護(hù)理講課微生態(tài)學(xué)糞菌移植ppt演示課件

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1、.,1,功能性糞菌移植簡介,.,2,內(nèi)容提要,功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性及效果評估功能性糞菌移植展望,.,3,消化道菌群構(gòu)成,宏基因組學(xué)（Metagenome）研究人體微生物群進(jìn)化型：其種類達(dá)1000-1150種，分屬于7個菌門，其中厚壁菌門和擬桿菌門占95%以上。,.,4,正常菌群的分子進(jìn)化分類,厚壁菌門：厚壁菌門(65.0%-79.4%)是一大類細(xì)菌，多為革蘭陽性，包括芽孢桿菌屬、李斯特菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬、乳桿菌屬、乳球菌屬、明串珠菌屬、鏈球菌屬、梭菌屬和優(yōu)桿菌屬擬桿菌門：擬桿菌門(16.9%-32.0%)包括擬桿菌屬、

2、黃桿菌剛放線菌門：放線菌門(2.5%)為革蘭陽性細(xì)菌，包括雙歧桿菌屬和微球菌屬等變形菌門：變形菌門(1.0%)是細(xì)菌中最大的一門，均為革蘭陰性菌，包括大多數(shù)腸道致病菌，如埃希菌屬、沙門菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬、結(jié)腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬等梭桿菌門：梭桿菌門(0.1%)是一個小類群的革蘭陰性細(xì)菌，包括梭桿菌屬等疣微球菌門： 疣微球菌門(0.1%)包括疣微菌屬和突柄桿菌屬藍(lán)細(xì)菌門：藍(lán)細(xì)菌門(0.1%),.,5,2008年，關(guān)于“人體細(xì)菌”的研究被Science評為十大科學(xué)研究熱點之一，被Nature Medicine評選為五大醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展之一。2011年，腸道菌群研究被Science雜志

3、評為2011年十大科學(xué)突破之一；腸道菌群相關(guān)研究被Nature Medicine雜志評為2011年八大生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展之一。2012年，人體微生物（包括腸道菌群）被時代雜志評為2012年世界十大醫(yī)學(xué)突破之一。2013年，微生物與健康的研究被Science雜志評為十大醫(yī)學(xué)突破之一；發(fā)明“糞便”藥片的研究被時代雜志評為十大醫(yī)學(xué)突破之一。,腸道菌群的研究成就,.,6,黏膜深層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌,黏膜表層：大腸桿菌和腸球菌,黏膜中層：雙歧桿菌和厭 氧乳桿菌,腸道菌群分布特點,.,7,腸道功能對人體健康的影響,.,8,功能性糞菌移植的定義,將健康者糞便中的功能菌群通過鼻胃管或十二指腸

4、管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式移植到患者胃腸道內(nèi)，重建腸道菌群的平衡，修復(fù)腸道粘膜的屏障，實現(xiàn)對特定腸道內(nèi)及腸道外疾病的治療。2012年，Borody and Khoruts 將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植。,Borody TJ，et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96,.,9,功能性糞菌移植的發(fā)展史,最早（公元4世紀(jì)）由我國葛洪記載將糞便懸液治療食物中毒或嚴(yán)重腹瀉。1596年，由李時珍用來治療嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等。1958年英國外科大夫Ben Eiseman等首次報到FMI治療嚴(yán)重偽膜性腸炎。1983年FMT治

5、療難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostridium.Difficile Infection.CDI)。1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達(dá)90%以上。由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注。,.,10,有關(guān)功能性糞菌移植的研究成就,2012年7月美國胃腸病學(xué)雜志重點推薦了Brandt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達(dá)98%，其中91%的患者通過一次移植即可治愈。2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相

6、關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬古霉素。2014年，糞菌移植技術(shù)被美國時代周刊評為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一。,.,11,有關(guān)功能性糞菌移植的文獻(xiàn),基于PubMed和EMBASE 20082014年有關(guān)糞菌移植文獻(xiàn)2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美國在糞菌移植研究領(lǐng)域具有領(lǐng)先地位，加拿大、美國、澳大利亞、芬蘭也有開展和研究，我國最早由康白教授在50年代早期開展。,.,12,內(nèi)容提要,功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié),.,13,糞菌移植適應(yīng)癥,胃腸道疾病適應(yīng)癥：難辨

7、梭狀芽孢桿菌感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI）炎癥性腸?。↖BD、UC）抗生素相關(guān)性腹瀉腸易激綜合征（IBS）復(fù)發(fā)性CDI壞死性小腸結(jié)腸炎便秘食物腸道過敏自身免疫相關(guān)性腸病,Olga C.Aroniadis,MD et al.Gastroenterol Hepatol(NY).Apr 2014;10(4):230-237Pierog A,et al.Pediatr Infect Dis J. 2014 May 21.Epub ahead of print,.,14,糞菌移植適應(yīng)癥,非胃腸疾病適應(yīng)癥：帕金森病慢性疲勞綜合征多發(fā)性硬化肥胖癥代謝綜合癥肌痙攣-肌緊張障礙綜合重度抑郁癥嚴(yán)重失眠,特發(fā)性血

8、小板減少性紫癜(ITP)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口臭痤瘡,.,15,內(nèi)容提要,功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié),.,16,絕對排除標(biāo)準(zhǔn)未能提供知情同意書當(dāng)?shù)匚⑸锔腥?如致病性細(xì)菌、病毒、卵子和寄生蟲)正在患傳染病者惡性腫瘤化療者慢性胃腸道疾病消化性潰瘍病胃食管返流病胃腸道息肉炎癥性腸病腸易激綜合征慢性便秘旅行者腹瀉當(dāng)前有胃腸道癥狀抗生素治療者免疫抑制藥物和生物制劑的治療者對腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)高風(fēng)險的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險行為等),相對排除標(biāo)準(zhǔn)胃腸道外科手術(shù)史代謝綜合征糖尿

9、病異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18 - 25歲之間，kg/m2)系統(tǒng)性自身免疫性疾病過敏性疾病(如哮喘和濕疹)慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛)神經(jīng)疾病,功能性糞菌移植成人供體的選擇,.,17,功能性糞菌移植成人供體的篩查,供者篩查條件：（1）無傳染病史（結(jié)核、肝炎、梅毒、HIV感染等）（2）無代謝性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖癥、代謝綜合征等）（3）無腹瀉、便秘、腹痛等消化道癥狀、IBD、IBS、結(jié)直腸息肉，腫瘤（4）無過敏性疾病（食物、濕疹、屁多、過敏性胃腸炎等）（5）近3個月未接受過抗生素治療者（6）無胃腸道外科手術(shù)史（7）無自身免疫性疾病者（8）無特殊用藥史（ 如PPI,促胃腸動力藥、類固

10、醇、阿司匹林、益生菌等) ）（9）非月經(jīng)期、妊娠期（10）無心理障礙者（11）無精神疾病者,.,18,功能性糞菌移植成人供體的篩查,.,19,功能性糞菌移植受者的術(shù)前檢查,.,20,功能性糞菌液的制備準(zhǔn)備器械,1、糞菌分離手術(shù)間2、無菌手套、手術(shù)衣3、滅菌器械（燒杯、燒瓶、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布）4、治療盤5、50ml注射器X6支6、生理鹽水500mlX1袋,.,21,功能性糞菌液的制備,.,22,糞菌移植途徑,325例 成功率鼻胃管 鼻腸管 76%胃十二指腸結(jié)腸鏡 89%灌腸 95%,.,23,功能性糞菌的移植量,成人結(jié)腸移植量300ml 保留4h上消化道移植為65-75ml 50

11、0ml 治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7%新鮮或冷凍糞便新鮮糞便指從正常健康人排出的糞便6小時之內(nèi)進(jìn)行移植,.,24,功能性糞菌移植方式的比較,經(jīng)上消化道給予的問題：黃金湯不可口臭味（異物）嘔吐等低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué)可能破壞局部的腸道正常菌群平衡給藥的成功率26%82%,.,25,結(jié)腸鏡優(yōu)勢直觀評估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病“沖洗”異常宿主微生物群，促進(jìn)供者的微生物群植入減少腸道病變中的細(xì)胞因子實用性，安全，操作簡單等結(jié)腸鏡的成功率89%，灌腸95%（下消化道給藥比上消化道植入的成功率高(91%vs82%),功能性糞菌移植方式的比較,.,26,.,27,糞菌移植術(shù)醫(yī)囑,經(jīng)結(jié)腸鏡糞

12、菌移植術(shù) 醫(yī)囑術(shù)前1天：1、福靜清 2包 清潔腸道用 （視清腸情況及糞菌采集時間決定是否使用第三包福靜清）2、申請結(jié)腸鏡3、供受者簽署結(jié)腸鏡下糞菌移植知情同意書及功能性糞菌供者知情同意書手術(shù)當(dāng)天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸鏡糞菌移植術(shù)2、生理鹽水 1000ml3、換藥包 1個4、無菌紗布 20包5、50ml注射器 8個6、1000ml無菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）留取5ml糞菌移植液送肝病研究所（孫冰華 15623263005）術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h10、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h（Bp、HR、R、SaO2）11、術(shù)后予以靜脈營養(yǎng)1天，后改為流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食,

13、經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù) 醫(yī)囑手術(shù)當(dāng)天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù)2、生理鹽水 500ml3、換藥包 1個4、無菌紗布 20包5、50ml注射器 5個6、500ml無菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個7、糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）8、術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h9、流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食,.,28,糞菌移植術(shù)后隨訪,.,29,內(nèi)容提要,功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評估小結(jié),.,30,功能性糞菌移植的療效及安全性,一項多中心研究對77名接受FMI的患者隨訪3個月。移植后數(shù)天內(nèi)可發(fā)生短暫的胃腸道癥狀或排便習(xí)慣改變包括停止排便，腹部

14、疼痛，氣過水聲，腹脹。4名患者出現(xiàn)自身免疫性疾病。但無證據(jù)表明新發(fā)疾病與FMI治療有關(guān)。缺乏有效對照資料、無高質(zhì)量臨床實驗證據(jù)。,.,31,2013年文獻(xiàn)報道，第一個糞便移植治療復(fù)發(fā)性CDI患者的隨機(jī)對照研究顯示，單次鼻胃管注入FMI成功率是81%。第二次鼻胃管注入的成功率高達(dá)94%，而萬古霉素（500mg qid）治療2周伴有或沒有灌腸的情況下有效率僅23%-31%，經(jīng)過FMI治療后，腸道菌群種類明顯增加，主要有擬桿菌種屬、梭菌種屬IV及XIVa型。而變形桿菌則減少。除了與灌腸相關(guān)的輕度腹瀉外，無顯著不良事件發(fā)生。得出FMI的治療及成功率各有差異性。美國胃腸病學(xué)推薦：FMT作為復(fù)發(fā)CDI治療

15、方式。,糞菌移植的療效及安全性,.,32,.,33,FMT: Fecal microbiota transplantation; UC: Ulcerative colitis; CDI: Clostridium difficile infection; CD: Crohn disease; NR: Not reported.,.,34,功能性糞菌移植禁忌癥,2、糞菌移植禁忌癥： 腸梗阻 腸穿孔 腸出血 胃及十二指腸潰瘍 嚴(yán)重免疫缺陷者 多器官功能衰竭,.,35,注意事項,1、嚴(yán)格遵守糞菌移植的適應(yīng)癥、禁忌癥。2、一定要簽署知情同意書。3、糞便要新鮮，最好在1-2小時內(nèi)完成移植。4、操作過程嚴(yán)格

16、無菌。5、糞菌移植術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，操作動作輕柔，防止腸穿孔等并發(fā)癥。,.,36,常見并發(fā)癥及處理方案,1、糞菌移植后可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)對癥及補充 電解質(zhì)液體，并尋找發(fā)生的原因。2、操作過程中可能出現(xiàn)上下消化道黏膜損傷、出血、穿孔、感染， 應(yīng)立即請外科會診。3、防止正常糞便污染。供菌者留糞時間過長而造成糞菌被污染，應(yīng) 及時進(jìn)行糞菌移植術(shù)。4、其他可能發(fā)生的無法預(yù)料的或不能防范的并發(fā)癥。5、對出現(xiàn)上述并發(fā)癥者即刻轉(zhuǎn)入重癥病房觀察和治療。,.,37,糞菌移植的成功標(biāo)準(zhǔn)（UC）,糞菌移植有效標(biāo)準(zhǔn)（在糞菌移植2w時進(jìn)行評估）（1）糞常規(guī)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及粘液明顯減少或正常（2

17、）2w時復(fù)查腸鏡示腸道黏膜病變顯著好轉(zhuǎn)（3）結(jié)合患者癥狀及腸鏡結(jié)果，行Mayo評分，以Mayo評分比基線值（移植前一天）下降30%及3分，且便血的評分降幅1或該項為0分或1分，作為糞菌移植治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。,.,38,糞菌移植作用機(jī)制,大量補充腸道的有益菌抑制腸道的致病菌補充抗菌物質(zhì)補充免疫抗體(SIgA)調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善腸道的舒適度修復(fù)病變的腸粘膜下調(diào)或上調(diào)細(xì)胞因子補充各種消化酶促進(jìn)腸道的營養(yǎng)物質(zhì)吸收調(diào)節(jié)腸道菌群與腦的信號通路,.,39,FMI未來發(fā)展方向,口服凍于密封包裝腸溶性在任何使用抗生素后常規(guī)服用,糞菌移植技術(shù)的推廣，將有助于腸道菌群的建立與平衡，預(yù)防和治療各種相關(guān)性疾病拓寬了思路。,.,40,Thank you for your attention!,