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1、孫穎浩 上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科,輸尿管軟鏡及其臨床應(yīng)用,輸尿管軟鏡的歷史,1930年，德國(guó)蘭姆成功研制石英光導(dǎo)纖維，并用這種纖維演示了光的彎曲傳送實(shí)驗(yàn)。,1958年，Hirschowitz首次應(yīng)用光導(dǎo)纖維胃鏡診斷消化系疾病。,1960年, Victor F. Marshall在輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中首次應(yīng)用ACMI公司的被動(dòng)彎曲輸尿管鏡觀察腎盂。 1964年，首次完成第一例經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鏡檢，在26F膀胱鏡輔助下，觀察到左側(cè)輸尿管內(nèi)的結(jié)石。,1971年，日本的Takagi等在 Olympus公司的合作下，設(shè)計(jì)出世界首條主動(dòng)彎曲輸尿管軟鏡，鏡體長(zhǎng)75cm ，口徑 6F ，既沒(méi)有操作通道，也沒(méi)有灌注通
2、道，只能靠應(yīng)用利尿劑來(lái)改善視野。,早期輸尿管軟鏡的缺點(diǎn),1、沒(méi)有灌注通道，視野不滿意； 2、光纖技術(shù)落后，視野亮度差； 3、沒(méi)有操作通道，缺乏實(shí)用價(jià)值； 4、鏡體直徑粗，操作困難、損傷大； 5、鏡體末端可彎曲范圍小。,現(xiàn)代輸尿管軟鏡技術(shù)發(fā)展的里程碑,1、彎曲幅度更大、更可靠,Olympus URF-P3 彎曲范圍達(dá)到上、下各180度。,2、兼具主動(dòng)和被動(dòng)彎曲功能,增大了有效操作范圍，降低了進(jìn)入下盞的難度。,主動(dòng)彎曲,被動(dòng)彎曲,3、鏡體纖細(xì)，有灌注/操作通道,灌注、操作通道,導(dǎo)光束、影像束,4、配套器械完備,5、視野更加清晰、明亮,6、輸尿管擴(kuò)張鞘的應(yīng)用,減少了軟鏡的使用難度 延長(zhǎng)了軟鏡的使用壽
3、命,軟鏡的優(yōu)勢(shì),硬鏡操作中的棘手問(wèn)題,上段結(jié)石回沖至腎內(nèi) 無(wú)法處理腎內(nèi)結(jié)石及病變 結(jié)石看得見(jiàn)，打不全 輸尿管扭曲，難以通過(guò) 無(wú)法檢視腎內(nèi)集合系統(tǒng),輸尿管軟鏡與硬鏡的比較,優(yōu)勢(shì)：,1、末端可控彎曲，容易通過(guò)狹窄段； 2、進(jìn)入腎內(nèi)后，可對(duì)腎盂、各腎盞進(jìn)行檢查； 3、配合鈥激光技術(shù)，可以治療上尿路結(jié)石、腫瘤； 4、上段結(jié)石回沖后，可不更換器械，繼續(xù)處理； 5、通過(guò)調(diào)節(jié)末端彎曲角度，獲得最佳操作視野。,禁忌癥、適應(yīng)癥,1.泌尿系感染急性期； 2.尿道、輸尿管嚴(yán)重狹窄； 3.前列腺體積過(guò)大； 4.有盆腔外傷、手術(shù)、放療史； 5.輸尿管固定、纖維化。,輸尿管軟鏡操作禁忌證,絕大部分為相對(duì)禁忌癥,輸尿管軟鏡
4、的適應(yīng)癥（診斷）,1、明確血尿病因； 2、明確造影缺損性質(zhì)； 3、單側(cè)腎盂尿細(xì)胞學(xué)檢查； 4、評(píng)價(jià)上尿路腫瘤的保守治療效果； 5、不明原因的輸尿管狹窄、梗阻。,輸尿管軟鏡的適應(yīng)癥（治療）,1、輸尿管結(jié)石，腎內(nèi)結(jié)石； 2、上尿路腫瘤； 3、上尿路源性血尿； 4、輸尿管狹窄； 5、腎盞憩室。,輸尿管軟鏡下碎石,臨床應(yīng)用報(bào)告（1）,病例選擇,1、輸尿管上段結(jié)石； 2、12cm 的腎內(nèi)結(jié)石 ； 3、輸尿管結(jié)石合并需要處理的腎內(nèi)結(jié)石； 4、輸尿管扭曲，估計(jì)硬鏡碎石困難。,放置輸尿管導(dǎo)絲至結(jié)石下方； 沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘； 沿?cái)U(kuò)張鞘放置輸尿管軟鏡； 激光碎石完畢后留置導(dǎo)絲； 沿導(dǎo)絲留置雙J管。,操作步驟
5、,粗光纖碎石功率大,但明顯減小軟鏡末端有效彎曲角度，適用于腎盂或腎中上盞結(jié)石患者； 細(xì)光纖適用于腎下盞結(jié)石患者，但碎石時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)； 所選光纖越粗,沖洗液流量相對(duì)越小,視野清晰度越差,如術(shù)野不夠清晰,可選擇細(xì)光纖碎石； 插入光纖時(shí)必須使鏡頭保持中立位,避免損傷軟鏡。,光纖的選擇,術(shù)中應(yīng)盡量避免出血，以免影響操作視野； 輸尿管結(jié)石如原位碎石困難，可推入腎臟繼續(xù)碎石； 術(shù)中應(yīng)由小到大逐步調(diào)整功率； 碎石從邊緣開(kāi)始,用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面形成一定角度,“逐層”粉碎結(jié)石。,碎石技巧,2003年3月2004年5月 上尿路結(jié)石112例 上段結(jié)石43例 腎盞、腎盂結(jié)石69例 結(jié)石大小0.82.5cm,臨
6、床資料,上段結(jié)石:單次碎石成功率95 （41/43） 碎石回沖率58 （25/43） 跟蹤碎石成功率92 （23/25） 腎盂、腎盞結(jié)石,治療效果,輸尿管上段結(jié)石,UPJ結(jié)石（推入腎盂）,腎盂結(jié)石,腎上盞小鑄型結(jié)石,腎下盞結(jié)石,腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石,上段下盞結(jié)石,腎盂上盞結(jié)石,腎下盞結(jié)石未能成功碎石,上尿路血尿的檢查,臨床應(yīng)用報(bào)告（2）,病例選擇,1、血尿明確為上尿路來(lái)源，但I(xiàn)VP 未發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損； 2、IVP 發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損，但病變性質(zhì)不明。,我院2003年因特發(fā)性血尿、充盈缺損行輸尿管軟鏡檢查21例，其中：,腎盂癌： 7 例 腺性腎盂炎： 6 例 結(jié)核： 2 例 粘膜下血管瘤： 1 例
7、 腎盞小結(jié)石： 3 例 腎盂粘膜靜脈曲張： 2 例,輸尿管軟鏡的缺點(diǎn),1、操作復(fù)雜，掌握較困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)； 2、灌注、操作使用同一通道，限制了沖洗速度，遇出血時(shí)視野不佳； 3、鏡體柔軟，插入困難，需要一些特殊設(shè)備，如輸尿管擴(kuò)張鞘 ； 4、造價(jià)較高，容易損壞，使用壽命短 。,軟鏡損壞的常見(jiàn)原因,鏡體柔軟，可控性差，操作困難,腎盂腫瘤活檢時(shí)軟鏡損壞,我們的研制、創(chuàng)新,末端可彎型輸尿管鏡的研制和臨床應(yīng)用,綜合軟、硬鏡特點(diǎn),硬鏡的優(yōu)點(diǎn)良好的方向性無(wú)需輸尿管擴(kuò)張 軟鏡的優(yōu)點(diǎn)頂端可以彎曲,第一根Flex-tip輸尿管鏡,Flex-tip的性能(1),Flex-tip的性能（2）,大部分鏡體為硬性結(jié)構(gòu)，F(xiàn)8.5 末端60mm可上、下彎曲180,Flex-tip的性能（3）,此部分具有一定彈性，利于進(jìn)入腎盂下盞。,Flex-tip輸尿管鏡的優(yōu)點(diǎn),操作更類似于硬鏡，學(xué)習(xí)曲線縮短 結(jié)石回沖后可直接進(jìn)入腎盂處理 手柄與末端的連動(dòng)性更好,與普通軟鏡的應(yīng)用對(duì)比,普通軟鏡碎石,Flex-tip軟鏡碎石,Flex-tip軟鏡鏡檢,謝 謝,
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