前列腺癌治療

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1、前列腺癌內(nèi)分泌治療,雄激素去除治療（androgen deprivation threapy，ADT）指抑制睪丸雄激素分泌或抑制雄激素活性的治療方法。,ADT包括去勢治療和抗雄治療。去勢治療分為手術(shù)去勢和藥物去勢（LHRH類似物）,去勢的標(biāo)準(zhǔn),血清睪酮50ng/dl（1.7nmol/L）,更低的去勢水平，患者預(yù)后更好。,效果,手術(shù)去勢：12h內(nèi)血清睪酮下降，并持續(xù)于低水平狀態(tài)，但不可逆。藥物去勢：LHRH類似物，用藥2-4周達(dá)到去勢標(biāo)準(zhǔn)，但10%達(dá)不到，且用藥2-3d會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，持續(xù)1周。LHRH拮抗劑 無反跳現(xiàn)象。,去勢治療聯(lián)合抗雄藥物的治療方案，稱為雄激素聯(lián)合阻斷治療或最大雄激素阻斷治

2、療。,聯(lián)合治療單純?nèi)葜委煼晴摅w抗雄單藥治療,2016NCCN指南不推薦,間歇內(nèi)分泌治療,持續(xù)7個月，PSA4ng/ml的患者，可停藥監(jiān)測PSA及睪酮水平，3-6個月復(fù)查1次。當(dāng)PSA4ng/ml，或出現(xiàn)臨床進(jìn)展，再次行內(nèi)分泌治療，至少持續(xù)治療6-9個月，如此往復(fù)，直至去勢抵抗。,SWOG、NCCN、St Gallen專家團(tuán)意見不統(tǒng)一，因此推薦患者在知情的情況下，選擇應(yīng)用。,經(jīng)過中位18-24個月的內(nèi)分泌治療，幾乎所有患者都將進(jìn)展為去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPS）,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、血清睪酮達(dá)到去勢水平（1.7nmol/L）；

3、2、生化進(jìn)展：間隔1周或連續(xù)3次測量PSA上升，連續(xù)兩次較最低值升高50%以上，且PSA2ug/L；或影像學(xué)進(jìn)展：骨掃描發(fā)現(xiàn)2個或2個以上的新病灶或符合實體瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)的軟組織病灶增大。,僅有癥狀進(jìn)展，不足以診斷CRPC。,治療選擇,一、新型內(nèi)分泌藥物 1、阿比特龍 阻斷雄激素的合成 2、恩雜魯胺 第二代雄激素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑二、細(xì)胞毒性藥物 1、多西他賽 抑制微管解聚，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡 2、卡巴他賽 新一代紫杉烷類藥物 3、米托蒽醌 拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑 4、雌莫司汀 發(fā)揮雌激素的抗癌作用，同時抑制微管解聚三、免疫治療藥物 Sipuleucel-T,骨轉(zhuǎn)移治療相關(guān)藥物,1、唑來膦酸：抑制

4、破骨細(xì)胞功能，阻斷病理性骨溶解2、233Ra：發(fā)射高能射線，促使骨轉(zhuǎn)移部位腫瘤細(xì)胞DNA斷裂3、地諾單抗：抑制破骨細(xì)胞Rankl的活性，從而抑制骨轉(zhuǎn)移,治療策略（體能狀態(tài)評分1分）,一、不伴轉(zhuǎn)移的CRPC（M0期） 1PSA倍增時間較快(12個月)，應(yīng)每612個月行影像學(xué)檢查。 2推薦在定期評估的基礎(chǔ)上調(diào)整內(nèi)分泌治療?？筛鶕?jù)患者情況選用第一代抗雄激素藥物(氟他胺、比卡魯胺)、雌莫司汀、類固醇激素治療或抗雄激素撤退治療。 3對于部分患者，在其充分知情的前提下可考慮實施局部治療手段，如減瘤性前列腺切除術(shù)或針對前列腺的放療。,二、無疼痛或輕微疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC（M1期）1輕微疼痛定義：可被對乙

5、酰氨基酚或非甾體類抗炎藥緩解的疼痛。2治療手段 (1)單純?nèi)莸幕颊撸杭佑没驌Q用第一代抗雄激素藥物或皮質(zhì)類固醇類藥物，可使30的患者出現(xiàn)一過性的PSA下降（證據(jù)級別3）。 (2)已行聯(lián)合雄激素阻斷治療的患者：暫停服用抗雄激素藥物，觀察抗雄激素治療撤藥反應(yīng)。 (3)阿比特龍聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗顯示，對于不伴有腹部器官轉(zhuǎn)移的無癥狀或癥狀輕微的M1-CPRC患者，阿比特龍可明顯延長影像學(xué)PFS (16.5個月比8.3個月)。同時能減緩疼痛的進(jìn)展，推遲化療和阿片類藥物的應(yīng)用。 研究結(jié)果最終提示，阿比特龍能夠?qū)S延長4.4個月。,(4)恩雜魯胺（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗結(jié)果顯示，與

6、對照組相比，恩雜魯胺能降低81的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險和29的死亡風(fēng)險。 (5)多西他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：與米托蒽醌相比，每3周給藥的多西他賽方案可延長中位生存期(18.9個月比16.5個月)、改善疼痛癥狀(35比22)。應(yīng)用時機(jī)應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個體化制定。 (6)每周給藥的米托蒽醌+潑尼松方案雖然不能使總體生存獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質(zhì)量(證據(jù)級別2)。,三、伴有顯著疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC (Ml期) 1多西他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：證據(jù)同樣來源于多西他賽和米托蒽醌的隨機(jī)對照研究。國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果顯示，多西他賽組的PSA反應(yīng)率為7

7、0、維持時間為5.6個月，患者的中位生存時間為27.8個月。 2阿比特龍聯(lián)合潑尼松或恩雜魯胺：阿比特龍及恩雜魯胺的隨機(jī)對照臨床試驗中未入組顯著疼痛癥狀的患者，故作為可選治療方案（證據(jù)級別4）。,四、化療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性CRPC（M1期） 1卡巴他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：針對先前接受過多西他賽化療的M1-CRPC，卡巴他賽的中位生存期優(yōu)于米托蒽醌(15.1個月比12.7個月)。 2阿比特龍聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）:與潑尼松單藥治療方案相比，阿比特龍聯(lián)合潑尼松可以延長中位生存時間4.6個月(15.8個月比11.2個月)。 3恩雜魯胺（證據(jù)級別1）：與對照組相比，恩雜魯胺可延長總生存期4.8個月(

8、18.4個月比13.6個月)。 4其他治療方案(生存獲益不明)：如果中斷多西他賽化療前評估化療有效，可以再次嘗試化療（證據(jù)級別4）。 米托蒽醌聯(lián)合潑尼松可緩解前列腺癌引起的疼痛癥狀（證據(jù)級別2）。,五、特定病理類型的CRPC 一線雄激素剝奪治療無反應(yīng)，臨床或影像學(xué)進(jìn)展但PSA不升高的患者要考慮前列腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化或前列腺小細(xì)胞癌。 可以考慮行病灶穿刺活檢明確診斷。對這些患者可以采取聯(lián)合化療方案，如順鉑聯(lián)合依托泊苷、卡鉑聯(lián)合依托泊苷。,六、其它選擇 1雌莫司汀和雌激素：一項前瞻性的臨床研究結(jié)果表明，使用雌莫司汀客觀反應(yīng)率約為18，與安慰劑組相比第1個月PSA反應(yīng)率更高(47.5比4.4)，但

9、中位生存時間兩者無明顯差異。雌激素PSA反應(yīng)率約為29，臨床研究結(jié)果表明可以緩解部分骨痛癥狀，但會增加血栓風(fēng)險口。2臨床試驗：由于CRPC患者的長期預(yù)后不佳，推薦患者積極參加新藥臨床實驗。,治療策略（體能狀態(tài)評分2分）,1未接受過多西他賽化療 (1) 阿比特龍聯(lián)合潑尼松或恩雜魯胺(證據(jù)級別3)：雖然阿比特龍或恩雜魯胺的臨床研究中僅納入體能狀況好的患者，但專家委員會認(rèn)為阿比特龍或恩雜魯胺在體能狀況差患者中的耐受性優(yōu)于化療，是較合理的選擇。 (2)由腫瘤導(dǎo)致的體能狀況差：既往體健，但由于腫瘤迅速進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、虛弱、體重下降的患者可嘗試多西他賽或米托蒽醌化療，然而必須關(guān)注治療劑量和毒性不良反應(yīng)

10、(證據(jù)級別4)。 (3)由骨痛導(dǎo)致體能狀態(tài)差的M1-CRPC患者：在體能狀態(tài)評分低、單純骨轉(zhuǎn)移伴骨痛的CRPC患者中，223Ra可延長患者的生存期 (證據(jù)級別4)。2曾接受過多西他賽化療：可采用最佳支持治療、阿比特龍、恩雜魯胺或放射性核素治療(證據(jù)級別4)。,骨相關(guān)治療,1、延長生存期治療 對于僅有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，推薦每4周1次223 Ra治療，共6個療程。一項三期臨床試驗結(jié)果證實，相對于安慰劑組，接受6個療程的每4周1次的223Ra治療能將總生存期延長3.6個月(證據(jù)級別1)。2、支持治療 每4周應(yīng)用地諾單抗120 mg或唑來磷酸4 mg預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生(證據(jù)級別1)。 相比于唑來膦酸療法，地諾單抗可明顯延長骨相關(guān)事件的發(fā)生時間(20.7個月比17.1個月)，但總體生存和無進(jìn)展生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3、姑息性放療,謝謝,