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1、,生于憂患死于安樂,護(hù)理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM，1999）報(bào)告,（To Erris Human:Building a Safer Health System）,人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務(wù)系統(tǒng)揭示：,美國每年約44,00098,000人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡，,位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人數(shù)，國家為此花費(fèi)年約170290億美元,2016-7-13,IOM（2001）報(bào)告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century
2、 )跨越質(zhì)量障礙：21世紀(jì)新的保健系統(tǒng)提出21世紀(jì)醫(yī)療體系的六大目標(biāo)：,患者安全、有效的醫(yī)療服務(wù)、以患者為中心、及時(shí)的醫(yī)療、效率、公平,一、患者安全現(xiàn)狀,英國報(bào)道：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下長期或嚴(yán)重?fù)p害，因?yàn)榇搜娱L住院花費(fèi)達(dá)20 億英鎊/年，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠4億英鎊/年。,國際研究報(bào)告,2016-7-13,國際上有關(guān)醫(yī)療錯(cuò)誤的大型流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示：急性住院患者中大 約3.5%-16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%-50%的不良事件被研究者認(rèn) 為應(yīng)該可以通過系統(tǒng)的干預(yù)加以預(yù)防、避免。,
3、2013年-2015年十大醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（ECRI）,2016-7-13,中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2014-2015）,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份,二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤,三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 五、提高用藥安全,六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治,九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化,十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響,2016-7-13,二、護(hù)理安全不良事件
4、管理,不良事件的發(fā)生原理,不良事件的報(bào)告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集詳細(xì)的第一手資料，以防信息缺失；,便于管理者對(duì)不良事件的發(fā)生及處理有宏觀的 認(rèn)識(shí)；,分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之 有效的控制措施；,預(yù)防、處理、跟蹤不良事件，并評(píng)價(jià)其結(jié)果； 強(qiáng)化護(hù)士的病人安全防范意識(shí)、法律觀念和自 我保護(hù)意識(shí)。,(一)概 念,指在在臨床診療護(hù)理活動(dòng)中，以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，不在 計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件?；蛉魏慰赡?影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療護(hù)理 糾紛或事故及影響醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行和醫(yī)護(hù)人員安全的 因素和事件。,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的
5、或非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全事件自愿報(bào)告系統(tǒng)。 該系統(tǒng)采用非懲罰的形式鼓勵(lì)報(bào)告與患者安全相關(guān)的事件，如給藥錯(cuò)誤 、患者跌倒 /墜床等，不論事件是否屬于醫(yī)護(hù)人員的差錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)專 業(yè)人員對(duì)所報(bào)告的事件，提出改進(jìn)系統(tǒng)的對(duì)策，并將改進(jìn)對(duì)策反饋給相 關(guān)部門及人員，供大家學(xué)習(xí)、借鑒，防范同樣錯(cuò)誤或事件的再次發(fā)生。,護(hù)理安全（不良）事件,護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng),2016-7-13,醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的系統(tǒng)性 患者安全 問題(隱性 失誤) 組織體系 行政管理決 策及行為 組織、策略 因素,護(hù) 理 不 良 事 件 發(fā) 生 的 因 果 模 型,醫(yī)療護(hù)理過程 中的問題 (顯性/個(gè)人失誤) 醫(yī)護(hù)人員的 不安全行為 臨床失誤
6、 （疏忽） ( 偏差 ) （錯(cuò)誤） 臨床違規(guī),阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件, 促發(fā)因素 任務(wù)因素 環(huán)境因素 教育培訓(xùn)因素 設(shè)備與資源因素 溝通因素 醫(yī)護(hù)/患者因素 團(tuán)隊(duì)協(xié)作因素 安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的發(fā)生原理,安全的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)核心 有了錯(cuò)誤,使個(gè)人不易 發(fā)生錯(cuò)誤,可及時(shí)被 發(fā)現(xiàn) HC系統(tǒng)核心,發(fā)生錯(cuò)誤 后使影響 降至最低,Text in here,護(hù)理不良事件上報(bào)及管理流程 護(hù)理安全文化建設(shè),（三）護(hù)理不良事件報(bào)告及管理 目的 護(hù)理不良事件的分類 護(hù)理不良事件的分級(jí),2016-7-13,上報(bào),不報(bào),如何對(duì)待護(hù)理不良事件報(bào)告與管理？,2016-
7、7-13,海恩法則,每1起嚴(yán)重事故的背后,必然有29 次輕微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,不及時(shí)報(bào)告的隱患,小錯(cuò)釀大后果 由主動(dòng)變被動(dòng) 重復(fù)同樣錯(cuò)誤,2016-7-13,及時(shí)捕獲發(fā)生的不良事件的信息，通,過分析，使經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共享，預(yù)防類似事件 再次發(fā)生，增進(jìn)護(hù)理安全。,不以懲罰為手段的不良 事件上報(bào)系統(tǒng)，是建立安全 醫(yī)療體系的第一步。,1、目的,2016-7-13,不良事件報(bào)告與管理要求,（2008）患者安全管理十大目標(biāo)第九項(xiàng),鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,（2011年）國家綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求,2016-7-13,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）涉及不良事件條款,序號(hào) 條款
8、號(hào),要求級(jí)別,主要內(nèi)容,1 2 3 4 5 6 7 8,3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1 4.19.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 6.4.5.1,C C C C B C C A,有主動(dòng)報(bào)告的制度與工作流程 建立主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制 重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析 實(shí)施藥物不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度 調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng) 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的制度與激勵(lì)措施 針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄 有職業(yè)損害根因分析,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）涉及不良事件條款,序號(hào) 條款號(hào),要求級(jí)別,主要內(nèi)容,1 2 3 4 5 6 7,1.6.4
9、.1 3.5.2.1 4.2.4.1 4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1,C B C B B C C,保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)治療 嚴(yán)重、群發(fā)用藥不良事件及時(shí)報(bào)告并記錄 有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的制度、流程，防范不良事件發(fā)生 麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度 按規(guī)定實(shí)施血液透析不良事件無責(zé)上報(bào) 對(duì)來訪者發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任 有醫(yī)用耗材及一次性無菌器械不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度,2、護(hù)理不良事件的分類,可預(yù)防性不良事件,不可預(yù)防性不良事件,因護(hù)理人員的不安全行為，也稱顯性失誤，而造成的臨床不良 事件；即通常按照現(xiàn)有醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識(shí)和臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，正確執(zhí)
10、 行相應(yīng)的規(guī)章制度和流程就可以避免發(fā)生的特定傷害，卻仍然因?yàn)?失誤而造成的不良事件。,并非因?yàn)楣室鉃橹膊⒎亲o(hù)理人員的過失、行為不當(dāng)或不作為 所導(dǎo)致的不可預(yù)見的臨床不良事件。由于該類事件沒有臨床失誤且不,可預(yù)見，因此，往往是一種不可預(yù)防的、不可避免的意外事件。,2016-7-13,級(jí)事件,3、護(hù)理不良事件的分級(jí),級(jí)事件 稱未造成后果事件指雖然發(fā)生了 錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果 而不需要做任何處理就可完全康 復(fù)的事件。 級(jí)事件 稱隱患或臨界失誤事件指由于及 時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，而未形成事實(shí)的事 件。,級(jí)事件 稱警告事件患者非預(yù)期的死亡或是非疾 病自然進(jìn)展過程中造成的永久
11、性功能喪 失的事件。或發(fā)生以下事件：患者自殺 、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血液 制品導(dǎo)致的溶血反應(yīng)、錯(cuò)誤的手術(shù)部位 、方式與手術(shù)患者等。 級(jí)事件 稱不良后果事件指在疾病醫(yī)療護(hù)理 過程中是因診療護(hù)理活動(dòng)而非疾病 本身造成的患者機(jī)體與功能損害的 事件。 2016-7-13,不良事件冰山圖,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隱患或臨界失誤事件,2016-7-13,風(fēng) 發(fā)生事件對(duì)患者健康影響的程度劃分及衡量指標(biāo),2016-7-13,Step1 現(xiàn) 場 處 理,Step2 事 件 調(diào) 查,Step3 及 時(shí) 上 報(bào),Step4 詳 盡 分 析,Step5 積 極 改 進(jìn),護(hù)理單元 2016-7-
12、13,4、不良事件的上報(bào)及管理流程 護(hù)理部,Step1 現(xiàn)場處理, 以盡量降低對(duì)患者的傷害為原則, 排除威脅患者安全的危險(xiǎn)因素, 采取積極措施減少患者損傷，防止進(jìn)一步的傷害, 立即保存證據(jù)，必要時(shí)封存, 如果當(dāng)事人不能正常工作，及時(shí)換人, 及時(shí)向相關(guān)人員通報(bào)情況，以便與患者和家屬的溝通能相互一致, 指定專人與病患及家屬溝通，提供必要的情感或心理支持, 仔細(xì)記錄一切所做的事項(xiàng) 管理者迅速了解事件情況,2016-7-13,三現(xiàn)原則,Step2 事件調(diào)查 現(xiàn)場調(diào)查還原真相（三現(xiàn)原則） 避免道聽途說 避免主觀臆想 必要時(shí)護(hù)理部參與事件調(diào)查 現(xiàn)場：速趕事發(fā)現(xiàn)場，確認(rèn)發(fā)生場所,現(xiàn)物：觸摸現(xiàn)物，親眼確認(rèn),現(xiàn)
13、狀：觀察現(xiàn)狀，探究事實(shí) 2016-7-13,Step3 不良事件上報(bào),報(bào)告種類,報(bào)告時(shí)限,基本要求,報(bào)告內(nèi)容,2016-7-13,（1）不良事件報(bào)告系統(tǒng)種類,非強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)：,范圍：級(jí)（未造成后果事件）、 級(jí)（隱患事件）事件,方式：主動(dòng)、自愿報(bào)告?zhèn)€人或科室，也可報(bào)告其它 個(gè)人或科室的不良,事件，可實(shí)名也可匿名上報(bào)。,原則：非懲罰性、主動(dòng)或自愿報(bào)告、對(duì)報(bào)告的個(gè)人或科室信息嚴(yán)格保,密、共享學(xué)習(xí)事件經(jīng)驗(yàn)。,強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)：,范圍：級(jí)（警告事件）、級(jí)（不良后果事件）事件 方式：強(qiáng)制性及時(shí)逐級(jí)上報(bào),原則：依照國家、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門法律法規(guī)、制度,要求執(zhí)行。,2016-7-13,報(bào)告時(shí)限：遵循“24小
14、時(shí)規(guī)則”,1. 無后果事件（級(jí)）、 一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重后果的重點(diǎn)環(huán)節(jié)的隱患事件（,級(jí)），24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報(bào)表至護(hù)理部,2.警告事件（級(jí)）、不良后果事件（級(jí)），或可能發(fā)生糾紛的事件，立即,口頭上報(bào)， 24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)/手工填報(bào)表至護(hù)理部,獎(jiǎng)懲措施：以鼓勵(lì)上報(bào)為原則,1.對(duì)主動(dòng)及時(shí)上報(bào)的個(gè)人或科室，根據(jù)不良事件具體情況給予免責(zé)、減輕處罰,或獎(jiǎng)勵(lì)處理。,2.對(duì)隱瞞不報(bào)或延報(bào)不良事件的個(gè)人和科室，一經(jīng)查實(shí)，給予相應(yīng)行政、經(jīng)濟(jì),處罰。,（2）不良事件的報(bào)告時(shí)限,2016-7-13,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良事件上報(bào)的要求,2016-7-13,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良事件上報(bào)的要求,2016-7-13,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)
15、對(duì)不良事件上報(bào)的要求,2016-7-13,（3）不良事件報(bào)告的基本要求,報(bào)告人：當(dāng)事人、見證人、發(fā)現(xiàn)人或管理者 書寫報(bào)告要求：,敘述事實(shí)清楚、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確； 按事件發(fā)生時(shí)間順序書寫； 不帶個(gè)人偏見；,無個(gè)人主觀或價(jià)值觀評(píng)判； 不指責(zé)他人；,避免道聽途說的資料。,2016-7-13,（3）不良事件報(bào)告的基本要求 報(bào)告內(nèi)容：應(yīng)包含的基本信息,何種問題(What),何處發(fā)生(Where) 何時(shí)發(fā)生(When),誰（Who）,如何發(fā)生(How),何種程度(Extent),注意： 要說明“做錯(cuò)了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“為什么會(huì) 發(fā)生”，避免在事實(shí)完全厘清前妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作
16、流 程相關(guān)，要評(píng)估事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致。 2016-7-13, 基本情況：姓名、性別、年齡、診斷、護(hù)理級(jí)別、生命體征、病,情等, 事件發(fā)生的日期、時(shí)間 發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、地點(diǎn), 事件相關(guān)的事實(shí)或非預(yù)期的患者損傷結(jié)果情況 采取的相關(guān)處理措施 無任何責(zé)備性的信息, 責(zé)任人、見證人、知情人的姓名、聯(lián)系方式等重要信息,（4）不良事件報(bào)告的書寫內(nèi)容,2016-7-13,Step4,不良事件分析,2016-7-13,根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA),RCA是一種回溯性不良事件分析工具,該方法將分析,重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí) 行上的檢討！
17、,2016-7-13,-需進(jìn)行RCA的事件,警訊事件（Sentinel Event）,被認(rèn)為與流程、制度相關(guān)的系統(tǒng)問題，有學(xué)習(xí)價(jià)值,意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級(jí)以上者：嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC,每月個(gè)人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者,2016-7-13,5M1E, 人-Man, 機(jī)器-Machines 材料-Materials 方法-Methods, 測量- Measurement 環(huán)境-Environment,人、機(jī)、法、料、環(huán) 人、事、時(shí)、地、物,2016-7-13,SHEL模型,S-software（程序、培訓(xùn)、支持力等） H-hardware（機(jī)器設(shè)備）,E-environment（人、硬件、軟件發(fā)
18、揮效力的操作環(huán)境） L-liveware,other persons（工作場所中的人員）,ICAO 安全管理手冊(cè)（2009年第二版 民航局航空安全技術(shù)中心 譯）,2016-7-13,-原因分析注意事項(xiàng), ,采取頭腦風(fēng)暴法充分討論 著重系統(tǒng)問題而非個(gè)人原因 分析的維度和方向應(yīng)全面 解析透徹，深入追查原因：5WHY分析法,2016-7-13,Step5,有針對(duì)性的改進(jìn), 制定改進(jìn)措施 措施制定應(yīng)緊密結(jié)合分析出來的原因 措施制定應(yīng)具體化、可衡量 措施制定應(yīng)具備實(shí)踐性 措施制定應(yīng)注意效率性 可遵循：完善制度及設(shè)施設(shè)備、人員培訓(xùn)、實(shí)施監(jiān)控 措施的落實(shí) 制定改進(jìn)計(jì)劃（時(shí)間、責(zé)任人） 2016-7-13,-
19、效果跟蹤,效果跟蹤內(nèi)容,措施實(shí)施情況,實(shí)施后的效果,標(biāo)準(zhǔn)化,2016-7-13,研究顯示絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的原因不是孤立的，,是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，其原因絕,大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程和工作條件等因,素，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因。,5、 護(hù)理安全文化建設(shè),2016-7-13,To Err Is Human,怕出錯(cuò),監(jiān)控 文化,學(xué)習(xí) 文化,那里會(huì)出錯(cuò)？ 為什么會(huì)錯(cuò)？ 構(gòu)建安全文化,三者和諧共處 2016-7-13,公正 文化,建立新型護(hù)理安全文化-7STEPS,STEP1:建立公平公正的護(hù)理文化 消除兩大誤區(qū),-完美誤區(qū) -處罰誤區(qū),STEP2:領(lǐng)導(dǎo)并支持你的團(tuán)
20、隊(duì),-提供支持,-創(chuàng)造尊重、誠實(shí)、開放環(huán)境,STEP3:綜合風(fēng)險(xiǎn)管理,-概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,-失效模式及效應(yīng)分析,2016-7-13,STEP4:促進(jìn)不良事件報(bào)告 STEP5:促進(jìn)患者與公眾參與 STEP6:學(xué)習(xí)和共享安全經(jīng)驗(yàn),-不要只是責(zé)備,-通過學(xué)習(xí)，使未來風(fēng)險(xiǎn)最小 STEP7:執(zhí)行解決方案預(yù)防危害,-關(guān)注系統(tǒng)漏洞,-認(rèn)識(shí)個(gè)人缺陷 通過系統(tǒng)設(shè)計(jì)限制個(gè)人缺陷,建立新型護(hù)理安全文化-7STEPS,2016-7-13,“主角在一線”：,全員參與安全維護(hù)，全員參與安全管理！,創(chuàng)造“人性化的工作環(huán)境” 形成富有創(chuàng)造力的團(tuán)隊(duì)！,激勵(lì)全員參與安全管理,2016-7-13,快樂學(xué)習(xí) 安全生活,2016-7-13,
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