4、準(zhǔn)設(shè)定費率，11、人身保險要收集的信息，12、財產(chǎn)保險要收集的信息，首先，檢查保險財產(chǎn)所處的環(huán)境；二是檢查被保險財產(chǎn)的主要風(fēng)險和隱患，以及重要保護部位和措施的狀況；第三，檢查是否有任何財產(chǎn)處于危險之中；第四，檢查各種安全管理體系的制定和實施情況；13、查看收集的個人保險信息，不同年齡和不同死亡風(fēng)險；而且，對人的生死有不同的影響，不同的職業(yè)危害和不同的死亡率，影響了保險能力，而且一般來說，同齡女性的保險費率比男性高？14、案例1，41歲男性企業(yè)經(jīng)理參加深圳社保，無個人商業(yè)保險吸煙史：10支/天(12年)；飲酒史：娛樂飲酒，飲酒25年體檢流程：身高/體重：174厘米/70公斤；血壓：130/75血

5、脂：膽固醇：7.2，甘油三酯：2.9，高密度脂蛋白：1.12；有吸煙史，有誘發(fā)疾病的風(fēng)險，沒有酗酒史，沒有病史，有增加兒童疾病風(fēng)險的高血壓史，高膽固醇和心血管疾病的隱患。15.保險資料：投保人和被保險人張，男，32歲，未婚，農(nóng)民，籍貫四川省江安縣。身高175厘米，體重65公斤，年收入15000元；沒有以前的保險記錄；無吸煙或飲酒史；健康通知沒有異常；沒有遺傳的家族史。從一家人壽保險公司購買一份產(chǎn)品，保費為5萬元，支付20年，年保費為592元。受益人是合法的。16、承保分析：被保險人為年輕男性，職業(yè)風(fēng)險小，利益關(guān)系合理，健康提示無異常，保險類型為終身壽險。目的明確，不存在明顯的逆向選擇和道德風(fēng)險

6、。累計風(fēng)險保險金額為5萬元。乍一看，它可以被視為一個標(biāo)準(zhǔn)的部分。但是承銷商沒有放過任何線索。根據(jù)對被保險人居住面積和生活條件的分析，被保險人身高為175厘米，年收入為15，000英鎊，無疑是居住區(qū)的一名“DIA學(xué)士”青年，已成為異性的目標(biāo)。32歲仍然未婚一定有原因。因此，這個所謂的“標(biāo)準(zhǔn)部分”被轉(zhuǎn)移到承保生存調(diào)查。17歲。審查從財產(chǎn)保險收集的信息。首先，檢查被保險財產(chǎn)所處的環(huán)境。第二，審查被保險財產(chǎn)的主要風(fēng)險和隱患以及重要保護部位和措施的狀況。第三，審查是否有任何財產(chǎn)處于危險狀態(tài)。第四，檢查各項安全管理制度的制定和執(zhí)行情況。這些因素將影響是否以及以何種費率承保保險。18.(4)影響承銷的因素要

7、求在嚴格篩選的基礎(chǔ)上建立差別費率。要求對被保險人的財務(wù)狀況和質(zhì)量、保險人的承保能力和市場份額進行適當(dāng)?shù)姆治觥Ｕ褂[部與承銷部的協(xié)調(diào)；核保人員的素質(zhì)和能力，19、(5)核保決定的主要內(nèi)容，核保決定的結(jié)果1，拒絕接受核保2，接受核保3，有條件核保，保險費率控制，核保決定，保險客戶的控制，保險金額的控制，保險責(zé)任的控制，保險標(biāo)的的控制，20，正式保險單的簽發(fā)， 保險單的基本內(nèi)容：申報事項、承保事項，即保險責(zé)任免除事項、條件和事項，21。 文件管理。保險單正式簽發(fā)后，投保人或被保險人交付保險費并在保險單上簽字后，相關(guān)文件應(yīng)歸檔并妥善保管。遼寧保監(jiān)局認真做好車險作廢文件管理，有效加強黑龍江財產(chǎn)保險公司文件

8、管理風(fēng)險防范指引(試行)浙江保監(jiān)局啟動意外傷害保險文件數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺測試，22，核保案例1:乙肝病史核保案例思路，保險信息摘要：被保險人：男年齡：31歲，未婚年收入：6萬職業(yè)：公司內(nèi)部服務(wù)受益人：母親健康通知：因肝炎住院3個月，2004年9月。同時，它被告知是肝炎病毒的攜帶者。沒有什么異常。保險范圍：人壽保險100，000，嚴重疾病100，000，23。經(jīng)過最初的治療和分析，核保分析1: 31歲男性被保險人，10萬為安全組合，告知他因肝炎于2004年9月住院3個月。分析，第一，被保險人需要獲得當(dāng)時的病歷才能知道當(dāng)時長期住院的情況；第二次抽查體檢了解當(dāng)前肝功能和身體狀況。第三，發(fā)放了一份調(diào)查問卷，

9、以確定是否審查和繼續(xù)治療結(jié)合上述情況，如果慢性乙型肝炎持續(xù)不到10年，被保險人可以拒絕保險。25、反映、政策審查過程中，要求體檢，考慮2004年住院治療為一次住院治療，獲得病歷的同時要求體檢，提高效率，節(jié)省時間。然而，獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問卷表明，1997年發(fā)現(xiàn)，如果首先獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問卷，就不需要進行醫(yī)療檢查。第二，從體檢項目來看，應(yīng)該額外檢查甲胎蛋白。對于慢性乙型肝炎患者，尤其是患有多年疾病的患者，應(yīng)給予特別關(guān)注。2002年1月，平安保險公司合同部的承保人發(fā)現(xiàn)，連續(xù)四個客戶的體檢數(shù)據(jù)中有一個心電圖可疑，似乎是同一個人的心電圖，四個客戶當(dāng)天在同一家指定醫(yī)院進行了檢查。承銷商再次比較了四個客

10、戶的心電圖，結(jié)果顯示四個心電圖屬于一個人，所以合同部門向?qū)徲嫳O(jiān)督部門反映了問題。審計監(jiān)督部門人員接到報告后，立即找到相關(guān)的四家保險代理機構(gòu)進行查詢。起初，這四名特工拒絕回答這個問題，堅稱這四個心電圖絕不是針對個人的。此后，審計監(jiān)察部和合同部走訪了客戶當(dāng)時進行體檢的指定醫(yī)院，并得到體檢醫(yī)生的確認。這四個心電圖確實是同一個人的。同一天，四名客戶在同一家指定醫(yī)院接受檢查，四名代理人在同一業(yè)務(wù)部門。有了指定醫(yī)院的確認和科學(xué)依據(jù)，四名特工終于在各種證據(jù)面前低頭承認了所有事實。原來，這四個客戶的心電圖不正常，可能被拒絕保險。為了處理業(yè)務(wù)，代理人冒了風(fēng)險，其中一人代替四名客戶做心電圖。畢竟，報紙上沒有著火的

11、地方。在合同部門的核保醫(yī)生的注視下，他們的詭計終于顯示出“原形”，公司也解除了與他們的代理合同。保險事故發(fā)生和被保險人索賠后，保險人調(diào)查事故原因和損失，并按照保險合同的約定進行賠償。被保險人在保險標(biāo)的遭受損失后，按照保險單的有關(guān)條款向保險人索賠的行為。第二十條保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人按照保險合同要求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定向保險人支付保險金。 被保險人或受益人應(yīng)向保險人提供其能夠提供的所有相關(guān)證明和資料，以確認保險事故的性質(zhì)、原因和損失程度。 保險人認為有關(guān)證明和資料不符合合同規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受

12、益人予以補充。1、審核關(guān)于提交材料的規(guī)定，如果在校期間被車撞了，我們在索賠時應(yīng)該提交什么材料？(一)保險單或者保險憑證的原件；二、保險費繳納證明；三、賬簿、收據(jù)、發(fā)票、裝箱單、運輸合同及其他相關(guān)財產(chǎn)的原始憑證；四、證明被保險人姓名、年齡和職業(yè)的身份證、工作證、戶口簿或其他證件；五、確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等證據(jù)和資料；如調(diào)查檢查報告、保險憑證、損害鑒定、被保險人死亡證明或勞動能力喪失程度鑒定，以及對責(zé)任案件的結(jié)論性意見等。6.索賠清單，如受損財產(chǎn)清單、各種費用清單以及基輔保險公司要求的其他詳細清單等。33.2。材料審查的重點主要是審查索賠的有效性，從而確定保險合同是否有賠償責(zé)任，損失

13、是否有效，保險風(fēng)險是否造成財產(chǎn)損失，保險財產(chǎn)損失是否發(fā)生在保險區(qū)域，索賠人是否有權(quán)在承保時間內(nèi)索賠，34。判斷下列保險合同是否有效，1。投保人在簽訂人身保險合同時違反了最大誠信原則。2.當(dāng)我拿出財產(chǎn)保險合同時，我拿出了王迪大廈的保險。3歲或5歲的兒童作為投保人為自己購買保險。4.簽訂保險合同后，被保險人故意制造保險事故。5.被保險人的實際年齡超過了合同的限制。合同被解除時，合同無效。合同被解除時，合同無效。35，35，3。確認危險事故的原因。1.單一原因造成的損害和損失只有一個原因，而且是近因。屬保險責(zé)任的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；如果不是保險責(zé)任，保險人將不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.多種原因同時造成

14、損害，多種原因同時造成損害。多種原因都是保險責(zé)任。多種原因都被排除在外。多重原因不承擔(dān)賠償責(zé)任。多種原因包括保險責(zé)任和除外責(zé)任。如果結(jié)果可以分解，只有部分保險責(zé)任將得到賠償。結(jié)果無法分解。補償將會協(xié)商。36.3.如果多種原因造成的損害持續(xù)發(fā)生，多種原因造成的損害將會持續(xù)發(fā)生。如果各種原因之間有因果關(guān)系，那就看看第一個原因。第一個原因是保險責(zé)任，保險公司會賠償。否則，保險公司不會賠償。4.在一系列連續(xù)的原因中，有一個新的獨立原因介入造成了損失。那么新的獨立原因就是近因。如果獨立原因是保險責(zé)任，保險人將賠償，否則，它將不賠償。37，37，4。確定賠償金額。1.確定損失價值：實際現(xiàn)金價值法：重置成本

15、減去折舊或減去自然損耗等。重置價值法：根據(jù)損失發(fā)生時按市場價格購買的貨物價值確定損失價值的方法；約定價值法：根據(jù)保險合同雙方在簽訂合同時約定的財產(chǎn)價值，為賠償支付時的價值。比例賠償法為固定價值保險的，賠償金額應(yīng)當(dāng)按照保障程度(保險金額與損失發(fā)生時保險標(biāo)的實際價值的比例)計算。(1)如果保險金額大于或等于保險價值賠償，即全額保險，賠償金額為：賠償金額=損失金額；(2)如果保險金額小于保險價值，即如果保險金額不足，賠償金額為：賠償金額=損失金額(保險金額/實際價值)，39，2。固定價值保險賠償方式(1)全損情況下，賠償金額=保險金額；(2)部分損失：賠償金額=保險金額(損失價值/保險標(biāo)的發(fā)生前的完

16、整價值)，40，3。第一種損失賠償方式是指保險人只根據(jù)保險合同進行賠償?shù)姆绞?1)不足限額賠償方法這是指保險人在訂立保險合同時規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)保險限額的方式，保險人只賠償實際價值與標(biāo)準(zhǔn)保險限額之間的差額。這種方法適用于農(nóng)作物保險。計算公式如下：賠償金額=有限責(zé)任-實際收獲，42，(2)超額賠償方式，即保險人預(yù)先設(shè)定不賠償限額，只有在損失超過限額時才進行賠償?shù)姆绞?。按照免?zé)方式，分為：第一，相對免責(zé)方式：當(dāng)保險標(biāo)的的損失程度超過規(guī)定的免責(zé)限度時，保險人應(yīng)當(dāng)按照全損賠償。絕對不賠償是指當(dāng)保險標(biāo)的的損失程度超過規(guī)定的不賠償限額時，保險人只賠償超出限額的部分。(1)保險年齡：第一個被保險人(父母之一)21至5

17、5歲；第二個被保險人(兒童)年齡為0至16歲。保險期限：25年。付款方式：年度付款。付款期限：25年。受益人：第一被保險人和第二被保險人的受益人；第二被保險人的受益人被指定為法定繼承人。(2)保險責(zé)任：在合同責(zé)任有效期內(nèi)，公司應(yīng)承擔(dān)以下保險責(zé)任：(1)如第一被保險人在合同生效后一年內(nèi)因病死亡或完全殘廢，而第二被保險人仍健在，則按已付保險費的1.2倍向第二被保險人支付死亡或完全殘廢保險費，合同終止。在第二個被保險人年滿25歲之前，如果第一個被保險人在合同生效一年后因病死亡或完全殘疾，而第二個被保險人仍然活著，從第一個被保險人死亡或完全殘疾之日起，第一個被保險人死亡或完全殘疾之日起，以及每年相應(yīng)的死亡或完全殘疾之日起， 本合同終止時，按照保險單載明的保險金額支付比例向第二被保險人支付相應(yīng)的保險費(支付比例根據(jù)第二被保險人在年度支付時的年齡確定，詳見附表)，直至第二被保險人25歲生日或死亡的前一天(以先發(fā)生者為準(zhǔn))。 (3)第二個被保險人年滿25歲后，如果第一個被保險人死亡或完全殘廢，而第二個被保險人仍然活著，將按照本合同的保險金額向第二個被保險人一次性支付死亡或完全殘廢保險金，本合同終止。(4)如果第二個被保險人先于第一個被保險人死亡，支付的保險費將無息退還，合同將終止。(5)如果第一個被保險人發(fā)生了保險事故，以后各期的保險費將免除。時間表：年