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1、母兒血型不合新生兒的護(hù)理,【定義】,本病系孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病。 由于胎兒紅細(xì)胞攜帶來自父體的抗原，表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的血液循環(huán)后，誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)，結(jié)合胎兒紅細(xì)胞，使胎兒紅細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胎兒和新生兒發(fā)生溶血。,知識(shí)要點(diǎn),迄今為止發(fā)現(xiàn)有26個(gè)血型系統(tǒng)，包括紅細(xì)胞抗原400多種，在我國導(dǎo)致胎兒，新生兒溶血性疾病最常見的是ABO血型系統(tǒng)，其次是RH血型系統(tǒng)。ABO血型不合孕婦O型，胎兒為A、BRh血型不合孕婦Rh(-),胎兒Rh（+）,【常見類型】,常見有ABO血型不合，Rh血型不合，MN血型不
2、 合三大類型1. ABO血型不合 是我國新生兒溶血病的主要原因，占96左右。 ABO血型不合導(dǎo)致溶血往往在第一胎即可發(fā)生。 癥狀較輕。真正發(fā)生溶血的病例不多，即使發(fā)生溶血，癥狀較輕，表現(xiàn)為輕、中度的貧血和黃疸，極少發(fā)生核黃疸和水腫。,【常見類型】,2Rah血型不合溶血 由于機(jī)體初次被抗原致敏的時(shí)間較長，產(chǎn)生的抗體以IgM為主；且自然界中極少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血性疾病很少在第一胎產(chǎn)生 。 往往起病早、病情重、病程長，發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等，新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生死胎或新生兒死亡。3.MN血型不合：極罕見,【危害】,1.對(duì)孕婦無影響2.胎兒或新生兒發(fā)
3、生溶血性貧血，心衰，水腫是主要的癥狀，可因嚴(yán)重貧血，心力衰竭而死亡。3.大量膽紅素滲入腦細(xì)胞可引起核黃疸，核黃疸病死率高，即使幸存，也會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和其智力及運(yùn)動(dòng)能力,ABO血型的遺傳,【分類】,輕度：占4550%間接膽紅素不高，無貧血中度：占2530%中度貧血，嚴(yán)重黃疸重度：占2025%嚴(yán)重貧血，宮內(nèi)水腫，胎 死宮內(nèi),【臨床表現(xiàn)】,一、黃疸二、貧血三、肝脾腫大四、膽紅素腦病五、胎兒水腫,【輔助檢查】,1.血型檢查2.抗體效價(jià)測定ABO系統(tǒng)：抗A(B)IgG1：64 有意義 1:128 可能溶血 1:152嚴(yán)重，應(yīng)做羊水檢查Rh系統(tǒng)：免疫抗D抗體1:32 有意義 1:64可能溶血3.抗體檢
4、查時(shí)間：孕前初診每24周，32周以后每周復(fù)查一次4.B超檢查：水腫胎兒胸腹腔積液，心臟，肝脾，胎盤水腫5.羊水檢查：膽紅素含量,【診斷】,母兒血型不合溶血病在妊娠期往往無明顯的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為羊水過多。臨床需要根據(jù)以往的病史、血型檢測、血清學(xué)檢查、以及B型超聲等形態(tài)學(xué)檢查得到臨床診斷，最終確診需要新生兒期的檢查。,(一)妊娠期診斷 1病史 凡母親既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或新生兒出生后很快死亡等病史，或母親過去有分娩過黃疸或水腫新生兒史，母親曾接受過輸血等，應(yīng)及時(shí)想到并懷疑有母兒血型不合。這些婦女在準(zhǔn)備妊娠前均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)夫婦血型和血型抗體的檢查，以便肯定或排除存在母兒血型不合。2夫婦血型
5、檢查 有不良分娩史的婦女在再次妊娠前需要進(jìn)行血型檢查。無高危因素的孕婦在初次產(chǎn)科檢查時(shí)進(jìn)行血型檢查；若孕婦血型為O型或Rh(一)，需要進(jìn)行配偶的血型檢查。一些患者雖然ABO或Rh血型系統(tǒng)夫婦相配，但臨床癥狀高度懷疑胎兒或新生兒溶血可能，或者孕婦血液中發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，需要進(jìn)行Rh全套和特殊血型檢查。,3血型抗體的測定 在ABO血型不合中，如果免疫抗A抗體或免疫抗B抗體滴度達(dá)到1：64，可疑胎兒溶血；如果抗體滴度達(dá)到1：512高度懷疑胎兒溶血。但孕婦抗A或抗B滴度的高低并非都與胎兒溶血程度成正比，需要結(jié)合其他檢測方法綜合判斷。 Rh血型不合中，抗D抗體滴度自1：2開始即有意義?？笵滴度達(dá)到1：16
6、，胎兒溶血情況加重。Rh母兒血型不合與ABO血型不合不同，抗體滴度與胎兒溶血程度成正比。 血型抗體檢測一般在孕前和初診時(shí)各檢查一次，后每隔24周檢查復(fù)查。但臨床上可根據(jù)血型不合類型、孕齡、以及母親孕產(chǎn)史等具體情況調(diào)節(jié)檢測的時(shí)間間隔。,4羊水OD450(光密度)的測定 正常羊水呈無色透明，或混有少許乳白色胎脂；當(dāng)胎兒溶血后羊水變黃，且溶血程度愈重，羊水膽紅素愈高，羊水愈黃。行羊膜腔穿刺抽取羊水，應(yīng)用分光光度計(jì)，通過觀察羊水在光密度為450nm(OD450)的值計(jì)算，確定胎兒溶血程度，決定處理方案。羊膜腔穿刺的時(shí)間一般最早在孕3032周開始，必要時(shí)每2周重復(fù)一次。5B型超聲檢查 通過觀察胎兒、胎盤
7、、羊水情況，可對(duì)胎兒溶血嚴(yán)重程度作出判斷。如果出現(xiàn)胎兒水腫、腹水、羊水過多，往往是胎兒嚴(yán)重溶血表現(xiàn)，B型超聲檢查可以迅速作出判斷 。一般24周進(jìn)行一次檢查，必要時(shí)每周一次。B型超聲尚可以協(xié)助確定羊水穿刺點(diǎn)。母兒血型不合常常合并羊水過多，注意除外其它胎兒畸形。,6電子胎心監(jiān)護(hù) 妊娠32周起進(jìn)行NST（無激惹試驗(yàn)）檢查，如果出現(xiàn)正弦波形，說明胎兒貧血缺氧。7臍帶血管穿刺 具有一定風(fēng)險(xiǎn)。一般在進(jìn)行臍血管換血或輸血的同時(shí)，取樣檢查胎兒血型、Rh因子、血紅蛋白、膽紅素，監(jiān)測溶血度和檢查治療效果，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。,(二)新生兒期診斷 溶血癥的胎兒生后表現(xiàn)皮膚蒼白，迅速變黃。容易發(fā)生窒息，心率快，呼吸急促，
8、繼之口周青紫，心力衰竭。全身皮膚水腫，由蒼白迅速出現(xiàn)黃疸，肝脾腫大，腹水。如果胎兒未發(fā)生水腫，生后表現(xiàn)皮膚蒼白，迅速出現(xiàn)黃疸，并且進(jìn)展迅速，多數(shù)在2448小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。 新生兒娩出后，通過臍帶血檢查血型、Rh因子、膽紅素、直接Coombs試驗(yàn)。此外，進(jìn)行臍血的血清游離抗體測定和紅細(xì)胞釋放抗體試驗(yàn)。出生后通過檢測新生兒外周血的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織及有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等了解溶血和貧血的程度。同時(shí)隨訪膽紅素，如果48小時(shí)內(nèi)間接膽紅素達(dá)到340molL(20mgdL)有換血指征。,【治療】,妊娠期母兒血型不合的治療包括妊娠期以及新生兒期治療二部分。（1）妊娠期治療主要包括抑制母胎之間的免疫反應(yīng)，防止
9、或延緩胎兒的溶血，適時(shí)終止妊娠，目的是防止胎兒宮內(nèi)死亡，緩解新生兒溶血癥，減少核黃疸的發(fā)生。（2）新生兒期的處理包括及時(shí)阻止溶血的繼續(xù)發(fā)生，防治核黃疸，糾正貧血。 預(yù)防死胎為血型不合防治中的關(guān)鍵。,1妊娠期和分娩期處理 (1)一般治療：為提高胎兒的抵抗力，于妊娠早、中、晚期各進(jìn)行10日的綜合治療。包括25葡萄糖液40ml和維生素C 500mg每日靜脈注射各一次，維生素E 100mg每日一次；同時(shí)還可補(bǔ)充鐵劑、葉酸、其他維生素等。口服苯巴比妥1030mg，每日三次，以加強(qiáng)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的活性，提高膽紅素的結(jié)合能力，減少新生兒核黃疸的發(fā)生率。必要時(shí)，可以應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制孕婦的免疫反
10、應(yīng)，減少抗體的產(chǎn)生。(2)中醫(yī)、中藥治療：茵陳蒿湯(茵陳30g、制大黃6g、黃芩15g、甘草3g)結(jié)合辨證加減，自抗體效價(jià)升高時(shí)起，每日一劑煎服，直至分娩。此方有抑制抗體的作用。,(3)孕婦血漿置換：在Rh血型不合孕婦，在妊娠中期(2426周)，胎兒水腫尚未出現(xiàn)前，可進(jìn)行血漿置換術(shù)，每周需要1015L血漿 。300ml血漿可降低一個(gè)級(jí)別的抗體滴定度。此法比直接胎兒宮內(nèi)輸血或新生兒換血安全，但需要的血量較多，花費(fèi)大。 (4)宮內(nèi)輸血：具有一定風(fēng)險(xiǎn)。指征：胎兒水腫，羊水OD450在區(qū)，胎兒尚未成熟，出生后尚不能成活。輸血量=(胎齡-20)10ml。途徑：胎兒腹腔內(nèi)輸血和臍靜脈輸血。目前多采用B型超
11、聲引導(dǎo)下行臍靜脈穿刺，不僅可以取血進(jìn)行胎兒血型、血紅蛋白等方面的檢查，同時(shí)，靜脈內(nèi)輸注Rh(一)O型濃縮紅細(xì)胞。該方法操作需要一定的技術(shù)，但療效明確，可延長胎兒宮內(nèi)存活的時(shí)間。,(5)終止妊娠時(shí)間和方式：妊娠越接近預(yù)產(chǎn)期，抗體產(chǎn)生越多，對(duì)胎兒的危害也越大。根據(jù)過去分娩史、血型不合類型、抗體滴度、胎兒溶血癥的嚴(yán)重程度、胎兒的成熟度、以及胎兒胎盤功能狀態(tài)綜合分析。 輕度患者原則上不超過預(yù)產(chǎn)期，無其他剖宮產(chǎn)指征者可以陰道分娩，產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)；重度患者一般經(jīng)保守治療維持妊娠達(dá)3233周，可剖宮產(chǎn)終止妊娠，在分娩前測定羊水中LS比值，了解胎肺成熟度，同時(shí)給予地塞米松促胎肺成熟。胎兒娩出時(shí)盡快鉗夾臍帶，留
12、長710cm，用1：5000呋喃西啉包裹保濕，待換血時(shí)用。同時(shí)檢查新生兒心率、呼吸、水腫情況，檢查心、肝、脾的大小，測量胎盤大小和重量、必要時(shí)送病理檢查。,2新生兒觀察和治療 觀察新生兒貧血、黃疸進(jìn)展，是否有心力衰竭。檢查臍帶血膽紅素，如果臍帶血膽紅素68molL(4mgdL)，膽紅素增長速度855molLh(每小時(shí)05mgdL)，間接膽紅素342molL (20mgdL)，可以保守治療。 新生兒保守治療方法有：光療及選擇性給予白蛋白、激素、保肝藥、苯巴比妥、球蛋白治療。 如果新生兒出生48小時(shí)內(nèi)間接膽紅素達(dá)到340molL(20mgdL)有換血指征。,【護(hù)理措施】,1.一般護(hù)理2.心里護(hù)理3
13、.孕期治療的護(hù)理配合 中藥治療，提高胎兒抵抗力GS,Vitc,VitE,加強(qiáng)胎兒干細(xì)胞葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合能力，減少新生兒核黃病的發(fā)生苯巴比妥4.胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù),【護(hù)理措施】,1.產(chǎn)時(shí)護(hù)理配合 產(chǎn)婦宜在38周時(shí)提前入院，或在以往發(fā)生死胎的孕周前4周入院，最好以自然分娩為原則，除非出現(xiàn)難產(chǎn)指征才能剖宮產(chǎn)。 臍帶保留78cm，以備換血用，由于在分娩時(shí)，胎盤剝離，胎兒的Rh陽性紅細(xì)胞進(jìn)入子宮血竇，使母體進(jìn)一步致敏。因此，母體在產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)注射Rh免疫球蛋白300ug以綜合抗原。,【護(hù)理措施】,2.新生兒護(hù)理 預(yù)防核黃疸的方法：處理新生兒的三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間12天：注意黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，膽紅素增高的速度。27天：主要觀察膽紅素腦病。2個(gè)月：注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致的嚴(yán)重貧血。,【預(yù)防】,Rh母兒血型不合母親，間接Coomber試驗(yàn)陰性，分別于妊娠28周、34周、產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，肌內(nèi)注射抗D免疫球蛋白300g。如果經(jīng)濟(jì)條件不允許，可于產(chǎn)后注射一次。羊水穿刺、流產(chǎn)、早產(chǎn)后也應(yīng)注射抗D免疫球蛋白，以便保護(hù)母親和下一次妊娠。,謝謝！,
母兒血型不合新生兒的護(hù)理
