生命質(zhì)量 ppt課件

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1、生命質(zhì)量與循證 醫(yī)學(xué) 1PCM3-J8 生命質(zhì)量提出的歷史條件 l疾病譜發(fā)生了改變：腫瘤和慢性疾病逐漸成為影響人類健康的主要原因。 l某一疾患的發(fā)生可以是多種不同因素共同作用的結(jié)果。 l醫(yī)學(xué)模式變化：生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的改變 l提出新的健康觀：人的壽命延長(zhǎng)，人們對(duì)健康的要求提高了。 l崇尚人文精神：生命倫理學(xué)由單純的“生命神圣論”轉(zhuǎn)化為“生命價(jià)值論”和“生命 質(zhì)量論”的和諧統(tǒng)一。 2PCM3-J8 n風(fēng)濕一詞源于古希臘。是指 以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主的一 類疾病。主要影響身體的結(jié) 締組織，可能是免疫系統(tǒng)損 傷造成的。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不 是指某一種特定的疾病，包 括：強(qiáng)直性脊柱炎、粘

2、附性 肩囊炎、骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、濕性心 臟病等。 3PCM3-J8 疾病譜變遷 n風(fēng)濕病成為主要影響人類健康最主要原因之一 q美國(guó)國(guó)家健康調(diào)查局的資料（1989-1991年）： n 有15%的成年人患有關(guān)節(jié)炎 n 75歲以上人群患病人數(shù)超過75%，而其中的 10%外出活動(dòng)受到了 限制 q加拿大安大略洲（1990年）： n 21.6%成年人患有骨骼肌肉疾病 n4.6%因骨骼肌肉疾病長(zhǎng)期殘疾 n在16歲-44歲人群中患病率為12.5% n65歲以上則上升為43.2% 4PCM3-J8 疾病的負(fù)擔(dān) n風(fēng)濕病占總的DALY損失的18.8% n風(fēng)濕病所造成的經(jīng)濟(jì)損失是嚴(yán)重的 q 美國(guó)

3、1963 GDP 0.7% 1988 2.5% q 加拿大 1986 2% （該數(shù)值與癌癥相似甚或超過） 我國(guó)北方地區(qū)RA的患病率約為0.41%，與以往多個(gè)國(guó)家所報(bào)告的患 病率相近。 5PCM3-J8 疾病的不良預(yù)后和治療的反應(yīng) n風(fēng)濕疾病給病人帶來的痛苦是嚴(yán)重的 結(jié)局：5D 殘疾（disability） 死亡（death） 痛苦(discomfort) 藥物副反應(yīng)(drug reaction) 經(jīng)濟(jì)損失(dollar lost) 6PCM3-J8 糖皮質(zhì)激素治療類風(fēng)關(guān) n1949年通過非對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)治療類風(fēng)關(guān)有效 (Hench PS1949) n1959年證實(shí)強(qiáng)的松 20 mg/d治療類

4、風(fēng)關(guān)療效顯著優(yōu)于阿司匹林6g/d，但是它的嚴(yán)重 不良反應(yīng)也是十分顯著 (Joint Committee 1959) n至上世紀(jì)80年代起有研究認(rèn)為強(qiáng)的松對(duì)放射學(xué)進(jìn)展有好處，尤其是在疾病早期。 (Weiss 1989；Kirwan 1995；Hansen M 1999 ) n小劑量甲氨蝶呤 MTX治療RA一年停藥率為30 :粘膜潰瘍、胃腸道不適、血細(xì)胞 減少、脫發(fā)和肝功能異常。 (Alarcon GS,1989) n但是有薈萃分析證實(shí)小劑量的MTX能延緩關(guān)節(jié)進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素、MTX應(yīng)用于類風(fēng)關(guān)利大于弊，還是弊大于利？ 7PCM3-J8 傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的局限性 n傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重性指標(biāo)發(fā)病率、死亡

5、率、病死率已不能反應(yīng)疾病對(duì)患 者的多重危害 n常規(guī)生理指標(biāo)不能反映治療的綜合作用和病人的感受： q某一支氣管擴(kuò)張劑能少量增加慢性氣道阻塞病人用力呼氣量 q 某一血管擴(kuò)張劑增加了心衰病人的心輸出量，同時(shí)出現(xiàn)頭痛 q 某一降脂藥物改善了血脂異常，但出現(xiàn)乏力 q 血糖下降：糖尿病飲食控制和降糖藥物 8PCM3-J8 傳統(tǒng)死亡率評(píng)價(jià)疾病的危害 應(yīng)用DALY評(píng)價(jià)疾病的負(fù)擔(dān) (傷殘調(diào)整生命年) 9PCM3-J8 質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs） q用生命質(zhì)量來調(diào)整期望壽命或生存年數(shù)而得到的一個(gè)新指標(biāo)。 q用生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法得出各種功能狀態(tài)或不健康狀態(tài)的效用值 （參考尺度01，0表示死亡，1表示完全健康）作為

6、權(quán)重，再計(jì)算 各種狀態(tài)下的生存年數(shù)： n QALY=WiYi i=1，2，3，4 10PCM3-J8 最佳循證決策 nBest research evidence qbasic sciences of medicine qpatient-centered clinical research nClinical expertise qability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patients unique health state and diagnosis, their ind

7、ividual risks and benefits of potential interventions nPatient values qthe unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient Patient Concerns Clinical Expertise Best research

8、 evidence EBM 11PCM3-J8 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)重要性 l評(píng)價(jià)任何一項(xiàng)干預(yù)措施的時(shí)候，必須同時(shí)進(jìn)行 l生理指標(biāo)評(píng)價(jià)：肺功能、24尿微量白蛋白 l生命質(zhì)量評(píng)價(jià)：SF-36、HAQ l經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià):成本-效用、成本-效果、成本-效益 l”終點(diǎn)指標(biāo)”代替”中間指標(biāo)”評(píng)價(jià) l生存時(shí)間 l預(yù)后 l生命質(zhì)量 12PCM3-J8 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用 l生命質(zhì)量測(cè)定已應(yīng)用于： q心、腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病、老年病及其它慢性病干預(yù)的 療效評(píng)價(jià)； q新藥臨床試驗(yàn) q人群和病人的健康狀況評(píng)價(jià)； q預(yù)防保健措施的效果評(píng)價(jià)； q資源分配、計(jì)劃和決策的制定 13PCM3-J8 循證醫(yī)學(xué)的里程碑 l始于上一世

9、紀(jì)30年代的美國(guó)，興起于5060年代，70年代末期后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域倍 受矚目，并在80年代后形成新的研究熱潮。 q1948年，Karnofsky應(yīng)用機(jī)能狀態(tài)量表測(cè)量化療后的癌癥病人。 q1963年，Katz建立了日常生活能力的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn) q 1966年，Elkinton在內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒上強(qiáng)調(diào)把追求生命質(zhì)量作為醫(yī)生診治 疾病的主要目標(biāo)之一。 q 1973年，Bunker和Wernberg在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志把衡量生命質(zhì)量作為 評(píng)價(jià)外科手術(shù)好壞的標(biāo)準(zhǔn)之一。 14PCM3-J8 n1975年國(guó)際醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)正 式把生命質(zhì)量作為一個(gè)關(guān)鍵詞用于 檢索。 n1992年，出版了專門的生命質(zhì)量 研究雜志（Quali

10、ty of Life Research）。 n1994年，成立國(guó)際性的研究協(xié)會(huì) ISOQOL（International Society for Quality of Life Research）,召 開一年一度的國(guó)際會(huì)議。 Pubmed發(fā)表文章 32545 6 15PCM3-J8 nQuality of life (QOL)：是由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Calbraith(吉普列爾）作為社會(huì)學(xué) 概念與1985年提出的，包括：生存時(shí)間、身體健康、人均收入、教育程度 、福利等指標(biāo)，用于研究一個(gè)國(guó)家或地區(qū)人口的生活質(zhì)量和家庭個(gè)體的生 活質(zhì)量。 nWalker（沃克）認(rèn)為，生命質(zhì)量是指人的身體和心理特征及由此而

11、確定的 個(gè)人行為功能狀態(tài)，它描述個(gè)人的執(zhí)行功能并從中得到滿足的能力，強(qiáng)調(diào) 生命質(zhì)量的身體、心理、社會(huì)特征和個(gè)人的功能狀態(tài)。 nKatz（卡茨）認(rèn)為，生命質(zhì)量是完成日常生活活動(dòng)、社會(huì)交往活動(dòng)和追求 個(gè)人愛好的能力，是個(gè)體對(duì)生活環(huán)境的滿意程度和對(duì)生活的全面評(píng)價(jià)，包 括認(rèn)知、情感、行為方面。 生命質(zhì)量概念 16PCM3-J8 17PCM3-J8 nWHO：生命質(zhì)量是不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們 的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的 體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面。 n生命質(zhì)量是指以社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向?yàn)榛A(chǔ)，人們 對(duì)自己身體狀態(tài)、心理功能、社會(huì)

12、能力以及個(gè)人綜合狀況的感 覺體驗(yàn)。反映了個(gè)人期望與實(shí)際的生活狀況之間的差距，差距 越大，生命質(zhì)量就越差。 18PCM3-J8 n又稱生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，社會(huì)意義上的生命質(zhì)量可 分為宏觀、微觀兩個(gè)層次。 n宏觀層次研究人口群體的生活質(zhì)量 n微觀層次研究個(gè)體、家庭的生活質(zhì)量 19PCM3-J8 生命質(zhì)量與健康 q健康定義（ WHO ，1947年） ：不僅僅是沒 有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會(huì)的 完好狀態(tài)。 q生命質(zhì)量：與個(gè)體文化背景、信仰、價(jià)值觀、環(huán)境密切相 關(guān) 20PCM3-J8 生存質(zhì)量、生活質(zhì)量和生命質(zhì)量 l生存質(zhì)量 n主要面對(duì)病人 n其內(nèi)涵可界定為病人對(duì)其疾病和相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療所產(chǎn)生的

13、在軀體、心 理社會(huì)地位和作用上的影響的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)。 l生活質(zhì)量 n主要面向沒有疾病威脅的一般人群。是社會(huì)學(xué)和預(yù)防保健醫(yī)學(xué)研究的 主要內(nèi)容。 n其內(nèi)涵可界定為人類對(duì)其生活的自然、社會(huì)條件和狀況（物質(zhì)和精神 文化）的主觀評(píng)價(jià)和體驗(yàn)。 l生命質(zhì)量 n不但強(qiáng)調(diào)前二者，而且還看重自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和對(duì)社會(huì)的作用。 21PCM3-J8 低層 中層 高層 譯名 生存質(zhì)量 生活質(zhì)量 生命質(zhì)量 需求層次 生理（食 睡、性） 生理、安全、愛與 隸屬、尊重 生理、安全、 愛與隸屬、尊重、自 我實(shí)現(xiàn) 主要應(yīng)用 領(lǐng)域 醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué) 醫(yī)學(xué)與社會(huì) 綜合領(lǐng)域 生存質(zhì)量、生活質(zhì)量和生命質(zhì)量區(qū)別 22PCM3-J8 廣義生命質(zhì)量

14、n廣義生命質(zhì)量：是一個(gè)外延十分廣泛的概念， 它涉及到人類生命運(yùn)動(dòng)過程中所有生命質(zhì)量的 問題，一般用社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來反映，如：國(guó)民 生產(chǎn)總值（GNP）、人均國(guó)民收入、期望壽 命、居住條件、文盲率、嬰兒死亡率等。 23PCM3-J8 健康相關(guān)生命質(zhì)量 n健康相關(guān)生命質(zhì)量（health-related quality of life, HRQL）：是指 在疾病、醫(yī)療干預(yù)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)收入、年齡老化、社會(huì)環(huán)境變化等 影響下的健康狀況，是與經(jīng)濟(jì)、文化背景和價(jià)值取向相聯(lián)系的主 觀滿意度，是在臨床情況下或在臨床研究中受到正面或反面影響 的生命質(zhì)量方面。 24PCM3-J8 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 n生理健康：包

15、括疼痛及其他生理癥狀（如：疲勞、惡心、便秘、厭食等 ）、睡眠的質(zhì)量、日常生活料理能力和活動(dòng)狀態(tài)、特殊損傷（如癱瘓） ，病人的實(shí)用需要等。 n心理健康：一般包括病人的情感與心理癥狀（如抑郁和焦慮等）、對(duì)癌 癥康復(fù)的心理適應(yīng)與應(yīng)對(duì)、既往與目前是否有精神疾患、病前的人格特 征、興趣愛好、性生活滿意程度等。 25PCM3-J8 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 n社會(huì)健康：人際接觸、社會(huì)支持、家庭和婚姻關(guān)系，如家人、親朋好 友進(jìn)行接觸的頻率和接觸的密切程度。 n角色活動(dòng)：疾病給病人造成工作/學(xué)習(xí)/家務(wù)活的影響。 n健康狀況的總體感受：病人對(duì)自身健康狀況滿意度作出自我評(píng)價(jià)，體 現(xiàn)了病人自身生活狀況的主觀感受。

16、26PCM3-J8 對(duì)兒童來說，我們需要測(cè)量什么？ 什么是重要的？ n對(duì)成人來說，工作和事業(yè)、廣泛的社會(huì)關(guān)系（夫妻、父母、朋友）、 生活中地位（照顧家人、管理財(cái)務(wù)等）、娛樂、社會(huì)活動(dòng)等。 n對(duì)兒童來說，兒童娛樂、上學(xué)、交友、家人關(guān)系、與年齡相適宜的運(yùn) 動(dòng)和社區(qū)活動(dòng) 27PCM3-J8 兒童生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的復(fù)雜性 l兒童不斷處于生長(zhǎng)發(fā)育，在不同的發(fā)育階段兒童參與的活動(dòng)、心理、家人 關(guān)系等是不同的。 q完成學(xué)業(yè)、尋找職業(yè)、參加適合他們年齡的活動(dòng)（上學(xué)、游戲、運(yùn)動(dòng)、做家 務(wù)、騎自行車、與伙伴到購(gòu)物中心購(gòu)物、學(xué)開汽車、借宿等）。 q青春期少年的獨(dú)立能力、形體有著十分重要的影響。 l功能影響和殘疾的測(cè)量是

17、困難的。 n明確每一年齡段正常兒童活動(dòng)的范圍，以及這些活動(dòng)對(duì)兒童的重要性。 n如果與之相適應(yīng)的年齡段的活動(dòng)不能參加或活動(dòng)受限，就可能考慮存在功能 殘疾。 28PCM3-J8 條目實(shí)例 l建立的HRQOL量表必須對(duì)兒童成長(zhǎng)、發(fā)育過程的變化是 敏感的。 n 你在完成日?；顒?dòng)時(shí)的感覺如何? (How are you doing?) 很好或極差 （answer: great or terrible ） 29PCM3-J8 病人報(bào)告結(jié)果 Patient-report outcomes (PROs) nPROs has evolved to include any endpoint derived fro

18、m patient reports, whether collected in the clinic, in a diary, or by other means, including single-item outcome measures, event logs, symptom reports, formal instruments to measure health-related quality of life, health status, adherence, and satisfaction with treatment. Willke, et al 30PCM3-J8 PRO

19、在干預(yù)措施評(píng)估中的價(jià)值 n作為測(cè)量某些疾病治療作用關(guān)鍵指標(biāo)：鼻炎、功能性胃腸疾病 nPRO補(bǔ)充了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不定，從病人角度評(píng)估治療作用的重要性 q當(dāng)疾病具有多種癥狀表現(xiàn) q當(dāng)治療目的是維持或改善功能 nPRO有利于病人參與治療決策 nPRO可以為健康資源分配決策提供指南 q對(duì)治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)值 q有助于了解疾病負(fù)擔(dān) q提供健康資源分配決策指導(dǎo) 31PCM3-J8 病人自我報(bào)告呼吸困難 n北美：56COPD訴在日常生理活動(dòng)中出現(xiàn)氣急，42 則在做家務(wù)中出現(xiàn)氣喘。 q不同的日?；顒?dòng)激發(fā)呼吸困難 q改變活動(dòng)以避免呼吸困難的發(fā)生 n評(píng)價(jià)方式： q生理方面用肺功能 q 臨床結(jié)果（呼吸困難、健康狀況） 3

20、2PCM3-J8 Magnitude of effort component for the baseline dyspnea index(BDI) Choose the sentence that best describes your breathlessness NONE I am short of breath only with the greatest imaginable effort. SLIGHT I am short of breath with extreme effort. I must pause only if the activity requires extre

21、me effort. MODERATE I am short of breath with moderate effort. I need to pause and it takes longer to complete the task than the average person. SEVERE I am short of breath with little effort. I need to pause frequently and it takes at least 50% longer to complete the task than the average person. V

22、ERY SEVERE I am short of breath with no effort 33PCM3-J8 Magnitude of effort component for the baseline dyspnea index(BDI) 34PCM3-J8 Magnitude of effort component of the transition dyspnea index（TDI） 35PCM3-J8 生命質(zhì)量量表內(nèi)容 n不同疾病的生命質(zhì)量量表，具體的測(cè)量?jī)?nèi)容可有 所不同或有所側(cè)重，不必面面俱到。 n量表的選擇需根據(jù)研究者應(yīng)用的目的和研究的人群 來確定，根據(jù)量表應(yīng)用的范圍和內(nèi)容來

23、選擇。 n能夠真實(shí)地、全面地反映研究人群的生命質(zhì)量狀況， 與研究目的相符合。 36PCM3-J8 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容特點(diǎn) l多維性： n 生理、心理、社會(huì)、健康意識(shí)、客觀物質(zhì)條件 l連續(xù)性： n健康狀況：某一特定時(shí)點(diǎn)生命質(zhì)量的一次測(cè)定。 n病人結(jié)局：經(jīng)過一段時(shí)間或經(jīng)過治療后病人的最終健康狀況測(cè)定。 n某一階段生命質(zhì)量結(jié)果是通過對(duì)病人不同時(shí)點(diǎn)生命質(zhì)量的測(cè)定，是一系列 健康狀態(tài)測(cè)定值綜合而成。 l時(shí)代性： n 隨著不同的人群和年代的變化而不同。 37PCM3-J8 生命質(zhì)量量表的分類 q普通生命質(zhì)量量表（generic QOL instrument ）:適用于 不同種類疾病的比較，且能在世界范圍內(nèi)使

24、用。 q專用生命質(zhì)量量表（specific QOL instrument）：為某 一類疾病制定的量表。 38PCM3-J8 普通量表和特殊量表比較 普通量表特殊量表 適用范圍適用于各種疾病、不同人群適用于某一種疾病、特定人群 內(nèi)容不只局限于醫(yī)生和病人所關(guān) 心的范圍 比較容易為醫(yī)生和病人接受 結(jié)構(gòu)有效性在許多測(cè)試 手段中已成功建 立 尚未很好建立起來 可靠性測(cè)試 的重復(fù)性好，內(nèi)部協(xié)調(diào) 可靠性好 視不同測(cè)試 手段、可靠性不同 應(yīng)答性對(duì)變 化的應(yīng)答性差，效果難 以解釋 對(duì)變 化的應(yīng)答性較好、效果較 易解釋 普遍性提供了共同的指標(biāo)體系，在 不同疾病、治療和人群中可 以進(jìn)行比較 囿于某一特殊疾病或人群，

25、不 能隨意推廣，只能在相關(guān)疾病 和人群中運(yùn)用 實(shí)用性調(diào)查 表較長(zhǎng)調(diào)查 表較短小，易于管理 39PCM3-J8 普通生命質(zhì)量量表 nSF-36: q適用不同年齡、疾病和不同療法病人組。 q通過自評(píng)、電話或面對(duì)面訪談。 q包含9個(gè)亞量表36條條目。 nHUIMarkIIII (the health utilities index):北美 q用于普通人群健康評(píng)價(jià) q分自評(píng)和他評(píng)量表 q分8個(gè)維度：視力、聽力、說話、心理、認(rèn)識(shí)、疼痛以及不適 40PCM3-J8 普通生命質(zhì)量量表 nWHO簡(jiǎn)易生存質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）: q生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4個(gè)領(lǐng)域，考察一般狀況 的2個(gè)問題（1.

26、您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量？2.您對(duì)自己的 健康狀況滿意嗎？） q中文版附加兩個(gè)問題：家庭摩擦問題、食欲問題 41PCM3-J8 PedsQLTM（兒童生命質(zhì)量量表） nVarni和他的同事經(jīng)過20年努力建立的測(cè)量模式，用這種既定的模式建立 兒童慢性健康疾病相關(guān)性生命質(zhì)量。 n目前建立PedsQLTM哮喘、關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病、腫瘤、糖尿病和心臟單位以及 普通多維度乏力量表。 n平行建立兒童自我報(bào)告和父母代理報(bào)告版式。 n兒童自我報(bào)告分成年齡為57歲，812歲和1318歲。父母代替報(bào)告包 括年齡24歲呀呀學(xué)語(yǔ)），57歲（幼兒），812歲（兒童）和1318 （青年期）。 n不同量表內(nèi)容基本一致，主要差別在

27、于依據(jù)不同年齡選擇合適語(yǔ)言或第一 人與第三人稱時(shí)態(tài)。 42PCM3-J8 評(píng)價(jià)生命質(zhì)量量表 n真實(shí)性 (validity) n可靠性 (reliability) n可行性(feasible) 43PCM3-J8 什么是真實(shí)性 n定義：所建立的量表是否測(cè)定了你所要測(cè)定的問題，由此量 表得出的結(jié)果是否不存在偏倚而且是有意義的。它要求量表 的表面效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度等要符合一定的要求，強(qiáng) 調(diào)了量表的有效性。 44PCM3-J8 真實(shí)性測(cè)定 n測(cè)定方面： q內(nèi)容效度(content validity) q結(jié)構(gòu)效度(construct validity) q效標(biāo)效度(criterion validi

28、ty) 45PCM3-J8 內(nèi)容效度 n測(cè)定內(nèi)容是否真實(shí)反映或真正代表所要測(cè)定現(xiàn)象。基于實(shí)踐 觀察和經(jīng)驗(yàn)的積累，立足于本地文化特定人群，通過病人調(diào) 查，有專業(yè)人員提供經(jīng)驗(yàn)豐富的條目庫(kù)，從中選擇有代表性 的條目，只有這樣才能保證量表的內(nèi)容效度。 46PCM3-J8 結(jié)構(gòu)效度 n采用因子分析方法，先進(jìn)行主成分分析，根據(jù)特征根大 于1，確定因子數(shù)，然后取極大方差正交旋轉(zhuǎn)法，將量 表中條目組合成若干因子（亞量表），以評(píng)價(jià)亞量表組 成的合理性。應(yīng)注意統(tǒng)計(jì)結(jié)果所得到的因子結(jié)構(gòu)與臨床 的解釋性，且能否概括所要測(cè)定的主要內(nèi)容。 47PCM3-J8 效標(biāo)效度 n指所建立的量表和已有的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定結(jié)果一致程度。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)

29、量 可以是成熟的量表、臨床指標(biāo)或長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。 48PCM3-J8 可靠性 n是指量表能否區(qū)分你所關(guān)心的問題的 不同狀態(tài)，預(yù)后預(yù)測(cè)或 在不同的時(shí)間下，能否反映出狀態(tài)的變化?？煽啃詮?qiáng)調(diào)了量 表的可信度和對(duì)變化的反應(yīng)性。 49PCM3-J8 可靠性測(cè)定 n 重測(cè)信度(test-retest reliability) n 評(píng)定者間信度(inter-observer reliability) n 內(nèi)部一致性系數(shù)(cronbachs,系數(shù)) n 折半信度(split-half reability) 50PCM3-J8 重測(cè)信度 n選擇2030名研究對(duì)象，相隔一段時(shí)間(一般不超過二周)兩次完成量表 ，檢驗(yàn)

30、兩次結(jié)果一致性程度。 n分類變量應(yīng)用Kappa值檢驗(yàn)，連續(xù)變量應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)檢驗(yàn)。 nKappa0.40.75或ICC0.6提示重測(cè)信度較好，Kappa0.75，則極好 。 51PCM3-J8 重測(cè)信度 n評(píng)定者間信度 n評(píng)價(jià)評(píng)定者之間的一致性程度 n用Kappa或ICC評(píng)價(jià) 52PCM3-J8 內(nèi)部一致性系數(shù) 系數(shù) n用于檢驗(yàn)亞量表內(nèi)部條目之間一致性程度 n要求亞量表總系數(shù)0.70 n方法：首先求亞量表總系數(shù)，然后依次每次去除一條目，去除條目后 的系數(shù)與亞量表總系數(shù)比較，若去除某一條目后的系數(shù)顯著增加 ，提示該條目降低亞量表內(nèi)部一致性。 53PCM3-J8 可行性 n是指你的測(cè)量

31、工具應(yīng)用起來是否方便實(shí)用，是否容易被 人接受。在決定一個(gè)測(cè)量工具是否成功時(shí)，可行性是一 個(gè)最基本的因素。 n一般要求量表的回收率和完成率達(dá)到85以上，同時(shí)完 成量表時(shí)間最好控制在20分鐘內(nèi)。 54PCM3-J8 Culture & language adaptation Cultural adaptation Linguistic validation Psychometric validation Establish Conceptual Framework Intended population Intended application Concept & domains measuree

32、d How concepts relate to other endpoints Modify instrument Concept measured Population studied Instrumentation Application Administration Assess measurement properties Reliability Validity Ability to detect change Minimum important difference Develop instrument Item generation Choice of response opt

33、ion Recall Item reduction Scoring Relationship among concept, items domains Instructions and format Respondent and administrative burden 量表建立過程 55PCM3-J8 建立概念性框架 Desired Claim Velpaz relieves Pain quicker without upsetting your stomach Pain relief Time to onset Stomach upset Pain Diary GI-symptom di

34、ary Time to pain relief 56PCM3-J8 編譯文獻(xiàn)資料 咨詢有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生 專題小組訪談 建立條目庫(kù) 初步編制量表 反復(fù)文字修改 條目分析 第一次臨床試用 文字修改 條目分析 信度分析 效度分析 修定量表 第二次臨床試用 條目分析 信度分析 效度分析 編制量表流程圖 57PCM3-J8 專題小組訪談 n從FGD中獲取信息，建立條目庫(kù) n專題小組訪談步驟 n計(jì)劃專題小組訪談 n選擇受過訓(xùn)練的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)員和記錄員各2名 n確定訪談對(duì)象 n制定訪談提綱（內(nèi)容包括對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)、治療的知識(shí)、 觀念、態(tài)度和對(duì)工作、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活自理、藥物 不適反應(yīng)等方面的感受） n展

35、開訪談，要求協(xié)調(diào)員待病人友好，觀點(diǎn)中立，善于傾聽和運(yùn)用 “試探性語(yǔ)言” n信息整理，建立條目庫(kù)。 58PCM3-J8 強(qiáng)直性脊柱炎患者生命質(zhì)量量表的制定 n制定初步量表 q選題小組：風(fēng)濕科專家、醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬 q廣泛參考國(guó)外公認(rèn)的生命質(zhì)量量表：WHOQOL、SF-36、SPF q結(jié)合我國(guó)文化特征和AS患者的特殊情況 劉曉玲，廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005 59PCM3-J8 預(yù)試驗(yàn)和條目的再篩選 q變異度法：計(jì)算各條目的標(biāo)準(zhǔn)差，刪除小于1.250者 q相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目與其所在亞量表得分的Spearman秩相關(guān)系數(shù) ，刪除相關(guān)系數(shù)低于0.60的條目 q逐步回歸分析法：將條目得分與量表

36、總分作逐步回歸分析，選擇對(duì)總分 貢獻(xiàn)大的條目 q因子分析法：對(duì)條目作因子分析，并作方差最大旋轉(zhuǎn)。刪除在各因子上 負(fù)荷系數(shù)較小（0.600）,而與其他維度相關(guān)性較小。 q結(jié)構(gòu)效度：因子分析，累積貢獻(xiàn)率為69.5。 65PCM3-J8 因子分析結(jié)果 66PCM3-J8 反應(yīng)度分析結(jié)果 服用中藥3月后再次測(cè)量結(jié)果，治療前后P值均0.01 67PCM3-J8 量表?xiàng)l目要求 n要求條目的語(yǔ)言文字盡可能的簡(jiǎn)單扼要 n問題清晰明確，避免提問包含雙重問題 n答案詳盡且互相獨(dú)立 n應(yīng)尊重應(yīng)答者尊嚴(yán)和隱私 68PCM3-J8 條目答案 nLikert五點(diǎn)測(cè)量法（Likerttype Scale ）：等級(jí)評(píng)定法 q

37、（1）完全沒有影響（2）有一點(diǎn)影響（3）有影響（4）比較有影響（5 ）很影響 n視覺模擬刻度法（visual analogue scale） n應(yīng)用不同表情的臉譜 完全健康 010 死亡 69PCM3-J8 AS量表計(jì)分方式 正向條目直接計(jì)分15分，選第一個(gè)等級(jí)時(shí)計(jì)5分，選第二個(gè)等級(jí)時(shí)計(jì) 4分依次類推。逆向條目則反向計(jì)分。得分越高，其生存質(zhì)量越好。 70PCM3-J8 反向問答題 根據(jù)重要性 不同得分 SF36條目計(jì)分方式 71PCM3-J8 SF-36計(jì)分方式 粗分轉(zhuǎn)化 分?jǐn)?shù)越高代表生命質(zhì)量越 72PCM3-J8 73PCM3-J8 西方量表譯本 n由于中西方社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、信仰、文化、背景等諸

38、多方面的差 異，西方量表某些內(nèi)容對(duì)于我國(guó)的病人是不合適的。 您出生于哪個(gè)國(guó)家？ 卓別林、斯大林、庫(kù)克、希特勒 梅蘭芳、毛澤東、諸葛亮、慈禧太后 74PCM3-J8 西方量表譯本 n有些量表在國(guó)外有很好的信度和效度，但在國(guó)內(nèi)應(yīng) 用得不到很好的信度和效度。 75PCM3-J8 西方量表漢化制定過程 q了解西方量表發(fā)展、評(píng)價(jià)和使用過程 q編制量表的翻譯和回譯 q文化調(diào)適 q對(duì)調(diào)適后的量表進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn) q等價(jià)性考察：概念等價(jià)性、語(yǔ)義等價(jià)性、技術(shù)等價(jià)性 、標(biāo)量等價(jià)性。 76PCM3-J8 等價(jià)性評(píng)價(jià) n概念等價(jià)性：不同語(yǔ)言、文化背景下對(duì)生存質(zhì)量和健康的定義和理解，以 及對(duì)健康和生存質(zhì)量的不同領(lǐng)域的

39、重視程度。 n條目等價(jià)性：對(duì)特定領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)量的條目的有效性在不同的文化背景下可 能存在的差異。 n語(yǔ)義等價(jià)性：追求不同的語(yǔ)言環(huán)境下對(duì)應(yīng)答者有同等的效果，要求在翻譯 前對(duì)量表中的關(guān)鍵字有清楚、準(zhǔn)確的理解。 n操作等價(jià)性；使用相似的文卷格式、說明語(yǔ)、調(diào)查模式和測(cè)量方式。 n測(cè)量的等價(jià)性：保證不同的語(yǔ)言版本具有相似的信度、效度和反應(yīng)性。 77PCM3-J8 如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué) Convert information need into an answerable question Tracking down the best evidence Integrate the evidence with c

40、linical expertise, patient values and feasibility Critically appraise the evidence Evaluate and improve the process for future use 78PCM3-J8 組織問題（PICO) n P opulation ：人群 q 類風(fēng)關(guān)（Arthritis, Rheumatoid） n I ndicator (intervention, test, etc)：干預(yù) q NSAID+MTXDMARD（low dose corticosteroid ） n C omparator：對(duì)照

41、 q 在NSAID治療基礎(chǔ)上加安慰劑（placebo ） n O utcome：結(jié)果 q 生活質(zhì)量（Quality of life） 79PCM3-J8 80PCM3-J8 HRQL評(píng)價(jià)指南 n結(jié)果是否有效 n主要指標(biāo) q調(diào)查者是否測(cè)量了被調(diào)查病人認(rèn)為生活中重要的方面（ 內(nèi)容效度） qHRQL量表是否測(cè)量他們想要測(cè)量的內(nèi)容（效度） 81PCM3-J8 n次要標(biāo)準(zhǔn) qHRQL是否遺漏了重要內(nèi)容 q如果用生命的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行交換，或進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)， 調(diào)查者是否用了正確的方法 82PCM3-J8 結(jié)果是什么 n生命質(zhì)量分與臨床狀況相關(guān)性 n生命質(zhì)量分與不良事件相關(guān)性 n生命質(zhì)量分與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性 -不同狀況下的生命質(zhì)量分變化 -生命質(zhì)量分變化的臨床意義大小 83PCM3-J8 該結(jié)果能否用于我的病人 n從研究結(jié)果中獲得的資料對(duì)我的病人是否有用 n研究設(shè)計(jì)是否和臨床實(shí)踐相一致 84PCM3-J8