壓力性損傷分期及防護(hù)1

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1、壓力性損傷的分期及預(yù)防處理,壓瘡組 賴燕鳳,主要內(nèi)容,壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理,一、概述,美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。,更新壓

2、力性損傷的分期系統(tǒng),阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期 指壓不出白紅斑，皮膚完整2期 部分皮層缺失，伴真皮層暴露3期 全層皮膚缺失4期 全層皮膚和組織缺失不可分期 全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。深部組織損傷 持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色,壓力性損傷,壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷,該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷

3、，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。,粘膜壓力性損傷,由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。,01期指壓不出白紅斑，皮膚完整,局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。,02期部分皮層缺失伴真皮層暴露,部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完

4、整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。,03期全層皮膚缺失,全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,04期全層皮膚和組織缺失,全層皮膚和

5、組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。,不可分期,全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。,深部組織損傷,持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分

6、離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。,二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,識(shí)別發(fā)生“高危因素”識(shí)別”高危人群“正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Waterlow量表）,1.脊髓損傷患者自2.活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位患者3. 重癥患者4.手術(shù)患者 5.營養(yǎng)不良或肥胖患者6.使用

7、石膏、夾板或其他醫(yī)療器械的患者 7.大小便失禁、腹瀉或皮膚完整性改變的患者 8.嚴(yán)重認(rèn)識(shí)功能障礙的患者,一把尺子,評(píng)估時(shí)機(jī),新入院的高危患者（急診除外）需8h內(nèi)評(píng)估手術(shù)后患者返回病房后立即評(píng)估手術(shù)時(shí)間超過3h患者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情需要盡可能重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,注意事項(xiàng),評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具各維度得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，以制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃如風(fēng)險(xiǎn)因素為移動(dòng)力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面每次評(píng)估時(shí)都要進(jìn)行全面的皮膚檢查,三、預(yù)防措施,體位及體位變換支撐面的選擇皮膚護(hù)理敷料的使用營養(yǎng)支持健康教育,預(yù)防勝于治療,體

8、位變換,鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。體位變換頻率一般2h翻身一次，使用高級(jí)減壓床墊者可延長至4h翻身一次。需考慮減少夜間翻身次數(shù)，以免打擾患者睡眠?；颊咦跊]有減壓墊的椅子上的時(shí)間，每次最長不超過2h。骶尾部或坐骨存在壓力損傷時(shí)每天處于坐位次數(shù)少于3次，每次少于60min患者病情較重或醫(yī)療禁忌翻身時(shí)，適當(dāng)使用“微翻身”，如仰臥位時(shí)，護(hù)理者可用手短時(shí)間輕托起枕部或骶尾部，以緩解局部壓力。,皮膚護(hù)理,入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，重點(diǎn)部位為壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚搞好個(gè)人衛(wèi)生，當(dāng)皮

9、膚弄臟及時(shí)清潔受刺激物浸潤區(qū)域使用皮膚保護(hù)劑,敷料使用,高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡使用敷料的同時(shí)仍需對(duì)皮膚進(jìn)行定期檢查使用敷料的同時(shí)要繼續(xù)使用其他預(yù)防性措施要選擇適合患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料,營養(yǎng)支持,進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營養(yǎng)需求，不能進(jìn)食者提供鼻飼或靜脈營養(yǎng),健康教育,指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問題每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其關(guān)注重點(diǎn)部位指導(dǎo)協(xié)助患者取合適體位，定時(shí)翻身必要時(shí)指導(dǎo)家屬提供合適的減壓裝置給患者進(jìn)行營養(yǎng)支持方面的指導(dǎo),壓力性損傷的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理,I期-壓紅,特點(diǎn)： 身體局部長期受壓后，局部呈充血狀，局部皮膚表

10、現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,處理:解除壓力,減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況,2期-水皰,特點(diǎn)： 進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染。直徑2cm的小水泡，可任其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑2cm的水泡，可在水泡最下端用小號(hào)無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。淺層潰瘍，可根據(jù)傷口滲透液選擇合適的敷料,（潰瘍貼/透明貼）。,3、4期,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠

11、體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料,清除壞死組織控制感染傷口滲液的處理傷口潛行和竇道的處理足跟傷口的處理,不可分期,1、清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，確定分期2、傷口處理與3、4期處理方法相同3、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的屏障，不應(yīng)去除,深層組織損傷,解除局部壓力和剪切力觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理方法局部皮膚完整，可使用水膠體敷料或局部涂抹賽膚潤并輕柔一分鐘，但避免大力按摩。出現(xiàn)水泡或血泡，按2期水泡處理密切觀察，出現(xiàn)壞死組織，進(jìn)一步清創(chuàng)，按3、4期方法處理,思考?,壓力性損傷的類型及分期是什么？壓力性損傷怎么預(yù)防？壓力性損傷的處理方法？,謝謝大家,