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1、腹部損傷病人的護理 (abdominal injury)普外二科 張春玲,【概述】,近年來,隨著車輛的逐年增加,交通事故帶來的傷害也越來越多,多數(shù)腹部損傷同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷,可因大出血而導致死亡??涨慌K器受損傷破裂時,可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此,早期確診、及時處理和合理的護理,是降低腹部損傷死亡的關健。,【分類】,1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分: 開放性腹部損傷(穿透、非穿透) 閉合性腹部損傷2、根據(jù)損傷的深度可分為: 腹壁損傷 腹內(nèi)臟器損傷(實質(zhì)、空腔) 不論開放或閉合傷,關鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷。,【病因】,(一)開放性主要為銳器所致。 (二
2、)閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時間、地點、暴力強度、速度、著力部位、作用方向,受傷時空腔臟器是否充盈等,注意有無合并傷(如骨盆骨折等)。,【臨床表現(xiàn)】,(取決于受傷原因、程度及損傷臟器情況)(一)單純腹壁損傷其表現(xiàn)主要是局部腫脹、疼痛、壓痛。(二)開放性腹部損傷可見傷口,出血、滲液、滲尿、滲糞水,甚至有內(nèi)臟脫出。,【臨床表現(xiàn)】,(三)實質(zhì)臟器損傷(如肝、脾、胰、腎等或大血管),引起血性腹膜炎。 主要表現(xiàn)為:腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。 即:病人面色蒼白,脈搏加快、細弱、脈壓變小,嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性,一般不劇烈,腹膜刺激征也不嚴重,出血量多時可有移動性濁音,肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為
3、腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。,常見實質(zhì)性臟器損傷,1、脾破裂(占40%) 多見于左上腹鈍器傷,尤其是并有門V高壓更易損傷。 中央型(脾實質(zhì)深部) 分類 被膜下(脾實質(zhì)周邊) 真性 (實質(zhì)與被膜) 表現(xiàn):腹腔內(nèi)出血和出血性休克,常見實質(zhì)性臟器損傷,2、肝破裂(占1520%)多見于右上腹受傷,分型與脾破裂相似。 真性肝破裂 (實質(zhì)與被膜) 分類 包膜下血腫(實質(zhì)裂傷包膜完整) 中央型破裂(脾實質(zhì)深部裂傷) 表現(xiàn):腹腔內(nèi)出血和出血性休克,但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。,常見實質(zhì)性臟器損傷,3、胰腺損傷(占12%) 多為上腹擠壓傷(方向盤),腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰腺侵蝕強,死亡率高。表現(xiàn):上腹痛向后肩部放射
4、,典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高,CT有助診斷。,【臨床表現(xiàn)】,(四)空腔臟器破裂(如胃腸道、膽道、膀胱等破裂),先化學性后細菌性腹膜炎 主要表現(xiàn)為:腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激,出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。 查體:腹肌緊張(胃穿孔呈板狀腹)、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹,最后出現(xiàn)腸麻痹等,空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔,可致肝濁音界縮小或消失。,常見空腔臟器損傷,1、十二指腸損傷(占3.7%) 膽汁、胰液溢出,引起嚴重的腹膜炎。表現(xiàn):基本同胰腺損傷,嚴重腹膜炎,線可有 膈下游離氣體。,常見空腔臟器損傷,2、小腸破裂(占2035%)表現(xiàn):腹膜炎征3、結(jié)腸破裂(占5
5、%)表現(xiàn):腹膜炎出現(xiàn)較晚,但嚴重。,【輔助檢查】,(一)實驗室檢查 1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時:紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降,白細胞計數(shù)可略有增高。 2、空腔臟器破裂時:白細胞計數(shù)明顯上升 3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時:血、 尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷:尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,【輔助檢查】,(二)影像學檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超:對實質(zhì)臟器損傷確診率達90%,可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查:常用于B超不能明確診斷時采用。,【輔助檢查】,(三)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術 (是診斷準確率較高的手段,陽性率可達
6、90%) 1、診斷性腹腔穿刺 根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷: 抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷(肝、脾、腎) 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂(包括肝內(nèi)膽管) 食物殘渣-胃、十二指腸破裂(化驗為酸性) 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂(化驗為堿性) 尿液- 膀胱破裂 混濁液,胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn),往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。 2、診斷性腹腔灌洗術,【輔助檢查】,(四)腹腔鏡檢查。(五)剖腹探查術(上述檢查還不能確診,在充分準備的條件下行剖腹探查)。,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者,應考慮有腹內(nèi)臟器損傷:早期出現(xiàn)休克征象者,特別是出血性休克;持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛
7、,伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者;有明顯腹膜刺激征者;有氣腹表現(xiàn)者;腹部出現(xiàn)移動性濁音者;有便血、嘔血者;直腸指診前壁有壓痛或波動感,或指套染血者;腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。,【處理原則】,(一)現(xiàn)場救治:1、順序:呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應加以保護。(先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上,再用紗布卷成保護圈,放在脫出的內(nèi)臟周圍,保護圈可用碗或皮帶圈代替,再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位,下肢屈曲,盡量不要咳嗽,嚴禁飲水進食。 4、疑內(nèi)臟傷者應詳細檢查和觀察,在積極抗休克的同時,爭取早手術探查
8、。,【處理原則】,(二)非手術治療 1適應癥:(1)一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 在進行非手術治療的同時,應嚴密觀察傷情變化,并根據(jù)這些變化不斷綜合分析,以便盡早作出診斷,及時抓住手術治療的時機。 (2)診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷,生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,【處理原則】,(二)非手術治療 2. 觀察要點:密切觀察呼吸、脈率和血壓,注意腹部體征及化驗檢查結(jié)果,必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術,或進行CT、血管造影等檢查。 注意事項 禁食:以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。 禁動:不隨意搬動病人,以免加重病情 禁用止痛劑:以免掩蓋傷情。,【處理原則】,(二)非手術治療3.治療
9、措施: 輸血補液,防治休克;嚴重者,邊抗休克, 邊手術 應用廣譜抗生素,預防或治療可能腹內(nèi)感染 禁食,疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓 開放性創(chuàng)傷或大腸傷,注射TAT 診斷不明確者,邊急救,邊進一步檢查 營養(yǎng)支持,【處理原則】,(二)手術治療1、手術適應癥: 腹痛、腹膜刺激征進行性加重,范圍擴 大; 腸鳴音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者; 全身病情惡化,脈快、體溫升高者; 膈下游離氣體者; 紅細胞計數(shù)進行性下降者; 經(jīng)治療血壓不穩(wěn),休克反而加重者; 腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者; 胃腸道出血不易控制者。,【術前護理】,1.絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應取半臥位,避免隨便搬動病人,觀
10、察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2.生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏 、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損
11、傷的靜脈補液應建立在雙上肢。,【術前護理】,4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5.嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。6.積極做好術前準備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 合理補充有效血容量,如有休克,應快速輸入平衡液,會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術而增加手術安全,【術前準備】,1.生命體征的觀察及護理,注意觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測
12、量血壓每30分鐘1次 2.注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術后3天內(nèi)體溫在38.5左右是術后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險,死亡率高,主要見于結(jié)腸破裂術后。對此,護理人員應吸取教訓,早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時采取有效措施,挽救病人生命。,【術后護理】,【術后護理】,3、胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應及時通知醫(yī)師處理,引流
13、液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少, 引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時處理。 4、飲食的護理, 對非腸道的臟器損傷,術后胃腸道功能恢復,肛門排氣后,即可進易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。 5、切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,【術后護理】,做好術后呼吸道的管理1.鼓勵病人學會深呼吸,進行有效咳嗽、咳痰。2.將病
14、人采取舒適的半臥位,定時翻身拍背。3.必要時,遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4.可根據(jù)醫(yī)囑,給予止咳化痰類藥物。,【術后護理】,鼓勵早期下床活動遵循循序漸進的原則意義:1.能增進肺的通氣量,利于氣管分泌物的排 出和肺擴張,減少肺部并發(fā)癥。2.促進血液循環(huán),防止血栓的形成。3.避免肢體廢用性萎縮4.促進腸蠕動,減少腹脹,促進食欲。5.有利于患者排尿,減少尿潴留的發(fā)生。6.對腹腔手術者可預防腸黏連。,【術后護理】,預防術后血栓1.術后早期活動四肢關節(jié)。2.術后6小時后協(xié)助病人翻身,每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī),了解血小板情況,如血小板大于500109/L遵醫(yī)囑給予抗凝藥,防止血栓形成。4.觀察有無
15、腹痛,發(fā)熱,下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。, 宣傳勞動保護,安全生產(chǎn),遵守交通規(guī) 則,避免意外損傷。 腹部損傷后及時確診,以免貽誤病情 保持大便通暢,防止暴飲暴食。 出院后如有腹痛、腹脹不適,應及時就診(考慮腹腔膿腫可能)。,【健康教育】,【小結(jié)】,腹部損傷的關鍵在于是否同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實質(zhì)臟器損傷,實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時表現(xiàn):為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征,出血量多者,可有移動性濁音。空腔臟器受損傷破裂時,出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征。胃腸破裂時X線可見膈下游離氣體。腹穿或灌洗一般可明確診斷,有困難時,可行剖腹探查。腹部損傷(特別是伴內(nèi)臟損傷)時,應禁飲食、胃腸減壓、抗休克、抗感染和嚴密觀察,并及早手術探查和修復損傷臟器。術后護理應嚴密觀察病情,保持引流通暢,注意體位、禁食、胃腸減壓和飲食護理,應正確使用抗菌素,防止并發(fā)癥發(fā)生。,【思考題】,1、空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷各有何臨床表現(xiàn)?2、何種輔助檢查對確定臟器損傷最有意義?4、腹部損傷的現(xiàn)場救治原則?5、腹部損傷術前、術后如何治療與護理?,謝謝!,感謝聆聽,大家辛苦了,