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1、多重耐藥菌與其他特殊感染患者的隔離與護(hù)理,院感科,概要,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理預(yù)防多重耐藥菌感染的意義多重耐藥菌定義本院常見(jiàn)多重耐藥菌的生物學(xué)特性多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理肺結(jié)核,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、預(yù)防多重耐藥菌意義 今天不行動(dòng) 明天將無(wú)藥可用 2011年WHO主題,G20峰會(huì)在網(wǎng)絡(luò)爆紅各種吐槽：安檢、最億是杭州但是，留給我們的還有G20州峰會(huì)公報(bào)專(zhuān)門(mén)列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素抗生素耐藥性赫然位列其中,46.抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。我們確認(rèn)有必要從體現(xiàn)二十國(guó)集團(tuán)自身優(yōu)勢(shì)的角度，采取包容的方式應(yīng)對(duì)
2、抗生素耐藥性問(wèn)題，以實(shí)證方法預(yù)防和減少抗生素耐藥性，同時(shí)推動(dòng)研發(fā)新的和現(xiàn)有的抗生素。我們呼吁世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織、經(jīng)合組織于2017年提交聯(lián)合報(bào)告，就應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題及其經(jīng)濟(jì)影響提出政策選項(xiàng)。鑒此，我們將推動(dòng)謹(jǐn)慎使用抗生素，并考慮在抗生素可負(fù)擔(dān)和可獲得性方面的巨大挑戰(zhàn)及其對(duì)公共衛(wèi)生的影響。我們強(qiáng)烈支持世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織的工作，期待在聯(lián)合國(guó)大會(huì)期間成功舉辦抗生素耐藥性問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議。我們期待在下任主席國(guó)任內(nèi)就如何應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題開(kāi)展討論。,二十國(guó)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)人杭州峰會(huì)公報(bào),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門(mén)聯(lián)合制定了遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）
3、2016年8月5日,我國(guó)抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國(guó)：新型研發(fā)能力不足、藥店無(wú)處方銷(xiāo)售、醫(yī)療和養(yǎng)殖領(lǐng)域不合理應(yīng)用、制藥企業(yè)廢棄物排放不達(dá)標(biāo)、群眾合理用藥意識(shí)不高等多種因素，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益突出。目標(biāo)：1、到2020年?duì)幦⊙邪l(fā)上市全新抗菌藥物1-2個(gè)；2、全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制；建立多學(xué)科合作機(jī)制，由臨床科室、感染性疾病、臨床微生物、藥學(xué)、醫(yī)院感染管理等多學(xué)科組成工作團(tuán)隊(duì)，提升專(zhuān)業(yè)化管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要耐藥菌增長(zhǎng)率得到有效控制。3、對(duì)全國(guó)醫(yī)務(wù)人員、完成抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)；,世衛(wèi)組織：12種耐藥菌急需研發(fā)新型抗生素2017/02/28,近年來(lái)，在抗生素濫用的背景下，臨床抗
4、菌治療當(dāng)中一道道“防線(xiàn)”相繼拉響警報(bào)，耐藥菌的出現(xiàn)一步步將人類(lèi)推入“無(wú)藥可救”的深淵。2月27日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表首份抗生素耐藥“重點(diǎn)病原體”清單，公布了12種對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成極大威脅的細(xì)菌種族目錄，碳青霉烯、頭孢、青霉素類(lèi)耐藥菌均列其中。耐多藥細(xì)菌，如不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬和各種腸桿菌科。這些細(xì)菌在醫(yī)院、養(yǎng)老院以及在需要用通氣機(jī)和血液導(dǎo)管等裝置進(jìn)行護(hù)理的患者中帶來(lái)了特定威脅，可引起嚴(yán)重甚至致命的感染。本院的前五位耐藥菌:鮑曼、銅綠、大腸埃希、肺克、金葡,2016年四季度多重耐藥的分布大腸挨希菌占29.53%；銅綠假單胞菌占19.69%；金黃色葡萄球菌占11.40%； 肺炎克雷伯菌占10.36%
5、； 鮑曼不動(dòng)桿菌9.84%；,重點(diǎn)科室前五位細(xì)菌分布,2017年一季度：大腸挨希菌、銅綠、鮑曼、肺克、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌D群、糞腸球菌,重點(diǎn)科室前五位細(xì)菌分布,2、多重耐藥菌定義 2011年衛(wèi)生部頒布指南 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）,多重耐藥菌：主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿
6、菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 定義鐘南山專(zhuān)家共識(shí),多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌:指對(duì)下列五類(lèi)抗菌藥物中至少三類(lèi)耐藥的菌株。 包括：1、抗假單胞菌頭孢菌素 2、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素 3、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 4、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物5、氨基糖苷類(lèi)抗生素。 廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）:是指僅對(duì)12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRA
7、B）:則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,細(xì)菌定植,定植菌：是長(zhǎng)期生長(zhǎng)在人體某個(gè)部位的的細(xì)菌 ，如：乳酸菌，大腸桿菌。一定程度上是無(wú)害菌，如果菌群失調(diào)，或是部位轉(zhuǎn)移就會(huì)有癥狀了.細(xì)菌的定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱(chēng)為“細(xì)菌定植”。,3、本院常見(jiàn)多重耐藥菌的生物學(xué)特性,鮑曼不動(dòng)桿菌 已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗
8、感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國(guó)最重要的“超級(jí)細(xì)菌”。 由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。,鮑曼不動(dòng)桿菌特性,鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。 是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。感染常見(jiàn)于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高.,鮑曼不動(dòng)桿菌特性,不動(dòng)桿菌屬：基本上為腐
9、生菌，廣泛存在自然界，在泥土積水中生長(zhǎng)良好，新鮮水中100有不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，用自來(lái)水清洗器械后未徹底干燥即使用可能是污染來(lái)源。醫(yī)院環(huán)境-在物體表面可存活25天。 極強(qiáng)的黏附能力，易吸附于物體表面及手表人體皮膚、消化道、呼吸道、泌尿道?？剖曳植甲疃嘣贗CU，易在潮濕物體存活浴盆、導(dǎo)尿管、肥皂盒、濕化瓶、吸引器、呼吸機(jī)及附件-呼吸機(jī)螺紋管消毒問(wèn)題、空調(diào)、輸液系統(tǒng),最適溫度37，5-8月份為高發(fā)期一群不發(fā)酵糖類(lèi)、氧化酶陰性的G陰性桿菌,為專(zhuān)性需氧菌耐堿性有些菌株可以通過(guò)外排機(jī)制對(duì)抗消毒劑,多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、MDRO傳染源：生物性：患者及攜帶者是主要的生物性傳染源非生物性：被MDRO污
10、染的器械、環(huán)境等。2、MDRO傳播途徑：接觸性傳播包括媒介：是MDRO院內(nèi)傳播最主要途徑飛沫傳播：咳嗽能是口咽部及呼吸道的MDRO通過(guò)飛沫傳播空氣傳播：空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播。飛沫氣溶膠傳播：其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管、積水罐）。,多重耐藥菌流行期間污染環(huán)境,吸引器具 導(dǎo)管 床欄桿 加溫器 枕頭 尿杯 輸液泵 靜脈營(yíng)養(yǎng) 繃帶 藥瓶 洗手盒 手機(jī) 病人桌子 領(lǐng)帶 不銹鋼車(chē) 推車(chē) 坐墊 淋浴器 呼吸機(jī)裝置,醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施,本院多重耐藥菌感染預(yù)防措施,多重耐藥菌監(jiān)督管理制度.docx多重耐藥菌
11、預(yù)防、隔離措施.docx多重耐藥菌感染患者轉(zhuǎn)科及檢查通知單2.docx,耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染預(yù)防、控制措施專(zhuān)家共識(shí),一、對(duì)于VRE感染的預(yù)防 ：1、合理掌握萬(wàn)古霉素使用適應(yīng)證。2、醫(yī)護(hù)人員掌握VRE預(yù)防、控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。3、減少以至消除VRE在患者之間的傳播。4、留置深靜脈導(dǎo)管者，易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染。在抗菌藥物治療同時(shí)，需首先盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源。5、以藥敏結(jié)果及抗菌藥物在該組織的聚集程度，決定用藥。二、VRE感染控制措施1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間。2、患者醫(yī)療護(hù)理物品專(zhuān)用。3、手衛(wèi)生。4、每天嚴(yán)格用含有效氯1000的消毒劑擦拭物體表面。5、醫(yī)療護(hù)理患者時(shí)要穿
12、隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護(hù)措施.6、VRE感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標(biāo)示，與醫(yī)療廢物暫存處專(zhuān)職人員專(zhuān)項(xiàng)交接。7、攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性。,二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見(jiàn)類(lèi)型血液傳播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播： SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門(mén)螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門(mén)菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等,飛沫傳播,通常其顆粒大于5m，因其顆粒不會(huì)懸浮于空氣中，故一般發(fā)生于近距離的接觸，而此飛沫顆粒是來(lái)
13、自病人咳嗽、打噴嚏、談話(huà)或醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抽痰、作支氣管鏡時(shí)。流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎等。,主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為5m者，因其會(huì)長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中)或含病原菌之粉塵散播。經(jīng)空氣傳播疾?。河蓱腋∮诳諝庵?，能在空氣中遠(yuǎn)距離傳播（1m），并長(zhǎng)期保持感染性的飛沫核傳播的一類(lèi)疾病。包括專(zhuān)性經(jīng)空氣傳播疾病（如開(kāi)放性肺結(jié)核）和優(yōu)先經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ缢弧⒙檎畹?）,空氣傳播,結(jié)核病病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌是引起人類(lèi)結(jié)核病的主要病原體。1882年由德國(guó)醫(yī)生Koch發(fā)現(xiàn)。在微生物分類(lèi)中，結(jié)核分枝桿菌屬于厚壁門(mén)、裂殖菌綱、放線(xiàn)菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分枝桿菌復(fù)合群共包括人型、牛型、非洲型和
14、田鼠型，而人型結(jié)核分枝桿菌是人類(lèi)主要的致病菌。,1. 物理因素影響 結(jié)核分枝桿菌生存能力較強(qiáng)，在溫室和陰暗處干燥痰內(nèi)可以存活68個(gè)月，粘附在飛揚(yáng)的空氣塵埃中可保持傳染性810天。結(jié)核分枝桿菌一般較耐低溫，在-68能存活45年。 結(jié)核分枝桿菌對(duì)光線(xiàn)和射線(xiàn)敏感，在太陽(yáng)光直射下27小時(shí)死亡。用過(guò)的病人物品在強(qiáng)陽(yáng)光下直曬半日，基本可達(dá)到消毒的目的。101mg/ml菌懸液，液層厚度3mm，用10W紫外線(xiàn)燈在距離0.5m處持續(xù)照射3分鐘，在距離1m處持續(xù)照射 10分鐘，經(jīng)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。但紫外線(xiàn)穿透力弱，難以透入固體物質(zhì)內(nèi)部和液體深層，因此紫外線(xiàn)通常用于空氣和物體表面消毒。,2.化學(xué)因素的影響 化學(xué)消毒劑
15、的種類(lèi)很多，其殺菌的機(jī)制因化學(xué)藥物種類(lèi)不同而異。乙醇使菌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、凝固而產(chǎn)生殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%75%乙醇530分鐘可被殺死，因此可用于皮膚消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一層把菌體包裹起來(lái)的膜，短時(shí)間內(nèi)不能殺死細(xì)菌，故乙醇不能用于痰的消毒。,苯酚主要通過(guò)破壞菌細(xì)胞膜而致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變性、凝固，抑制菌體脫氫酶和氧化酶等酶系統(tǒng)殺死結(jié)核分枝桿菌。 2%苯酚5分鐘、5%苯酚1分鐘能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%苯酚與痰液等量混合，24小時(shí)才能殺死結(jié)核分枝桿菌。 煤酚皂溶液作用機(jī)制與苯酚相似，0.5%煤酚皂60分鐘，1%煤酚皂45分鐘，2%煤酚皂10分鐘，
16、5%煤酚皂5分鐘，即能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%10%煤酚皂等量混入痰標(biāo)本，12小時(shí)可殺滅結(jié)核分枝桿菌。 “84”消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使菌體的酶失活，還能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使菌體蛋白氯化，代謝功能障礙，細(xì)菌死亡。 0.5%消毒液15分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物，但對(duì)在蛋白質(zhì)混合液中的結(jié)核分枝桿菌幾乎無(wú)消毒效果。,傳播途徑,呼吸道感染（respirator tract infection）是肺結(jié)核的主要傳染途徑（routes of infection），空氣傳播為最常見(jiàn)的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療者）。飛沬核（droplet n
17、uclei） 10m時(shí)可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的帶菌飛沫而受感染。 易感者人體的防御反應(yīng)人體的防御反應(yīng)有物理、化學(xué)和生物學(xué)反應(yīng)。進(jìn)人呼吸道的結(jié)核分枝桿菌飛泳核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運(yùn)動(dòng)經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動(dòng)作排出體外，或被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅。當(dāng)防御功能低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌進(jìn)人下呼吸道，引起機(jī)體反應(yīng)。,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,一、隔離措施1、對(duì)診斷為開(kāi)放性肺結(jié)核且因疾病原因暫不能轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)單間隔離，并有隔離標(biāo)識(shí)(黃色)。若患者病情允許，為患者佩戴醫(yī)用外科口罩。2、患者宜使用一次性醫(yī)療器械、器具和物品。3、診療患者時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上
18、采取空氣隔離的防護(hù)措施。 防護(hù)用品選用應(yīng)按照分級(jí)防護(hù)的原則,經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 WS/T 511-2016 醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)要求,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,二、消毒措施1、病室加強(qiáng)通風(fēng)，空氣消毒紫外線(xiàn)照射1-2次/d，每次30分鐘。2、重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。待消毒物品使用雙層黃色塑料袋包裹密封，注明病原菌由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收，浸沒(méi)于含有效氯2000mg/L5000 mg/L消毒液的容器中，加蓋浸泡大于30分鐘，經(jīng)消毒處理后再清洗，最后滅菌。3、物體表面與地面的消毒：應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用大于30分鐘。4、痰液處理：少量的痰液裝入雙層感染垃圾袋中，集中焚燒；大量的痰液用5%煤酚皂溶液等量混入痰液12小時(shí)后傾倒下水道。5、終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒，可采用紫外線(xiàn)燈、空氣消毒機(jī)或化學(xué)消毒劑熏蒸法:15%過(guò)氧乙酸(7mL/m3)加熱熏蒸，密閉24h。,
多重耐藥的隔離與護(hù)理
