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1、頜面部間隙感染,概 述,頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱。 化膿性炎癥彌散時(shí)成為蜂窩織炎，局限時(shí)成為膿腫。,頜面部間隙,包括咬肌間隙、翼下頜間隙、下頜下 間隙、咽旁間隙、舌下間隙、頦下間隙、頰間隙、眶下間隙、尖牙窩間隙、顳間隙、顳下間隙、口底間隙等。,概 述,口腔位于呼吸道、消化道的開(kāi)端，與鼻腔、鼻竇、眼眶、咽 腔等相交通，在這些竇腔內(nèi)存在大量的微生物。在口腔、顏面及頸部諸解剖結(jié)構(gòu)均由致密筋膜包繞，各間隙通過(guò)結(jié)締組織相互交通，向上可達(dá)顱底，向下至縱膈、心包，所以顏面部感染在機(jī)體抵抗力降低的情況下可以演變?yōu)槎嚅g隙感染，甚至向上引起顱內(nèi)感染，向下形成縱膈、胸腔及心包感染
2、，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。,筋膜間隙正常時(shí)為疏松結(jié)締組織或脂肪所填充，感染時(shí)成為膿液積聚和蔓延的通道,病因,均為繼發(fā)性感染 成人最常見(jiàn)的為牙源性感染（55%-72%，齲病、牙周病、智齒冠周炎等）； 兒童則是腺源性感染（國(guó)內(nèi)報(bào)道65%）； 兒童淋巴結(jié)發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)不健全，淋巴結(jié)炎、涎腺的化膿炎易穿破被摸向周圍擴(kuò)散形成間隙感染。 較少見(jiàn)的創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、血源性感染。,病原菌,1.需氧菌 成人：葡萄球菌和鏈球菌。 Yuvaraj等研究88例患者，68.2%存在需氧菌感染，檢出率最高的是G+鏈球菌，以血鏈球菌最常見(jiàn)。 Rega等研究對(duì)象為住院治療的頜面部間隙感染患者，草綠色鏈球菌和葡萄球菌常被檢出。 S
3、akaguchi 發(fā)現(xiàn)頸深部感染的需氧菌培養(yǎng)以草綠色鏈球菌和革蘭陰性球菌（奈瑟菌）為主。 近期的國(guó)內(nèi)研究則表明，需氧菌仍以葡萄球菌為主，其次為溶血性鏈球菌。 兒童：更易感染金黃色葡萄球菌。 小于10歲患者金葡菌為優(yōu)勢(shì)菌群，大于10歲與成人相似。另外有報(bào)道，MRSA檢出率升高，特別是社區(qū)獲得性 MRSA。 肺炎克雷伯菌是糖尿病患者頜面部間隙感染的優(yōu)勢(shì)菌群。,病原菌,2.厭氧菌 Yuvaraj等報(bào)道頜面部間隙感染中單純厭氧菌感染的檢出率為 9.1%，主要為消化鏈球菌。 Lee等報(bào)道牙源性感染的患者，米勒鏈球菌的檢出率為68.8%，專性厭氧菌為43.8。 Rega 等報(bào)道，消化鏈球菌在檢出細(xì)菌中列第
4、3位。 Kouassi等報(bào)道頜面部蜂窩織炎厭氧菌檢出率為62.3%，由高到低依次為：普氏菌、梭桿菌、韋榮菌。 Boyanova等報(bào)道頜面頸部感染中厭氧菌的檢出率為74.6 ，單純厭氧菌感染的發(fā)生率為19.5,常見(jiàn)的菌屬依次為普氏菌、梭菌屬、放線菌、厭氧性球菌。 Lee等發(fā)現(xiàn)，厭氧鏈球菌和專性厭氧菌在頸深部感染檢出率位列第2和第3，是常見(jiàn)的病原菌。此外，脆弱擬桿菌也可在部分頸深部感染患者的膿液中被檢出。 以上結(jié)果說(shuō)明：目前口腔頜面部感染的常見(jiàn)厭氧菌仍為普氏菌、梭桿菌、厭氧鏈球菌。,病原菌,3.混合感染中的病原菌 Snchez等報(bào)道，大部分嚴(yán)重牙源性感染為混合菌群感染，尤以草綠色鏈球菌、普氏菌、微
5、小微單胞菌和放線菌為主。 國(guó)內(nèi)研究也報(bào)道，鏈球菌為主的混合感染占據(jù)頜面部間隙感染來(lái)源的第 2位。 混合感染時(shí)，需氧菌在其中扮演重要的角色，這些細(xì)菌消耗了環(huán)境中的氧氣， 為厭氧菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造了有利條件。,病原菌,國(guó)內(nèi)報(bào)道（2010.1-2014.12），377例口腔頜面部間隙感染患者中，共分離出352株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌201株，革蘭陰性菌146株，真菌5株。革蘭陽(yáng)性病原菌中，金黃色葡萄球菌（81株）和溶血性鏈球菌（80株）所占比例最高，分別占23.01%和22.73%，其余為表皮葡萄球菌（31株，占8.81%）和肺炎鏈球菌 （9株，2.56%）；革蘭氏陰性病原菌中，肺炎克雷伯菌最多，共 73
6、株，占20.74%，其次為銅綠假單胞菌（45株）和大腸埃希菌（28株），真菌僅檢出了白色假絲酵母菌（5株）。,金黃色葡萄球菌,金黃色葡萄球菌為條件致病菌，菌株致病力的強(qiáng)弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶： a.溶血素：外毒素，分、四種，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起肌體局部缺血和壞死； b.殺白細(xì)胞素：可破壞人的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞； c.血漿凝固酶：當(dāng)金黃色葡萄球菌侵入人體時(shí)，該酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面或凝固，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化與此酶有關(guān)； d.脫氧核糖核酸酶：金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的脫氧核糖核酸酶能耐受高溫，可用來(lái)作為依據(jù)鑒定金黃色葡萄球菌； e.腸
7、毒素：金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生數(shù)種引起急性胃腸炎的蛋白質(zhì)性腸毒素，分為A、B、C、D、E五種。,致病性,金黃色葡萄球菌 是人類化膿感染中最常見(jiàn)的病原菌，臨床表現(xiàn)多種多樣，可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。,病原菌,耐藥菌組 隨著-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣 泛使用 ， 細(xì) 菌易產(chǎn)生超廣譜-內(nèi) 酰 胺（ESBLs）、頭孢菌素酶（ AmpC 酶）以及氨基糖苷類修飾酶（ AMEs ），對(duì)抗生素呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。最新國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，革蘭陰性菌是多藥耐藥菌的主要構(gòu)成菌，對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐受，大部分革蘭陰性菌耐受超過(guò) 10 種常用抗菌藥物
8、。 在耐藥菌中，超廣譜- 內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌為 38.9% 。是最易在頜面部間隙感染中被檢出的耐藥菌之一 。 另一個(gè)臨床分離率較高的耐藥菌為 MRSA，檢出率可達(dá) 59.1 。鮑氏不動(dòng)桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等致病菌在全身其他部位的耐藥菌感染中較常見(jiàn)，約在 13.2%23.7% 之間，在口腔頜面部感染中 較罕見(jiàn)。耐藥菌株與頜面部間隙感染的嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。Bladassari等報(bào)道，感染 MRSA的兒童更易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),局部感染 紅、腫、熱、痛。 功能障礙 張口、吞咽困難，呼吸困難甚至窒息。 全身中毒反應(yīng)嚴(yán)重 脈搏頻弱，呼吸短促，重者可出現(xiàn)體溫不升，血壓下降。,并發(fā)癥,由于重力
9、和縱隔的負(fù)壓作用, 感染易經(jīng)氣管前間隙、頸前間隙、椎前間隙向縱隔擴(kuò)散 , 可導(dǎo)致蜂窩組織炎、膿腫形成、侵犯心包或胸膜 ,致膿胸、縱隔感染和敗血癥等。 1.呼吸道梗阻 2.下行性壞死性縱膈炎（縱膈感染） 3.心包炎 4.海綿竇血栓性靜脈炎 5.腦膿腫 6.膿毒血癥或敗血癥等 出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、多臟器衰竭，甚至死亡。,輔助檢查,1.B超 2.CT 3.MRI,B 超檢查能顯示口腔頜面、頸部有無(wú)膿腫形成。 X 線胸片檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔影有無(wú)增寬現(xiàn)象。胸部增強(qiáng)CT ( CECT )對(duì)縱隔感染具有較高的診斷價(jià)值, 膿腫形成時(shí)可見(jiàn)氣液平面,膿腫侵犯胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。,治療原則 1、全身治療：一般支
10、持療法與抗生素治療。 2、局部治療：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)引流。,治療,1.抗感染：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，針對(duì)性（細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果） 2.支持療法：呼吸道管理、中毒癥狀管理、體液平衡和電解質(zhì)紊亂的管理，營(yíng)養(yǎng)支持，抗休克，糾正各器官功能障礙等 3. 局部炎癥處理是控制感染的關(guān)鍵，一旦形成膿腫，盡早穿刺（B超引導(dǎo)下穿刺）或切開(kāi)引流。,切開(kāi)引流的目的： 使膿液和腐敗壞死物迅速排出，少 毒素的吸收。 減輕局部腫脹、疼痛和張力緩解呼 吸道和咽腔的壓迫，避免發(fā)生窒息。 可防止感染向鄰近間隙蔓延，防向 顱內(nèi)、縱隔和血液擴(kuò)散，避免嚴(yán)并 發(fā)癥。 可防止發(fā)生邊緣性骨髓炎。,治療,如出現(xiàn)喉頭水腫所致的呼吸困難或炎癥侵襲口底及舌下等間隙，使舌體抬高，咽腔縮小等危急癥狀時(shí)，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，將舌體牽拉至口外，立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)予氣管插管呼吸機(jī)輔助治療。,治療（多學(xué)科聯(lián)合治療）,下行性壞死性縱膈炎為多間隙感染，徹底清創(chuàng)、充分引流是治療的關(guān)鍵。 縱膈膿腫： 1.胸腔閉式引流 2.開(kāi)胸縱隔膿腫引流術(shù) 3.胸腔鏡下縱膈膿腫切開(kāi)引流術(shù)、 4.胸腔鏡下包裹性膿胸廓清術(shù),內(nèi)因：患者的年齡、感染發(fā)部預(yù)后：取決于 位、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能 和對(duì)細(xì)菌的感受性等。 外因：致病菌的種類、毒力數(shù) 量。,謝謝！,
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