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1、PAH-CHD的診斷與治療,講者：陳取醫(yī)院：廈門大學附屬第一醫(yī)院心外科,2019-6-1,肺動脈高壓患者的孕產期治療及2例病歷報告,心臟外科舒濤教授陳取醫(yī)師,一、肺動脈高壓的定義與分度,二、肺動脈高壓的分類,三、孕產期肺動脈高壓的流行病學特點,四、孕產期肺動脈高壓的病理生理變化,五、孕產期肺動脈高壓的產前管理,七、肺高壓危象的處理,六、圍產期管理產程及麻醉管理,八、產后管理,九、靶向藥物,十、病例分享,目錄,一、肺動脈高壓的定義與分度,肺動脈高壓是指各種疾病引起肺血管結構、功能的改變，以肺血管阻力逐漸升高為主要特點的一類綜合征正常值：靜息狀態(tài)下成年人正常平均肺動脈壓力為(143)mmHg，上限
2、約為20mmHg肺動脈高壓：定義為在靜息狀態(tài)下右心導管檢查提示平均肺動脈壓力25mmHg或者肺血管阻力3wood單位既往將運動后平均肺動脈壓力超過30mmHg也作為肺動脈高壓的診斷標準，由于不同年齡人群運動后肺動脈壓力的正常值差別很大，近年專家共識均建議僅以靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓力為診斷標準。,右心導管檢查的分度：金標準、平均肺動脈壓力,一、肺動脈高壓的定義與分度,參考值,基于心臟超聲肺動脈高壓分度，三尖瓣返流速度3.4m/s2肺動脈收縮壓4*(三尖瓣最大反流速度)2+右心房壓,一、肺動脈高壓的定義與分度,分類,左心疾病所致肺動脈高壓肺部疾病或低氧所致肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓慢性血栓栓賽性肺
3、動脈高壓未知因素所致肺動脈高壓,二、肺動脈高壓的分類,60%患者孕前伴有肺動脈高壓，30%孕期時才發(fā)現肺動脈高壓妊娠合并肺動脈高壓的患病率為15/百萬人（法國），11/百萬人（英國）死亡率高達30-50%靶向藥物治療使得患者中位生存期延長7至9年，但仍不可治愈指南明確指出肺動脈收縮壓大于50mmHg的患者應避孕或早期終止妊娠,三、孕產期肺動脈高壓的流行病學特點,肺動脈解剖結構3,妊娠合并肺動脈高壓最常見的是繼發(fā)于左向右分流為主的先天性心臟的晚期并發(fā)癥（艾森曼格綜合征）和特發(fā)性肺動脈高壓,中度,平滑肌細胞增厚,最主要的病理生理改變：血容量、心輸出量，血管阻力，高凝狀態(tài)血管阻力：艾森曼格綜合征患者
4、，加重右向左分流，誘發(fā)更嚴重的低氧血癥，進一步導致肺血管收縮或痙攣低氧血癥加重：子宮收縮致流產、早產、胎兒生長受限，甚至胎死宮內高凝狀態(tài)：血栓性疾病發(fā)生率增加5倍以上致死性并發(fā)癥：肺動脈高壓危象、急性心力衰竭惡性心律失?；蚣毙苑蝿用}栓塞,四、孕產期肺動脈高壓的病理生理變化,肺動脈高壓患者妊娠期心臟對容量負荷急劇變化的適應能力明顯降低。尤其在孕32-34周、分娩期（第二、三產程初期）、產后3天血容量發(fā)生重大變化，心臟負荷顯著增加，進而誘發(fā)致死性并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰生命安全?！爸旅{唇”,五、孕產期肺動脈高壓的產前管理孕前,2015年國際肺血管病研究所（PulmonaryVascularResea
5、rchInstitute，PVRI）聲明無論患者WHO心功能分級如何，肺動脈平均壓水平如何，均應嚴格避孕。避孕措施推薦采用僅含黃體酮的口服避孕藥物或放置宮內節(jié)育器。對于部分有強烈生育愿望的患者應在孕前進行多學科綜合風險評估。評估內容包括病史及體格檢查、超聲心動圖、B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）、6min步行距離及右心導管檢查等,2018年中國指南：成人肺動脈高壓患者危險分層,注：WHO為世界衛(wèi)生組織，NTproBNP為N末端B型利鈉肽原，RAP為右心房壓，CI為心指數，SvO2為混合靜脈血氧飽和度；1mmHg=0.133kPa,急性肺血管擴張實驗,急性肺血管擴張實
6、驗,急性肺血管擴張試驗陽性的患者在嚴密監(jiān)視及合理的管理、聯合鈣通道阻滯劑后，絕大多數能平安妊娠及分娩，預后良好。特發(fā)性肺動脈高壓、艾森曼格綜合征患者不宜妊娠，母嬰預后極差，孕產婦死亡率高達56%肺動脈收縮壓大于50mmHg的患者應避孕或早期終止妊娠,五、孕產期肺動脈高壓的產前管理妊娠期,1）高風險（肺動脈中度以上）的妊娠患者，建議實施治療性流產2）對于選擇繼續(xù)妊娠的患者，妊娠即停用內皮素受體拮抗劑及華法林，妊娠12周內每月產檢并評估妊娠風險，根據病情輕重及妊娠風險調整靶向藥物并開啟低分子肝素抗凝治療。妊娠12-24周時，應由產科、呼吸科、心內科、麻醉科等多學科對患者進行綜合評估及管理，若右心功
7、能出現惡化，超聲心動圖應增至每2周1次。妊娠24周開始產檢及妊娠風險評估增至每周1次，3）心功能惡化，宜于孕32周前終止。4）生命體征穩(wěn)定者孕34周可行剖宮產。5）維持妊娠至34-37周只適用于輕中度PAH且病情穩(wěn)定者6）早期開啟靶向藥物治療（CCB、西地那非等）、對孕婦進行多學科綜合評估及共同管理是改善母嬰預后的關鍵。,六、圍產期管理產程及麻醉管理,1）剖宮產：可縮短第二產程，有效降低分娩過程中循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性，是目前公認的最佳分娩方式。2）陰道分娩：對于輕度肺動脈高壓、血流動力學穩(wěn)定且已足月的患者，經陰道分娩可減少出血及感染發(fā)生率，母嬰結局良好，較于剖宮產更具有優(yōu)勢3）胎兒及胎盤娩出時肺
8、動脈壓力波動明顯，極易導致肺動脈高壓危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳驟停，胎兒取出后即刻采用腹部放置沙袋加壓和下肢止血帶、采取頭高位以防止回心血量驟增，預防心力衰竭。4）縮宮素：有升高肺動脈壓力、致心動過速等不良反應，應盡量避免使用。必須使用時其劑量應低于常規(guī)量，盡量避免靜脈推注。,1）麻醉平面：硬膜外麻醉注射藥物時應遵循少量、緩慢、分次的原則，控制麻醉平面在T6以下，勿超過T42）改善氧合：吸純氧，維持動脈血氧分壓70mmHg，氧飽和度90%3）減少前后負荷：避免肺循環(huán)血管阻力（PVR）升高及體循環(huán)血管阻力（SVR）降低，避免前負荷過重。避免血容量過多或輸液過快誘發(fā)急性心功能衰竭根據中心靜脈壓調
9、整入液量及補液速度。4）呼吸機設置：小潮氣量（68ml/kg），壓力支持30cmH2O適度呼吸性堿中毒保持二氧化碳分壓在2830mmHg為最佳（有利于降低PVR）盡量避免使用PEEP（增加PVR）或維持PEEP60-65mmHg-維持正常心肌收縮力,疼痛（肌松藥、芬太尼）感染，電解質紊亂，貧血,-積極治療缺氧-治療酸中毒，適當輸注碳酸氫鈉堿化血液-肺細血管擴張藥物使肺血管阻力的增加,-主動脈球囊反搏-體外膜肺氧合,-避免過高PEEP-過度通氣，維持較低PaCO2,產后術后3天為急性失代償最關鍵的時期,嚴密觀察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時應及時對因治療及補充血制品產后至少住院監(jiān)護1周，CVP
10、不宜過低，根據經驗一般在10-15cmH2O為宜。建議出院后繼續(xù)口服小劑量利尿劑1周。吸入NO、靜脈用依前列醇及吸入伊洛前列素有利于降低產后右心衰竭抗凝藥至少2-6個月，使用華法林：尤其在特發(fā)型PAH和慢性血栓阻塞性PAH；艾森曼格綜合征病人酌情應用心功能級以上不宜哺乳同時應告知肺動脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據病情選擇相應的絕育或避孕手段，禁止口服避孕藥（可增加栓塞的危險）規(guī)律服用靶向藥物降低肺動脈高壓尤為重要,八、產后管理,內皮素途徑,一氧化氮途徑,前列環(huán)素途徑,血管舒張和抗增殖,血管舒張和抗增殖,血管舒張和抗增殖,平滑肌細胞,血管腔,內皮細胞,內皮素受體A,內皮素受體B,內皮素-1,一氧
11、化氮,前列環(huán)素（前列腺素I2）,前內皮素原,內皮素原,前列腺素I2,花生四烯酸,L-精氨酸,L-瓜氨酸,5型磷酸二酯酶,cGMP,5型磷酸二酯酶抑制劑,外源性一氧化氮,前列環(huán)素衍生物,cAMP,內皮素受體拮抗劑,靶向藥物治療的作用途徑,九、靶向藥物,血管收縮的信號途經,O2,PGI2,ET-1,NO,IP,ETA/ETB,sGC,cAMP,cGMP,血管收縮,PDE5,Ca2+,平滑肌細胞,內皮細胞,舒血管藥物,不良反應,孕13周動脈導管未閉合(左向右分流肺動脈端7mm，主動脈端10mm）三尖瓣中度返流重度肺動脈高壓術前BNP監(jiān)測：47.6pg/mL低流量吸氧下血氧飽和度97-100%入院心臟
12、超聲：,十、病例分享第1例,孕13周人工流產，過程順利。2周后右心導管測壓同期介入封堵術術后服用波生坦125mg,qd。,肺動脈壓力變化情況：,先心病手術解決左向右分流后再妊娠，比未手術患者妊娠風險可能加重，需定期心臟超聲隨訪,十、病例分享第2例,孕17周房間隔缺損（混合型，25.3mm）三尖瓣輕度返流肺動脈增寬（42.6mm）重度肺動脈高壓術前BNP監(jiān)測：25.6pg/mL低流量吸氧下血氧飽和度95-97%入院心臟超聲：,PA,ASD,PA,孕17周行子宮下段剖宮產，術中應用縮宮素期間，血壓最低下降至65mmHg，血氧飽和度最低72%。調節(jié)呼吸機模式以過度通氣，同時靜脈泵入小劑量多巴胺，數分鐘后血壓、血氧恢復至正常水平術后服用波生坦125mg,qd。,謝謝大家,
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