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1、膽石癥與膽道感染,膽囊切除是普外科最常見的手術(shù)之一,當(dāng)然,這與膽囊疾病的逐漸高發(fā)息息相關(guān),膽囊疾病主要包括炎癥,結(jié)石、息肉、癌等,但是并不是所有的膽囊疾病都需要切除膽囊。,膽石癥與膽道感染,解剖概要,解剖概要,解剖概要,一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi),呈梨形 長約712cm,寬34cm,前后徑約3cm 容量3550ml 膽囊分:膽囊底 膽囊體 膽囊頸,膽囊的解剖概要,膽汁是肝臟產(chǎn)生的,膽囊只是膽汁的儲存器官,膽汁由肝臟產(chǎn)生后,在進(jìn)入腸道的過程中進(jìn)入膽囊,進(jìn)行濃縮和儲存,需要時通過膽囊收縮,進(jìn)入小腸幫助消化食物,而進(jìn)食的食物越油膩,一次性進(jìn)入腸道的膽汁也就越多。,膽囊的生理概要,分類:
2、按部位:膽囊炎、膽管炎,急性化膿性梗阻性膽管炎。 按發(fā)病的急緩:急性、亞急性、慢性,膽道感染,急性膽囊炎(acute cholecystitis),急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一發(fā)病率僅次于急性闌尾炎,居急腹癥第二位其中膽囊結(jié)石所致約占92%96% 又稱急性結(jié)石性膽囊炎,急性膽囊炎 acute cholecystitis,膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口,導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出,而把膽囊“憋大”,導(dǎo)致膽囊炎。此外,還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎,稱之為無結(jié)石性膽囊炎。,一、病因,1. 膽囊管梗阻2. 細(xì)菌侵入3. 創(chuàng)傷4. 膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽
3、汁引起急性炎癥。,一、病因,分型 1. 急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔,二、 病理,單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全層,囊壁增厚,血管擴(kuò)張,漿膜面有纖維素膿性滲出,壁有小膿腫形成,腔內(nèi)有積膿。壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高,血管受壓導(dǎo)致供血障礙,引起膽囊缺血壞疽,合并穿孔,底頸部多發(fā)。,膽道炎病理:,1. 見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦;2. 右上腹絞痛,放散痛 ;3. 惡心、嘔吐、厭食; 4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張;5. Murphy氏征陽性 ;6. 體溫升高,有腹膜炎存在;7.血白細(xì)胞升高 ; 8.
4、BUS;,三、 臨床表現(xiàn),右上腹絞痛 誘因:飽餐油膩食物、夜間-(體位變化),向右肩、肩岬、背部放射伴隨癥狀:惡心、嘔吐,三:臨床表現(xiàn),全身反應(yīng):有輕度發(fā)熱;寒戰(zhàn)高熱病重(有積膿、穿孔、急性膽管炎);黃疸10-25%,膽色素通過受損膽囊粘膜進(jìn)入血循環(huán);炎癥引起Oddi括約肌痙攣,合并膽總管結(jié)石 體檢:右上腹不同程度,不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性;可及腫大膽囊;彌漫腹膜炎(膽囊穿孔),三:臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查:85%WBC升高(12-15109L;血清轉(zhuǎn)氨酶高;AKP;1/2血清膽紅素升高;1/3血清淀粉酶升高,(四)實(shí)驗(yàn)室檢查,血清轉(zhuǎn)氨酶白細(xì)胞堿性磷酸酶血清膽紅素淀粉酶,(
5、四)實(shí)驗(yàn)室檢查,1、 超聲檢查2 、放射學(xué)檢查:腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。,四、 特殊檢查:,B超:膽囊增大、壁增厚,有雙邊征,膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán); 99mTc-EHIDA檢查,急性膽囊炎由于膽囊管梗阻,膽囊不顯影,其敏感性水平100%。,影像學(xué)檢查;,1、 急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結(jié)石3、胃十二指腸潰瘍穿孔4、急性胰腺炎5、肝膿腫6、右側(cè)肺炎、胸膜炎,五、 鑒別診斷,1. 非手術(shù)治療:2. 手術(shù)治療:發(fā)病72小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者3. 手術(shù)方法:膽囊切除術(shù),膽囊造瘺術(shù)。,六、 治療,膽囊切除首選效果確切 藥物治療 手術(shù)治療 體外碎石(基本廢棄) 手術(shù)治療適應(yīng)癥:膽囊結(jié)石有癥狀
6、或有并發(fā)癥; 無癥狀結(jié)石可隨訪觀察。15年不超過20%有癥狀。,治療,膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎;老年體弱高危者,病人處于最佳狀態(tài) 2 手術(shù)方法選擇:膽囊切除膽囊造口術(shù)-高危病人,局部炎癥、水腫、粘連重,解剖關(guān)系不清3個月后病情穩(wěn)定,再行膽囊切除,治療,急性膽囊炎是常見的急腹癥之一,發(fā)病率僅次于急性闌尾炎,其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛,放散至右肩或右背部,Murphy氏征陽性。Xray、B-us、化驗(yàn)檢查等有診斷價(jià)值。,課堂小結(jié):,慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果,90%的病人合并膽囊結(jié)石。,慢性膽囊炎,反復(fù)膽絞痛病史,厭油脂飲食,消化
7、不良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。,臨床表現(xiàn):,B超, 口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影 上消化道造影,胃鏡等。,診斷:,非手術(shù)治療:對未伴結(jié)石、癥狀較輕,影像學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并具一定功能者,可先行非手術(shù)治療: 包括限制脂類飲食, 服用去氧膽酸、消炎利膽藥等治療: 中西醫(yī)結(jié)合治療。手術(shù)治療:伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)。,治療,合并結(jié)石手術(shù)切除 未有結(jié)石癥狀輕,影像學(xué)檢查膽囊無萎縮并有功能者-手術(shù)應(yīng)慎重;老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù)治療(溶石、中西結(jié)合治療),治療:,“要不得的膽囊”之一:曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊?!耙坏玫哪懩摇敝嚎赡芑蛟?jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊“要不得的膽囊”之三:可能或曾經(jīng)引
8、發(fā)膽源性胰腺炎的 膽囊“要不得的膽囊”之四:無功能的膽囊。“要不得的膽囊”之五:有息肉的膽囊“要不得的膽囊”之六:高度懷疑惡變的膽囊,慢性膽囊炎手術(shù)指證,膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口,導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出,而把膽囊“憋大”,導(dǎo)致膽囊炎。此外,還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎,稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石,反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的,因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作,要減少發(fā)作就需要少吃油膩,而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,另一方面,膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚,加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁,會增加膽囊癌的發(fā)
9、生幾率。,曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊,并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉,單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變,定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說,膽囊單發(fā)息肉,直徑大于1cm,寬基地,或膽囊息肉隨訪過程中增大者,才是要切除膽囊的信號。,有息肉的膽囊,這個應(yīng)該不用多說,對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變,情況允許的話,當(dāng)然是“能切就切”。,高度懷疑惡變的膽囊,膽石癥是常見病, 多發(fā)病, 占自然人群10%(發(fā)病率)。膽結(jié)石4F現(xiàn)象: 女性(female) 四十歲(fouth) 肥胖(fat) 多產(chǎn)( Fertilization),膽石癥,1:膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主,含量占80%
10、以上。 2:膽色素結(jié)石:含膽色素為主。 3:混合性結(jié)石:膽色素、膽固醇、 鈣鹽,分類:,膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。多見于成人,女性常見,男女之比約1:2年齡增大性別差異減少,50歲時男女之比1:1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等,膽囊結(jié)石,內(nèi)因:代謝紊亂 膽固醇 膽汁酸(鹽) 膽色素 磷脂酰膽堿. 外因:膽囊內(nèi)膽汁流動變緩,於滯。,膽石成因,(1)無癥狀膽囊結(jié)石(50%)靜止性膽囊結(jié)石. 手術(shù) 、B超 、尸解發(fā)現(xiàn)。10%10年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。(2)消化不良等胃腸道癥狀:進(jìn)食油膩食物,上腹、右上腹隱痛不適,飽脹,噯氣,呃逆-“胃病”(3)膽絞痛:進(jìn)食油膩食物,睡眠時體位改變-膽
11、囊內(nèi)壓力升高,膽囊強(qiáng)力收縮絞痛樣發(fā)作,上腹、右上腹陣發(fā)性向肩胛及背部放射,伴有惡心、嘔吐。,臨床表現(xiàn),慢性膽囊炎(膽囊癌)。急性膽囊炎(壞疽。穿孔), 急性膽管炎(急性化膿性膽管炎) 膽道梗阻, 急性胰腺炎。 體征:右上腹有壓痛。墨菲氏點(diǎn),局限性腹膜炎,黃疸。,并發(fā)癥,病史、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查可確診;B超:膽囊結(jié)石正確率95%以上;口服膽囊造影:膽囊內(nèi)顯示充盈缺損;CT、MRCP、PTC 腹平片. 實(shí)驗(yàn)室檢查。,診斷,膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口,導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出,而把膽囊“憋大”,導(dǎo)致膽囊炎。此外,還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎,稱之為無
12、結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石,反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的,因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作,要減少發(fā)作就需要少吃油膩,而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,另一方面,膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚,加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁,會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。,1:曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊,一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作,但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石(充滿型結(jié)石),膽汁很少或幾乎沒有;或是由于膽囊壁過度增生增厚,導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失(膽囊腺肌癥)。對于這兩種情況,由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入,膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能,成為了“無功能膽囊”,若是繼續(xù)留著,還可能會導(dǎo)致膽囊癌變,得不償失
13、。,無功能的膽囊,上面說到,膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口,這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石,而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊,然后堵在膽總管中。這時,無論是肝臟分泌的膽汁,還是膽囊儲存的膽汁,都無法流入小腸,那么這些膽汁就只有兩條路可以走,一條路是返回膽囊,導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎,另一條路則是返回肝臟,然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液,導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃,稱為“梗阻性黃疸”。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊,當(dāng)然,膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎,不同于膽囊炎,膽管炎常常導(dǎo)致高燒,甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管,而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石,這些結(jié)石都可能再
14、次落入膽管誘發(fā)膽管炎,因此,想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作,切除膽囊這個“結(jié)石倉庫”才是根本。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊,大的結(jié)石堵在膽囊出口,小一點(diǎn)的堵在膽總管,那么更小的呢?這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”,它們可以順利達(dá)到膽總管的開口,而膽總管的開口在十二指腸,旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口,于是,接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管,誘發(fā)“膽源性胰腺炎”,顯而易見,這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。,可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊,優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷小,痛苦輕,干擾小,恢復(fù)快,住院時間短,切口瘢痕小 適應(yīng)癥:膽囊結(jié)石,膽囊息肉,慢性膽囊炎,腹腔鏡膽囊切除,禁忌癥:疑有膽囊癌變者合并原發(fā)膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎,腹腔鏡膽囊切除,體外震波石:并發(fā)癥發(fā)生率高,效果差,現(xiàn)基本廢棄不用 溶石:鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸 副作用:肝毒性、反應(yīng)大(惡心、嘔 吐)服藥時間長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā),其他治療方法,