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1、,肺部感染 -吸入性肺炎,肺炎的病因、分型；吸入性肺炎的病因；吸入性肺炎臨床表現(xiàn)；吸入性肺炎的治療及預(yù)防。,肺炎(pneumonia)概述,1、肺炎（pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。2、流行病學(xué) a、抗生素應(yīng)用之前兒童、老年人主要死亡原因 b、近幾年肺炎發(fā)病與死亡率居高不下,病因與分類,病因：感染最多，其次理化因素、免疫因素 (一)病因分類： 細(xì)菌性肺炎最常見（占80%）、病毒性肺炎 、支原體肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎 細(xì)菌性肺炎: A、社區(qū)獲得性肺炎: G+肺炎球菌（40%） B、醫(yī)院獲得性肺炎(入院后48h后)：G-桿菌（大腸桿菌），常為混合感染，耐藥菌株多
2、，病死率高,病因與分類,（二）解剖分類 大葉性肺炎：累及單個、多個肺葉或整個肺段,間質(zhì)性肺炎：支氣管壁、周圍間質(zhì)及肺泡壁。,小葉性肺炎：累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡,二、吸入性肺炎,定義： 系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。,社區(qū)獲得性肺炎中5-15%為吸入性肺炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發(fā)癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。,流行病學(xué),吸入性肺炎的常見危險因素,吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險因素之一；引起吞咽
3、困難的最常見原因是腦卒中。腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識障礙時，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時咳出，易引起肺部感染。,易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病,引起吸入性肺炎的其他疾病,酒精中毒、麻醉過量、食管失弛緩癥、氣管食管瘺。醫(yī)源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。兒童誤吸氣油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。,吸入性肺炎多見于50 歲以上老年人和男性。臨床表現(xiàn)差異甚大，可呈一般急性細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)，患者通常有發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，咳嗽，咳黃膿性惡臭痰，咯血，常伴有胸痛。,臨床表現(xiàn),病史： 常有吸入誘因史，多于1-3小時后出現(xiàn)癥狀，臨
4、床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時常無明顯癥狀，但1-2小時后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，常咳出漿液性泡沫痰，可帶血。 由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。,常見體征： 兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時可有局限性肺實(shí)變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS。注意: 不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。 實(shí)際上，“沉默性“誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在”沉默性“誤吸。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時反有下降。2、胸部X片：兩
5、肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時的體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺多見。,感染后吸入性肺炎,感染前后比較, ,吸入性肺炎的防治,吸入性肺炎的治療,一般性措施：1、防止食物或胃內(nèi)容物吸入：如手術(shù)麻醉前應(yīng)充分讓胃排空；昏迷患者取頭低或/及側(cè)臥位，盡早安置胃管，必要時行氣管插管或切開。并加強(qiáng)護(hù)理。2、迅速弄清并去除病因。,吸入性肺炎的治療,3、通暢氣道，糾正缺氧。4、糾正血容量不足。5、試用糖皮質(zhì)激素；有人認(rèn)為在吸入12小時內(nèi)大量使用糖皮質(zhì)激素3-4天，有利于肺炎吸收。,抗感染治療： 注意：應(yīng)該區(qū)別化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說來應(yīng)用抗菌藥物并無必要；而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用
6、抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。,2012年天壇國際腦血管病會議-卒中后感染論壇 中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識主要致病菌為G-細(xì)菌、厭氧菌、G+（金葡、肺鏈）以及混合感染為主推薦廣譜青霉素B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑是經(jīng)驗(yàn)性治療腦卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物而重癥患者首選碳青霉烯類藥物用藥療程最短5天，平均7-10天不推薦使用全身性抗生素預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生,1、G-菌（49%）： 哌拉西林或B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，并可加用氨基糖苷類藥物。銅綠假單胞菌： 常用頭孢哌酮、頭孢他啶或第四代頭孢菌素；或新一代喹諾酮類抗生素。,抗菌藥物的選用,抗菌藥物的選用,2、G+球菌（12%）： 青霉素640
7、-1000萬U/日；對青霉素過敏者，可選用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注?；蚩肆置顾?.6-1.8g/日，靜點(diǎn)。（靜滴是每小時輸注速度不應(yīng)超過1,2g）,合并厭氧菌者（16%）： 加用甲硝唑0,2g，2次/日，靜滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和頭孢西丁靜滴。新一代喹諾酮類對此類細(xì)菌高度敏感。,抗菌藥物的選用,抗菌藥物的選用,3、對產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的金葡萄、銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染，可選用碳青霉烯類抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：萬古霉素/替考拉寧，靜滴。,其他對癥治療,維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營養(yǎng)補(bǔ)充。出現(xiàn)心功能不全征象時應(yīng)積極糾正，控制輸液速
8、度，限制液體過多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急搶救，積極治療。,積極防治腦卒中，延緩老年人臥床不起的發(fā)展，慎用鎮(zhèn)靜抗精神病藥物，對減少老年臥床不起患者發(fā)生吸入性肺炎有重要意義。,吸入性肺炎的預(yù)防,吸入性肺炎的預(yù)防,包括保持口腔衛(wèi)生、防止誤吸、增強(qiáng)咳嗽保護(hù)反射、減少細(xì)菌負(fù)荷和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的綜合措施。,吸入性肺炎的預(yù)防,具體： a、進(jìn)餐后保持坐位和進(jìn)行嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生，包括進(jìn)餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙斑，可減輕細(xì)菌負(fù)荷，且可以改善吞咽功能和增強(qiáng)咳嗽反射，減少誤吸。,吸入性肺炎的預(yù)防,b、腸道營養(yǎng)者，宜采用半臥位，以減少吸入性肺炎發(fā)生。 c、對神志不清、腦卒中患者，短期經(jīng)鼻食道插管管飼可避免進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸，但長期鼻飼仍有導(dǎo)致誤吸和肺炎的可能。,
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