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1、精神分裂癥的早期識別及診治,趙小兵,一、概念,本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動的不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)，不能與患者進(jìn)行交談和溝通。人群終生患病率接近1%，約10%的患者會出現(xiàn)自殺。全國有近700萬人患分裂癥，且女男，城市農(nóng)村，35歲以上人群更易患分裂癥。,2007年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計顯示的疾病總負(fù)擔(dān)，分裂癥已超過心腦血管病及惡性腫瘤占第一位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，精神分裂癥的患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。,
2、二、病因及發(fā)病機(jī)制。病因未明與下列因素有關(guān)：,（一）遺傳因素：國內(nèi)分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者的近親中，患病率要比一般人群高四倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的46倍，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。,（二）神經(jīng)病理學(xué)及腦結(jié)構(gòu)異常：CT發(fā)現(xiàn)，分裂癥腦室擴(kuò)大及溝回增寬。,（三）神經(jīng)生化的異常：1.DA假說中，中樞DA功能亢進(jìn)，抗精神病藥都是通過阻斷DA功能而發(fā)揮作用。2.神經(jīng)遞質(zhì)假說中，腦谷氨酸功能不足可能是分裂癥的病因之一，抗精神病藥物作用之一就是增加中樞谷氨酸功能。3.5HT假說，5HT2A受體可能與情感行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)，新型抗精神病
3、藥均與5HT受體有關(guān)。,（四）子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：研究表明母孕期曾患病毒感染及產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后發(fā)生分裂癥的比例高于對照組。,（五）神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說：英國對一組某一年分出生的兒童進(jìn)行追蹤觀察至成年，對確認(rèn)分裂癥患者的成長紀(jì)錄進(jìn)行回顧，發(fā)生在兒童期學(xué)會走路、說話的時間晚于正常兒童，有更多的語言問題和較差的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，智商較低，孤僻、回避，少與人交往。,（六）社會心理因素：國內(nèi)調(diào)查顯示，分裂癥發(fā)病有精神因素者占4080%。當(dāng)然，目前沒有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素對分裂癥的發(fā)生可能引起誘發(fā)作用。盡管有越來越多的證據(jù)表明，生物學(xué)因素，特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中有重要作用，
4、但心理社會學(xué)因素在病因?qū)W中，仍可能具有一定作用，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)分裂癥患者的病前性格表現(xiàn)為膽小、內(nèi)向、孤僻、少語、敏感多疑，發(fā)病前6個月可追述到精神因素生活事件。,三、臨床表現(xiàn),精神分裂癥的臨床病象十分復(fù)雜，不僅各個癥狀表現(xiàn)不一樣，就是同一患者在不同時期也表現(xiàn)不同，其基本核心癥狀也不一定在任何患者的任何情況下均可見到。沒有兩個患者都具有同樣的癥狀，同一患者一生中的癥狀也變化莫測。如果一個分裂癥病人每次發(fā)作的癥狀都相同，如刻板復(fù)寫，那么分裂癥的診斷一定錯誤。,（一）早期識別約2/3的患者起病緩慢，誘因常不明顯，常不引起人們的注意，常被忽視為思想問題，之后則變得日益孤僻，不遵守作息制度和勞動紀(jì)律，注
5、意力不集中、渙散，工作和效率低下，工作常出差錯，受到批評，但無動于衷、我行我素，學(xué)習(xí)不專心，未聽懂老師的講解，考試常不及格，獨(dú)自發(fā)呆，多蒙頭而睡，無目的的獨(dú)自游蕩，對外界不感興趣，對人冷淡無熱情，對親友疏遠(yuǎn)，對朋友也缺乏熱情，面部表情呆板、不生動，有些患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、坐立不安、憂慮重重、情緒不穩(wěn)定，常為小事與人爭吵、發(fā)脾氣，無故喜悅，莫名悲傷，部分患者談話概念不清晰，東拉西扯，主題不明確，令人費(fèi)解，有時突然要找人談話，見面后又說不出具體談什么，或重復(fù)幾句簡單的話。,大部分患者早期常顯示神經(jīng)官能癥（腦功能癥狀群），精神萎靡，疲乏無力、頭痛頭昏、耳鳴、心慌、出汗、失眠、入睡困難、早醒、噩夢、驚
6、醒、注意力不集中、記憶減退、強(qiáng)迫性恐懼、強(qiáng)迫性行為。,部分患者亞急性起病，出現(xiàn)看物體時出現(xiàn)大小距離，形態(tài)發(fā)生改變，腦內(nèi)一陣陣涌現(xiàn)許多雜亂無章的思想，其內(nèi)容與外界缺乏聯(lián)系，也不能自己主觀的控制，還有的出現(xiàn)發(fā)呆，想問題時腦內(nèi)一片空白，突然中斷談話，間隔數(shù)十秒鐘后繼續(xù)談話。有的患者好進(jìn)行無益的幻想，窮思竭慮一些毫無意義的問題：如手掌脫皮，則反復(fù)推敲是自己還是別人的，這一時期妄想尚未形成，有幻覺也僅僅偶爾出現(xiàn)，內(nèi)容單調(diào)片段，頻率少，對患者影響較小。,在精神刺激下發(fā)病的患者，可出現(xiàn)情緒焦慮、激越、恐懼、緊張，以及反映精神刺激的幻覺及妄想。在感染中毒、顱腦損傷、分娩因素影響下發(fā)病的患者，往往有不同程度的意
7、識障礙，大多表現(xiàn)朦朧或夢樣狀態(tài)，他們定向不佳，興奮躁動，言語支離破碎，明顯的幻覺、錯覺及妄想，因而易出現(xiàn)傷人、自傷等情況。,（二）疾病嚴(yán)重時表現(xiàn)1.思維障礙（1）聯(lián)想障礙：談話或?qū)懶棚@得拉雜，缺乏中心思想，或雖有一定中心，但內(nèi)容缺乏邏輯聯(lián)系，不仔細(xì)分析，不一定認(rèn)為是病態(tài)。如：我是古怪人，別人不了解我，每天思想活動一會兒就忘了 （思維散漫）。隨著病情加重，聯(lián)想變得更加支離破碎，在談話或書信中找不到上下相連的完整概念。如：當(dāng)接到我信的時候，就是我獲得最高獎賞的時候，人民對你的信任，我未去世，這點(diǎn)用鋼筆寫的 （思維破裂）,有的患者只是言語相近或詞義的表面聯(lián)系，把一些毫不相干的概念聯(lián)系在一起，如：首先
8、用眼睛看，所以看眼鏡蛇，他不是一條蛇（音連意連）有的患者感到各種思想向腦子一起涌來，一刻也不休息，自己無法控制（強(qiáng)制性思維）有的患者表現(xiàn)為言語減少，在交談中，只重復(fù)一些簡單的語句，缺乏有一段引伸（思維貧乏）,（2）邏輯障礙患者不能按照正常的思維邏輯規(guī)律分析問題，而表現(xiàn)出概念混亂和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作為我要看眼鏡蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具體化（象征性思維）如：看見抹布在墻上，就認(rèn)為自己思想“臟”，于是打掃衛(wèi)生。,（3）情感障礙情感倒錯、情感平淡、情感淡漠常見者，表現(xiàn)對親人冷漠，缺乏熱情，是非、善惡漠不關(guān)心，對別人情感不產(chǎn)生共鳴，對外界刺激反應(yīng)遲緩或無反應(yīng)，無動于衷。（
9、淡漠）常無故發(fā)笑。,（4）意志和行為障礙多表現(xiàn)意志活動減退，對外界事物缺乏興趣，不主動參加活動，不與人接觸交往、溝通，生活懶散，不修邊幅，不注重儀表，孤僻退縮，甚至刻板動作，模仿語言、動作，機(jī)械性服從、違拗，有些患者不食不喝不動（木僵）做鬼臉，吮唇。,（5）感知障礙錯覺、感知障礙、幻聽（評論性、爭議性）幻觸、幻味、幻嗅。,（6）其他癥狀A(yù)、注意力不集中、渙散，對日常生活漫不經(jīng)心，粗枝大意。B、無自知力：認(rèn)為自己是正常的，沒有病，其他人才是患病。C、多數(shù)患者沉浸在自己的思維之中，發(fā)呆、無故發(fā)笑、孤芳自賞。,四、診斷,（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純
10、型分裂癥另定。（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維。,（4）被動、被控制感、被洞悉體驗(yàn)。（5）原發(fā)性幻想（妄想性知覺、心境）或其他荒謬的妄想。（6）思維邏輯倒錯，病理性象征性思維，語詞新作。（7）情感倒錯或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合癥，怪異行為或愚蠢行為。（9）明顯的意志活動減退或缺乏。,（二）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能受損或無法進(jìn)行有效交談。,（三）病程標(biāo)準(zhǔn)1、符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2、若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不
11、能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，精神癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷分裂癥。,（四）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非依賴物質(zhì)所致精神障礙，尚未緩解的分裂癥病人，若又患本項(xiàng)中的前兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,五、分型,偏執(zhí)型：符合分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺以及幻覺為多見。青春型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青春期起病，以思維情感、行為障礙或紊亂為主，如明顯松弛、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。緊張型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：以緊張綜合癥為主，以緊張性木僵較多見。,單純型：以思維貧乏、情感淡漠或意志活動減退等陰性癥狀，從無明顯的陽性癥狀（1）社會功能受損，趨向精神衰退。（2）
12、起病隱襲、緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年起病。未定型：符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽性癥狀。不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型，青春期或緊張型的混合形式。,六、治療,（一）目標(biāo)分裂癥的藥物治療按病程的不同時期有各自的目標(biāo)。急性期的目標(biāo)主要是快速緩解各種癥狀，恢復(fù)自知力，以幫患者獲得最佳預(yù)后?；謴?fù)期目標(biāo)是防止已緩解的癥狀復(fù)發(fā)，預(yù)防期目標(biāo)除了預(yù)防病情惡化外，還有提高患者維持治療的依從性和功能康復(fù)，以幫助患者回歸社會。,（二）治療方案：分裂癥一旦診斷明確，應(yīng)盡早開始系統(tǒng)抗精神病治療。1、急性治療期：療程23月，藥物治療從小劑量開始，12周達(dá)最佳治療量。首發(fā)患者條件盡量選擇新型抗精神病藥物，以期患
13、者長期預(yù)后較好。2、鞏固治療：原有藥物，原有劑量繼續(xù)鞏固46月，輔以心理治療。3、維持治療期：首發(fā)患者需12年或更長，復(fù)發(fā)患者維持35年，多次發(fā)作患者至少終身服藥。,A、傳統(tǒng)抗精神病藥物：對D2受體的選擇性較低，臨床治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用強(qiáng)，椎體外系反應(yīng)較輕，對心血管和肝腎毒性大：如氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登、舒必利。高效價抗精神病藥物：對D2受體選擇性高，臨床治療劑量小，對幻覺、妄想等精神病癥狀的治療作用突出，而鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，椎體外系反應(yīng)較重，而對心血管和肝腎毒性較小，如奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、氟派啶醇、氯普塞噸。,B、新型抗精神病藥物1、SDA單受體類抗精神病藥物：以利培酮
14、為代表，作用機(jī)制為5-HT受體，5-HT2與D2受體阻滯劑，對分裂癥的陰性癥狀、陽性癥狀有效，常見副反應(yīng)：內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加體重，椎體外系副反應(yīng)。2、多受體阻斷作用的抗精神病藥物，具有較強(qiáng)的治療分裂癥陰性、陽性癥狀的療效。不良副反應(yīng)體重增加，糖、脂代謝紊亂，過度鎮(zhèn)靜，如氯丙嗪、奧氮平、奎硫平。3、DA部分激動劑或DA穩(wěn)定劑類抗精神病藥物，這類藥物通過獨(dú)立的作用機(jī)制，對中腦邊緣系統(tǒng)DA過高的通路產(chǎn)生機(jī)制作用，對分裂癥的陰性、陽性癥狀有效，不易產(chǎn)生椎體外系不良反應(yīng)及泌乳素增高，不增加體重，對內(nèi)分泌影響較小。以阿立派唑?yàn)榇?，尤其選用于年輕女性應(yīng)用。,C、長效抗精神病藥物目前臨床上使用的長效抗精神病藥物的母藥多為傳統(tǒng)的抗精神病藥藥物。主要用于慢性分裂癥的維持治療和服藥依從性差的慢性分裂癥。口服藥為五氟利多，每7天服藥一次，肌注藥為氟奮乃靜葵酸酯和葵酸氟哌啶醇，每20-30天一次。,D、禁忌癥：以下疾病禁用或慎用1、嚴(yán)重的心血管疾病。2、肝功能損傷。3、骨髓抑制。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。5、青光眼。6、前列腺肥大。7、尿儲留。8、帕金森病。9、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。10、腎功能不全。,謝謝！,
精神分裂癥的早期識別及診治
