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1、乳腺增生性疾病,1,概述,乳腺增生性疾病又稱乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥或乳腺增生癥，是臨床上常見(jiàn)的一種乳腺疾病。其發(fā)病率約占育齡期婦女50%，常因內(nèi)分泌紊亂及精神因素所引起。臨床特點(diǎn)是乳腺出現(xiàn)腫塊及脹痛，每隨月經(jīng)周期變化而表現(xiàn)相應(yīng)的加重或減輕，一般在經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕。本病可發(fā)生于青春期以后任何年齡，但以中年婦女多見(jiàn)。大齡未婚、已婚未育、已育不哺乳、性格憂郁、易生悶氣、急躁偏激者易得此病。其基本病理變化可分為導(dǎo)管及腺泡上皮增生、腺體增生、囊腫形成、上皮化生、間質(zhì)增生等5種。,2,長(zhǎng)期以來(lái)各家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)頗不一致，因此對(duì)其命名繁多，如囊性乳腺病、乳腺纖維囊性病、乳腺囊性腺病、痛性乳腺、囊腫性脫皮性上皮增生病
2、等。 1981年世界衛(wèi)生組織(WHo)國(guó)際腫瘤組織將其分為單純性乳腺上皮增生癥(乳痛癥)、乳腺腺??；乳腺囊性增生病。,3,乳腺增生癥中的各種病變，既可以是本病的不同發(fā)展階段，又可彼此共存，或以某一種病變?yōu)橹?，或幾種病變共同組成不同的疾病，這些病變或疾病間可過(guò)渡，也可不過(guò)渡而直接演變。本病既非炎癥，又非腫瘤，而是一種乳腺組織增生性疾病。,4,第一節(jié) 單純性乳腺上皮增生癥,單純性乳腺上皮增生癥又名乳痛癥是乳腺增生癥的早期階段，多見(jiàn)于青年女性，特別多見(jiàn)于大齡未婚、已婚未育、已婚未哺乳的婦女。,5,一、病因,其病因與長(zhǎng)期精神緊張、勞累過(guò)度、晚婚晚育、神志不暢、所欲不遂等因素作用于丘腦垂體卵巢軸，使垂體
3、前葉與卵巢的功能調(diào)節(jié)關(guān)系失常，引起內(nèi)分泌紊亂，雌激素和孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，導(dǎo)致乳腺組織增生與復(fù)舊不全，致乳腺導(dǎo)管上皮、腺上皮及間質(zhì)纖維組織不同程度的增生，引起乳腺脹痛及結(jié)節(jié)形成。病因消除可恢復(fù)，大多屬生理性增生。,6,二、病理,大體形態(tài) 乳腺增生的病變區(qū)質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)包膜與正常組織界限不清，切面呈灰白色小顆粒狀外觀。鏡下所見(jiàn) 末端乳管和腺泡上皮增生并脫落，使得乳管膨脹而脹痛；引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張而形成小囊腫；乳腺小葉內(nèi)纖維組織增生，小葉間互相融合：小葉間質(zhì)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,7,三、臨床表現(xiàn),本病主要臨床癥狀乳房脹痛及腫塊具有明顯的周期性和自限性特點(diǎn)。,8,(一)乳
4、房脹痛,即月經(jīng)來(lái)潮前3-4d開(kāi)始出現(xiàn)乳腺間歇性脹痛，經(jīng)后銳減，呈周期性。疼痛可為彌漫性純痛或?yàn)榫窒扌源掏?。一般僅累及一側(cè)乳房，也可同時(shí)累及兩側(cè)，而以一側(cè)為重。疼痛大多僅限于乳房的某一部分，約50位于外上部，20位于中上部，痛處有壓痛。疼痛有時(shí)很劇烈，并有放射痛，隨情緒波動(dòng)或勞累、陰雨天氣等而加重?；颊叽蠖鄶?shù)月經(jīng)期短，且量稀少，情緒穩(wěn)定或心情舒暢時(shí)，癥狀可減輕，隨喜怒而消長(zhǎng)，疼痛發(fā)作時(shí)對(duì)外界刺激很敏感，如衣服摩擦，走路稍快，上肢活動(dòng)稍猛，均可加重乳腺疼痛。,9,(二)乳內(nèi)腫塊,患者多為發(fā)育較差的小乳腺，半數(shù)可觸及增厚的乳腺區(qū)或有細(xì)結(jié)節(jié)感，以外上象限多見(jiàn)。經(jīng)前變大、變硬，經(jīng)后縮小變軟。,10,四、
5、診斷,根據(jù)乳房脹痛及乳內(nèi)腫塊具有周期性，即經(jīng)前加劇，經(jīng)后銳減；疾病的自限性及有時(shí)反復(fù)，往往在發(fā)病幾年或更長(zhǎng)時(shí)間后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，但有時(shí)反復(fù)；患者為育齡期婦女；常能得出診斷。,11,五、治療,向病人講清本病的性質(zhì)屬一種生理性良性病變，而且有一定的自限性，以解除病人的思想顧慮，多數(shù)患者可不需任何治療。若疼痛劇烈者，可酌情給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或考慮用藥物治療。,12,(一)中醫(yī)中藥治療,目前國(guó)內(nèi)多采用此法。按疏肝理氣止痛原則，給予中成藥如乳癖消片、乳結(jié)消顆粒、乳康片等治療，或給予以湯藥煎服。還可采用中藥乳罩及乳結(jié)消貼膏外用。,13,(二)碘制劑治療,碘制劑有碘化劑或復(fù)方碘溶液，用碘制劑可改善患者的乳痛
6、癥狀。其作用機(jī)制是碘劑作用于垂體前葉，使其產(chǎn)生黃體素，降低體內(nèi)雌激素水平，恢復(fù)卵巢正常功能，緩解乳腺所受雌激素的刺激增生作用，但用藥時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免造成體內(nèi)激素紊亂，還可影響甲狀腺功能、常用5%碘化鉀10ml，每日3次，口服。,14,(三)激素治療,1達(dá)那唑(Danazol)：又名炔睪醇，為17d乙炔睪醇的衍生物，可作用于丘腦下部、垂體及卵巢，抑制卵巢功能，減少促卵激素(FSH)和促黃體素(LH)的分泌，并能降低血清泌乳素(PRL)水平。每次200300mg，口服，每日23次。一個(gè)月后減量為每日l(shuí)OOmg，治療2個(gè)月有效者，為減少不良反應(yīng)可繼續(xù)減量為每隔日100mg或僅在黃體期內(nèi)閑藥。不良反
7、應(yīng)有體重增加、痤瘡 多毛和月經(jīng)失調(diào)等。,15,2三苯氧胺為合成雌激素受體拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性地與雌激素受體結(jié)合，阻斷過(guò)高含量的雌激素對(duì)乳腺增生作用?？砂粗芷诮o藥，在月經(jīng)后25d開(kāi)始口服三苯氧胺，每次10mg，每日2次。共用藥1520d；侯孝云等采用小劑量三苯氧胺治療乳腺增生癥，月經(jīng)后第四日至行經(jīng)前1d，每天10mg，1次口服，連續(xù)服用4個(gè)月為一療程。結(jié)果總有效率為978。三苯氧胺的不良反應(yīng)是月經(jīng)紊亂、白帶異常，并可能提高發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性。且療程結(jié)束后部分患者乳腺疼痛和結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。因此對(duì)適應(yīng)癥的選擇、劑量和療程，應(yīng)進(jìn)一步研究。,16,3溴隱亭近年來(lái)研究認(rèn)為乳腺增生癥的病因與血清內(nèi)泌乳素增多有密切關(guān)
8、系。溴隱亭是一種血清泌乳素的抑制劑，它是多巴胺受體的長(zhǎng)效激活劑，通過(guò)它作用于垂體泌乳細(xì)胞多巴胺受體釋放多巴胺來(lái)抑制泌乳細(xì)胞合成及釋放泌乳素：給藥方法：采用周期給藥，即月經(jīng)來(lái)潮的第十一第十三日，每日服溴隱亭1.25mg，自第十四日至下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，服用1.25mg，每日2次。用藥時(shí)間一般不超過(guò)6個(gè)月；本藥的不良反應(yīng)有惡心、頭暈等癥狀，還有降低血壓的作用，應(yīng)引起注意。,17,第二節(jié) 乳腺腺病,乳腺腺病是常見(jiàn)的乳腺增生癥的一種類型。其臨床癥狀與單純性乳腺上皮增生癥(乳痛癥)相類似，但在體征上與囊性增生病相近似。好發(fā)于3040歲的中年婦女。,18,一、病因,其病因一般認(rèn)為和內(nèi)分泌紊亂及精神因素有關(guān)。即
9、可能與卵巢功能紊亂，雌激素與孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，導(dǎo)致乳腺組織增生而發(fā)病。,19,二、病理,(一)大體形態(tài) 手術(shù)切除標(biāo)本多為灰白色較堅(jiān)硬的腫塊，無(wú)包膜與正常乳腺組織邊界不清，腫塊或結(jié)節(jié)可為1個(gè)或多個(gè)，其大小多在2cm以內(nèi)。切面見(jiàn)灰白色或棕色半透明的顆粒狀改變，有時(shí)和乳腺癌不易區(qū)別。,20,(二)鏡下所見(jiàn),主要改變可分為3型或3期，1小葉增生型：為腺病的早期形態(tài)，主要為乳腺小葉增生，小內(nèi)導(dǎo)管及腺泡均增生，數(shù)目增多，小葉體積增大，纖維組織輕度增生，小葉內(nèi)及小葉間見(jiàn)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉境界仍保持清楚，小葉形態(tài)不規(guī)整或小葉間相互靠近。此型又可分為：(1)腺泡型腺病：主
10、要是小葉內(nèi)腺泡增生，數(shù)目增多；腺泡上皮增生成兩層或多層并充滿腺泡腔中。 (2)腺管型腺?。褐饕獮樾∪~內(nèi)末端導(dǎo)管增生及腺泡導(dǎo)管化，導(dǎo)管數(shù)目增多，有的導(dǎo)管上皮增生呈乳頭狀突入腔內(nèi)。,21,2纖維腺病型：腺病的中期形態(tài)。此時(shí)小葉內(nèi)腺管和纖維組織都增生，并有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)：增生的纖維組織將腺管彼此分開(kāi)，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腺管上皮增生呈多層或形成乳頭狀、篩狀，甚至完全充滿管腔。小葉內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張形成微囊。當(dāng)腺管和纖維組織進(jìn)一部灶性增生時(shí)，可 形成纖維腺病瘤。,22,3硬化性腺病型：(纖維化期)是腺病的晚期表現(xiàn)。其特點(diǎn)是小葉內(nèi)纖維組織過(guò)度增生，致使管泡萎縮乃至消失，只殘留萎縮的導(dǎo)管。見(jiàn)腺管受擠壓扭曲變形，
11、上皮細(xì)胞體積變小、深染，但細(xì)胞無(wú)異形性。由以上病理分型可以看出乳腺腺病是由輕到重的漸進(jìn)性病變過(guò)程，是多種形態(tài)的病變組合，每一時(shí)期是以某種形態(tài)為主要變化，分別出現(xiàn)不同的大體形態(tài)和臨床表現(xiàn)。,23,三、臨床表現(xiàn)及診斷,本病好發(fā)于3040歲中午婦女，平均年齡35歲，發(fā)病至就診時(shí)間約2年左右，發(fā)病年齡較乳腺囊性增生病早5年左右。乳腺周期性疼痛和腫塊為本病的主要表現(xiàn)即月經(jīng)前乳腺脹痛加重、腫塊增大，行經(jīng)后疼痛減輕或緩解、腫塊變小。此種周期性疼痛常因病變分型而不一。在小葉增生型時(shí)，周期性疼痛非常明顯，纖維腺病型時(shí)則疼痛減輕，硬化性型時(shí)幾乎無(wú)疼痛；疼痛常為脹痛、針刺樣痛或隱痛可向患側(cè)腋窩、肩部放射。,24,乳
12、房腫塊常為多個(gè)，常累及兩側(cè)乳腺。但亦可單發(fā)，腫塊一般較小，直徑多在2cm以上。腫塊形狀不一，呈片塊狀、結(jié)節(jié)狀和條索狀等，邊緣不甚清楚；腫塊硬度隨纖維組織增生的程度而不一。小葉增生型時(shí)質(zhì)韌，纖維腺病型時(shí)硬度中等，硬化性腺病型質(zhì)硬，有時(shí)被誤診為癌：腫塊觸痛以小葉增生型明顯，纖維腺病型次之，硬化性腺病時(shí)無(wú)觸痛。小葉增生型患者月經(jīng)常不規(guī)則經(jīng)期短，月經(jīng)量少。乳腺腫塊和疼痛常因胸悶不舒、性情急躁等情緒變化而改變。尤以小葉增生型患者，當(dāng)情緒波動(dòng)生氣后疼痛加重，腫塊增大變硬。,25,本病主要與乳腺癌作鑒別特別是在硬化性腺病型時(shí)，乳腺出現(xiàn)質(zhì)硬、邊緣不清的無(wú)痛性腫塊時(shí)容易誤診為乳癌；若診斷有困難時(shí)可行鉬靶x線攝影
13、、腫物細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)等檢查，常能協(xié)助診斷。,26,四、治療,（一）中醫(yī)中藥治療采用疏肝理氣、化瘀散結(jié)的治法?？捎弥谐伤幦轳毕?、乳疾寧片，乳康片、乳結(jié)消顆粒等藥內(nèi)服。還可選用乳結(jié)消貼膏及藥物胸罩外用。,27,(二)碘制劑治療常用5碘化鉀溶液10ml，每日3次，口服，或復(fù)方碘溶液(即盧氏液)，其液每10ml內(nèi)含碘0.5g、碘化鉀lg，常用量為每次0.10.5ml(35滴)，每日3次，口服。,28,(三)維生素藥物維生素藥物具有保護(hù)肝臟作用，可改善肝功能，從而加強(qiáng)肝臟對(duì)雌激素的滅活作用，調(diào)節(jié)性激素代謝。同時(shí)還能改善自主神經(jīng)功能，達(dá)到治療本病的目的。1維生素A：可促進(jìn)無(wú)活性的過(guò)氧雄稀酮及孕稀酮轉(zhuǎn)變成
14、有活性雄稀酮和孕酮。后兩者有拮抗雌激素作用。常用量為每次25萬(wàn)u，每日3次，口服。每次月經(jīng)結(jié)束后連用2周，如大劑量久服，可引起食欲不振、腹瀉、四肢疼痛、肝臟增大、嗜睡、嘔吐等不良反應(yīng)。,29,2維生素E：是一種抗氧化劑，可抑制細(xì)胞間變，調(diào)節(jié)卵巢功能，使血清黃體酮雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黃體細(xì)胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，從而糾正體內(nèi)分泌紊亂。常用量為每次100mg，每日3次，口服，連用3個(gè)月。其優(yōu)點(diǎn)無(wú)不良反應(yīng)，價(jià)格低廉。3維生素B6：主要參與蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝。維生素B6缺乏可引起經(jīng)前緊張雌激素過(guò)剩。本藥對(duì)調(diào)節(jié)性激素平衡有一定作用。每次20mg每日3次口服。,30,4激素
15、治療,一般主張不宜長(zhǎng)期常規(guī)使用，因?yàn)槿缬弥划?dāng)可產(chǎn)生體內(nèi)激素平衡紊亂，只有其他療法無(wú)效時(shí)，或患者疼痛癥狀較重時(shí)，才可慎重應(yīng)用。(1)雄激素療法：甲基睪丸素，每次5mg，每日23次，口服。每月總劑量不應(yīng)超過(guò)300mg，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起女性患者男性化等不良反應(yīng)。丙酸睪丸酮，每日25mg，肌內(nèi)注射，共3-4d，如超量或長(zhǎng)期應(yīng)用，也可引起與甲基睪丸素相同的不良反應(yīng)，丹他唑，每次200-300mg，每日23次，口服。,31,(2)三苯氧胺：對(duì)癥狀較重的患者，采用持續(xù)給藥每次10mg，每日2次，口服。對(duì)一般患者采用周期性給藥，在月經(jīng)后25d開(kāi)始口服三苯氧胺共用藥1520d。邢穎等采用三苯氧胺10mg，每日2
16、次，1個(gè)月后改為10mg，每日1次，維持2個(gè)月為一療程，結(jié)果證明近期療程較好，但停藥后有一定的復(fù)發(fā)率。服藥時(shí)間較長(zhǎng)的病人，停藥后復(fù)發(fā)率減少，復(fù)發(fā)時(shí)間也較晚。,32,(3)溴隱亭：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告總有效率可達(dá)7097。其給藥方法可分為：連續(xù)性給藥：即從月經(jīng)來(lái)潮后第五日開(kāi)始給藥，到月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停止，連續(xù)停藥4d。從小劑量開(kāi)始；第一周前3d1次服1.25mg每日2次，后4d改為每日3次；第二周前3d，1次用2.5mg，每日2次，后4d均為每日3次，每次服2.5mg；以后一直維持此劑量不變。周期性給藥，即月經(jīng)來(lái)潮后的第十一第十三日，每日用藥1.25mg；第十四日至下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)服用1.25mg，每日2次。用藥
17、時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。,33,5手術(shù)治療：經(jīng)過(guò)藥物治療療效不明顯，或臨床上不易與乳腺癌相鑒別時(shí)，可采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括腫塊局部切除，腫塊較多者可行經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)。術(shù)中最好做冰凍切片，避免誤診而行不應(yīng)做的乳腺癌根治術(shù)。切除標(biāo)本送病理活檢，以明確診斷。,34,第三節(jié) 乳腺囊性增生病,乳腺囊性增生病，又稱慢性囊性乳腺病、囊腫性脫皮性乳腺增生病、纖維囊性乳腺病。其特點(diǎn)是乳腺小葉內(nèi)末端導(dǎo)管、乳管及少數(shù)小導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生呈乳頭狀，使導(dǎo)管擴(kuò)張而形成囊狀的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂性病變。病變可靜止也可繼續(xù)發(fā)展形成管內(nèi)乳頭狀瘤及腺病，部分病例因不典型增生而發(fā)生癌變。因而有些學(xué)者將本病列入癌前病變。本病多見(jiàn)中年婦女，其發(fā)
18、病率各家報(bào)告不一。有人統(tǒng)計(jì)大約20個(gè)成年婦女在絕經(jīng)期前就有8個(gè)患本病。,35,一、病因,本病的病因與單純性乳腺上皮增生癥的病因相同，常因下丘腦垂體卵巢軸內(nèi)分泌紊亂的結(jié)果，以致黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，引起乳管上皮增生、擴(kuò)張并囊性變。新近研究說(shuō)明高泌乳素血癥是乳腺囊性增生癥的重要原因國(guó)外學(xué)者報(bào)道絕經(jīng)后婦女患乳腺囊性增生癥，常是不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用雌激素替代治療的結(jié)果。,36,二、病理,(一)大體形態(tài) 一側(cè)或雙側(cè)乳腺組織內(nèi)有大小不等軟硬不均囊性結(jié)節(jié)或腫塊。囊腫大小不一，大囊腫直徑可達(dá)15cm，呈灰白色或藍(lán)色，又稱藍(lán)色圓頂囊或藍(lán)頂囊腫。小囊腫多見(jiàn)于大囊周圍，直徑僅2mm，甚至肉眼見(jiàn)不到，只有在
19、顯微鏡下可見(jiàn)。切開(kāi)大囊可見(jiàn)囊腫內(nèi)容物為清亮無(wú)色、漿液性或棕黃色液體，有時(shí)為血性液體。其中含有蛋白質(zhì)、激素，糖類、礦物質(zhì)及膽固醇。切面似蜂窩狀，囊壁可光滑也可見(jiàn)顆粒狀或乳頭狀瘤樣突起，囊壁之間間質(zhì)增厚，纖維組織增多。,37,（二）鏡下所見(jiàn) 可見(jiàn)5種不同的病變。1、導(dǎo)管擴(kuò)張并囊腫形成：末端導(dǎo)管和腺泡增生，小導(dǎo)管擴(kuò)張和伸展、末端導(dǎo)管囊腫形成，末端導(dǎo)管上皮異常增殖形成多層，從管壁向管腔作乳頭狀生長(zhǎng)，占據(jù)管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物潴留而擴(kuò)張，而形成囊腫。囊腫可分為單純性囊腫，只有囊性擴(kuò)張，而無(wú)上皮增生；另一種為乳頭狀囊腫，囊腫上皮增生呈乳頭狀。,38,2、乳頭狀瘤病形成：即在乳頭狀囊腫的囊性擴(kuò)張基
20、礎(chǔ)上，囊壁上皮細(xì)胞多處呈乳頭狀增生，形成乳頭狀瘤病。根據(jù)乳頭狀瘤病受累范圍，乳頭密度及上皮細(xì)胞增生程度，可把乳頭狀瘤病分為輕度、中度及重度，臨床上有實(shí)用意義。3、乳管上皮增生：擴(kuò)張的導(dǎo)管及囊腫內(nèi)上皮呈不同程度的增生，輕者上皮層次增多，重者呈乳頭狀突起，或彼此相連呈網(wǎng)狀或篩狀、實(shí)體狀、腺樣。若囊腫上皮增生活躍，常見(jiàn)不典型增生或間變，有可能發(fā)展為癌。,39,4、腺管型腺?。盒∪~導(dǎo)管或腺泡導(dǎo)管化生并增生，增生的上皮細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)塊，纖維組織有不同程度的增生，而導(dǎo)管擴(kuò)張及囊腫形成不明顯，稱為腺病形成。5、大汗腺樣化生：囊腫壁披覆上皮化生呈高柱狀，胞漿豐富，其中有嗜酸性顆粒，侯大汗腺細(xì)胞，此種細(xì)胞的出現(xiàn)，
21、常是良性標(biāo)致。此外囊物潴留，再引起導(dǎo)管扭曲或擴(kuò)張。 以上5種病變是診斷乳腺囊性增生病的鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，其中乳頭狀瘤病、腺管型腺病和囊腫是主要病變。因組織取材的差異，如果切片中能見(jiàn)到5種病變中的3種，或3種主要病變的兩種，即可診斷。 在5種病變中主要是囊腫性乳管上皮增生，乳頭狀瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易導(dǎo)致癌變。,40,三、臨床表現(xiàn),(一)腫塊 乳腺內(nèi)腫塊常為主要癥狀，可發(fā)生一側(cè)乳腺，也可發(fā)生于兩側(cè)乳腺，但以左側(cè)乳腺較為顯著。腫塊可單發(fā)，可為多個(gè)，其形狀不一，為單一結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈球形、邊界不甚清楚，有時(shí)有囊性感；還可為多個(gè)結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不等，硬度中等有韌性，其中較大的囊腫位于近表面時(shí)常可觸及
22、囊性感，可全乳或雙乳分布尚有呈條索狀沿乳管分布，結(jié)節(jié)或條索狀直徑多在0.53cm之間。根據(jù)腫塊分布的范圍可分為彌漫型，即腫塊分布于整個(gè)乳腺內(nèi)：或混合型，即幾種不同形態(tài)的腫塊，如片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、顆粒狀散在于全乳。,41,(二)乳痛本病乳痛多不明顯且與月經(jīng)周期的關(guān)系也不密切，偶有多種表現(xiàn)的疼痛，如隱痛、刺痛、胸背上肢痛；有的患者在愁悶、憂傷、心情不暢，以及勞累、天氣不好而腫塊變大、變硬、疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后或情緒好轉(zhuǎn)后腫塊變軟、變小。臨床經(jīng)驗(yàn)提示有此變化者多為良性。若腫塊增大迅速且質(zhì)地堅(jiān)硬者，提示惡變可能。(三)乳頭溢液約5-15的患者可有乳頭溢液，多為自發(fā)性乳頭排液；常為草黃色漿液、棕色漿
23、液、漿液血性或血性溢液。,42,四、診斷,根據(jù)病史、臨床癥狀及體征所見(jiàn)，般能做出臨床診斷。如有疑問(wèn)時(shí)可行有關(guān)輔助檢查。 1 乳腺X線鉬靶 鉬靶x光片上顯示病變部位呈現(xiàn)棉花團(tuán)或毛玻璃狀邊緣模糊不清的密度增高影，或見(jiàn)條索狀結(jié)締組織穿越其間。伴有囊性時(shí)，可見(jiàn)不規(guī)則增強(qiáng)陰影中有圓形透亮陰影。乳腺囊性增生病腫塊，需和乳腺癌的腫塊鑒別，前者無(wú)血運(yùn)增加皮膚增厚和毛刺等惡性征象；若有鈣化也多散莊，不像乳腺癌那樣密集。,43,2B型超聲檢查近年來(lái)，B超診斷技術(shù)發(fā)展很快，診斷率不斷提高。對(duì)本病檢查時(shí)常顯示增生部位呈不均勻低回聲區(qū)和無(wú)腫塊的回聲囊腫區(qū)。3近紅外線乳腺掃描檢查本病在近紅外線乳腺掃描屏幕上顯示為散在點(diǎn)、
24、片狀灰影，或條索狀、云霧狀灰影，血管呈增多，增粗呈網(wǎng)狀、樹枝狀等改變基礎(chǔ)上，常見(jiàn)蜂窩狀不均勻透光區(qū)。,44,四腫物細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查乳腺囊性增生病腫物多呈兩側(cè)性，多腫塊性，各腫塊病變的進(jìn)展情況不一；采取多點(diǎn)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，常能全面反映各腫塊的病變情況或性質(zhì)。特別疑為癌的病例，能提供早期診斷意見(jiàn)。有時(shí)最后確診還應(yīng)取決于病理活檢五乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查 少數(shù)病人有乳頭液液：肉眼所見(jiàn)多為漿液性、漿液血性、血性。涂片鏡檢可見(jiàn)導(dǎo)管上皮、泡沫細(xì)胞、紅細(xì)胞，少許炎癥細(xì)胞及脂肪、蛋白質(zhì)等無(wú)形物。,45,五、鑒別診斷,1乳痛癥 多見(jiàn)于2030歲年輕婦女，大齡未婚或已婚未育，發(fā)育差的小乳房。雙側(cè)乳腺周期性脹痛、乳
25、腺內(nèi)腫塊多不明顯或僅局限性增厚或呈細(xì)顆粒狀，又稱細(xì)顆粒狀小乳腺： 2 乳腺腺病 多見(jiàn)于3035歲女性。乳痛及腫塊多呈周期性，腫塊多呈結(jié)節(jié)狀多個(gè)散在，大小較一致，無(wú)囊性感，一般無(wú)乳頭溢液。3乳腺纖維腺瘤 多見(jiàn)于青年女性，常為無(wú)痛性腫塊，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，腫塊境界明顯，移動(dòng)良好，無(wú)觸痛。但有時(shí)乳腺囊性增生病可與纖維腺瘤并存，不易區(qū)別。,46,4乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見(jiàn)于中年女性，臨床上常見(jiàn)乳頭單孔溢液，腫塊常位于乳暈部，壓之有溢液流出。x線乳腺導(dǎo)管造影，顯示充盈缺損，?？纱_診。5乳腺癌常見(jiàn)于中、老年婦女，乳腺內(nèi)常為單一無(wú)痛性腫塊；腫塊細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，多能找到癌細(xì)胞。有時(shí)乳腺囊性增生病伴有不典
26、型增生、癌變時(shí)，常不易區(qū)別。需病理活檢確診。,47,六、治療,(一)藥物治療1中藥治療：對(duì)疼痛明顯，增生彌漫者，可服中藥治療。疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)化結(jié)。如乳癖消片、乳結(jié)消顆粒、乳康片等。2激素治療：中藥治療效果不佳，可考慮激素治療常用的藥物有黃體酮510mg/d，月經(jīng)來(lái)潮510d服用；丹他唑200400mg/d，服26個(gè)月；溴隱亭5mg/d，療程3個(gè)月；以期調(diào)解激素水平，達(dá)到治療的目的；增生腺體檢測(cè)雌激素受體陽(yáng)性者，口服三苯氧胺20mg/d，23個(gè)月，激素療法不能長(zhǎng)期常規(guī)應(yīng)用，易造成月經(jīng)失調(diào)等不良反應(yīng)。,48,(二)手術(shù)治療患者經(jīng)過(guò)藥物治療后療效不明顯，腫塊增多、增大、質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。腫物針吸細(xì)
27、胞學(xué)檢查見(jiàn)導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生活躍，并有不典型增生，年齡在40歲以上，有乳癌家族史者，宜選擇手術(shù)治療。其目的是明確診斷，避免乳癌漏診和延誤診斷，并可達(dá)到治療目的。根據(jù)病變范圍大小，腫塊多少不同而手術(shù)方法不一。1乳腺區(qū)段切除術(shù)：適宜于病變僅限于某局部，術(shù)中冰凍切片又證實(shí)無(wú)惡變者,49,2經(jīng)皮下乳腺單純切除術(shù)：適宜于病變比較廣泛，且見(jiàn)導(dǎo)管上皮不典型增生者。若術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)有惡變，則按乳腺癌手術(shù)原則和手術(shù)方式進(jìn)行選擇和處理，術(shù)后送活檢確診。對(duì)乳腺增生性疾病，尤其是乳腺囊性增生病等癌前疾病，在診斷和治療后應(yīng)給予嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，包括：每月1次的乳房自我檢查，每年1次的乳腺x線攝影以及每4-6個(gè)月1次的臨床乳房
28、檢查。對(duì)每1個(gè)患者建立一套完整的隨訪監(jiān)測(cè)計(jì)劃。在臨床實(shí)踐中，努力探索更有價(jià)值的診治技術(shù)，提高對(duì)癌前疾病惡性傾向的預(yù)測(cè)，以利早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。,50,第四節(jié) 乳腺增生癥與乳腺癌的關(guān)系,乳腺增生癥中的乳腺囊性增生病能否發(fā)生癌變成為乳腺癌的問(wèn)題，一直被人們所關(guān)注。人們還會(huì)發(fā)問(wèn)如果會(huì)癌變，其癌變率是多少；其中哪一種病變最易發(fā)生乳腺癌，通過(guò)什么方法可阻斷其發(fā)生、發(fā)展，這些問(wèn)題很重要，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要解決或正在研究的課題。,51,一、乳腺增生癥的病變種類及其演變 乳腺增生癥的發(fā)生多與下丘腦垂體卵巢軸內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，即是在黃體酮減少，雌激素、泌乳素增多，并長(zhǎng)期作用于敏感的乳腺組織而產(chǎn)生的結(jié)果。雌激素分泌增多，不
29、僅刺激末梢導(dǎo)管不規(guī)則出芽、上皮增生，引起小導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫形成，同時(shí)還促使間質(zhì)纖維組織增生、膠原化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。這些變化都可同時(shí)并存，而且在不同的個(gè)體，不同的時(shí)期以其不同的比例組成多種多樣病變和疾病，包括單純性乳腺組織增生、乳腺腺病、乳腺囊性增生病等。,52,乳腺小葉小導(dǎo)管及腺泡增生時(shí)形態(tài)復(fù)雜，多種多樣，常見(jiàn)的如腺泡及小導(dǎo)管數(shù)目增多，腺管上皮增多、脫落腺管擴(kuò)張，小葉增生并體積增大，形成單純性乳腺上皮增生癥。進(jìn)一步發(fā)展則腺管和纖維組織同時(shí)增生，形成各種各樣的腺病。小導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，層次增多形成實(shí)性、篩狀、腺狀、乳頭狀增生，稱為乳管上皮增生癥。腺泡導(dǎo)管化形成腺管腺病，導(dǎo)管擴(kuò)張形成囊腫。開(kāi)始
30、只是顯微鏡下可見(jiàn)的小囊腫，以后變?yōu)槿庋劭梢?jiàn)的含數(shù)毫升液體的大囊腫，稱為囊腫病。多數(shù)中小導(dǎo)管上皮高度增生，形成導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，稱為乳頭狀瘤病。其他病變有大汗腺樣化生，肌上皮細(xì)胞增生癥及纖維腺瘤樣變等，共同組成乳腺囊性增生病。,53,二、增生種類及演變規(guī)律乳腺增生癥最基本的病理變化是增生，不管其形態(tài)多樣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，都是增生的結(jié)果。闞秀等將乳腺增生癥的病變分為兩大類；即單純?cè)錾头堑湫驮錾?一)單純性增生是指導(dǎo)管擴(kuò)張、囊腫病、各種類型腺病、大汗腺樣化生、肌上皮細(xì)胞增生癥及纖維腺瘤病等。一般說(shuō)來(lái)，單純性增生癌變率不高。(二)非典型增生表現(xiàn)為各種程度(輕、中、重)的乳管上皮增生癥，如實(shí)性、篩狀、腺狀、
31、乳頭狀增生及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病。非典型增生的癌變率高，是乳腺癌的癌前病變。,54,三、乳腺腺管上皮的非典型增生非典型增生的概念所謂非典型增生是指在上皮細(xì)胞高度增生的基礎(chǔ)上，其形態(tài)有一定的異型性，細(xì)胞極性有不同程度的紊亂或消失，排列紊亂，細(xì)胞體積增大，染色加深，即所謂間變。現(xiàn)在已知，非典型增生是從一般增生到原位癌之間的一種異常增殖過(guò)程，為臨界性病變或稱癌前病變。在消除病因或進(jìn)行預(yù)防治療后可逆轉(zhuǎn)為一般增生或正常組織。因此對(duì)非典型增生的診斷和處理是腫瘤早期診斷及預(yù)防治療的重要一環(huán)。,55,(二)非典型增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其分級(jí)1診斷標(biāo)準(zhǔn)：非典型增生的形態(tài)表現(xiàn)為導(dǎo)管高度擴(kuò)張，上皮層次增多，其中仍可見(jiàn)少數(shù)肌上
32、皮細(xì)胞。導(dǎo)管腔隙被增生的細(xì)胞所充塞，細(xì)胞擁擠、重疊、細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核染色質(zhì)增多，分布尚均勻，偶見(jiàn)核分裂像，細(xì)胞還保持部分或某種程度的極性排列。2、分級(jí)：根據(jù)組織學(xué)形態(tài)的不同，將非典型增生分為3級(jí)。,56,級(jí)（輕度）：上皮增生形成實(shí)性、篩狀、腺樣、乳頭狀型結(jié)構(gòu)。細(xì)胞體積大于單純性增生，但異型性并不明顯，排列有極性，有明顯的雙層結(jié)構(gòu)。級(jí)（中度）：除形成上述形態(tài)結(jié)構(gòu)外，增生的腺管變粗，直徑增大，細(xì)胞體積也增大，且出現(xiàn)輕度異型性，細(xì)胞排列紊亂，但邊緣一層仍保持極性，雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)。級(jí)（重度）：腺管腔進(jìn)一步擴(kuò)大，呈圓球形，致使一群增生的腺管線相貼近或形成團(tuán)塊。細(xì)胞體積也明顯增大，具有一定的異型
33、性。細(xì)胞排列紊亂，偶見(jiàn)殘留極性現(xiàn)象，雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失或偶見(jiàn)。細(xì)胞有松解現(xiàn)象，但無(wú)壞死。,57,四、非典型增生與乳腺癌的關(guān)系眾所周知，癌的發(fā)生、發(fā)展可分為正常、一般增生、非典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等5個(gè)階段。是由量變到質(zhì)變的過(guò)程，各階段是連續(xù)性、漸進(jìn)性過(guò)程，各階段間隔時(shí)間不等。,58,Page(1985)研究10542例乳腺良性增生活檢材料，并隨訪長(zhǎng)達(dá)17.5年，得出的結(jié)論是：乳腺增生癥中單純性增生與乳腺癌的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系，而非典型增生則隨嚴(yán)重程度的增加而癌變的相對(duì)危險(xiǎn)性隨之增加。明確地提出非典型增生具有癌變的危險(xiǎn)性，可稱為癌前病變。,59,該研究還表明在10542例良性疾病中有377例表現(xiàn)為非
34、典型增生(3.6)，其中導(dǎo)管非典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌者占12；小葉非典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)榘┱哒?2.7；其余10165例為單純性增生,轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌者占0.1。即單純性增生與非典型增生的癌變率相差100倍。闞秀(1982)研究82例乳腺癌標(biāo)本，65.1的癌旁有明顯的非典型增生，其中m級(jí)者達(dá)39.5；,60,而對(duì)照組100例良性增生病變標(biāo)本中，僅見(jiàn)2例呈輕度非典型增生，無(wú)一例級(jí)非典型增生。傅西林等對(duì)236個(gè)乳腺癌根治術(shù)標(biāo)本進(jìn)行全乳腺連續(xù)大切片病理檢查，發(fā)現(xiàn)146個(gè)乳腺癌并發(fā)囊性增生病，占61.9。囊性增生病癌變只發(fā)生于乳頭狀瘤病和乳管上皮增生兩種病變中，乳頭狀瘤病癌變率可達(dá)533。因此，嚴(yán)格地說(shuō)，只有乳管
35、上皮不典型增生和重度乳頭狀瘤病，才稱為癌前病變。以上研究說(shuō)明非典型增生是癌前病變，可發(fā)展為乳腺癌。,61,總之，乳腺增生癥或乳腺囊性增生病中，不是所有增生性病變都可演變?yōu)榘悄承┲饕∽內(nèi)缛楣苌掀ぴ錾Y中的實(shí)性、篩狀、腺樣、乳頭狀增生。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，腺管腺病的上皮細(xì)胞增生呈非典型增生時(shí)，可發(fā)展為導(dǎo)管原位癌、浸潤(rùn)癌，乳腺腺病中的腺泡性腺病，其腺泡上皮增生呈非典型增生時(shí)，有可能進(jìn)一步過(guò)渡到小葉原位癌及乳腺浸潤(rùn)癌,62,因此，對(duì)病理檢查已證實(shí)為乳腺增生癥中的乳腺囊腫增生病其病變具有I-級(jí)非典型增生時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療行區(qū)段切除，對(duì)級(jí)非典型增生，可行乳腺單純切除術(shù)。通過(guò)預(yù)防性治療可阻斷其向原位癌、浸潤(rùn)癌發(fā)展；,63,五、乳腺囊性增生病癌變的分子生物學(xué)檢測(cè)研究 近年來(lái)，對(duì)乳腺囊性增生病的研究，已深入到分子生物學(xué)水平，多方探討各種癌前病變與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院應(yīng)用全乳腺大切片技術(shù)結(jié)合CEA、CerbB2基因產(chǎn)物、DNA含量、S期細(xì)胞比率以及細(xì)胞增殖指數(shù)多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)研究，證實(shí)導(dǎo)管上皮重度不典型增生和中度乳頭狀瘤病是乳腺癌密切相關(guān)的癌前病變，提示只有惡性腫瘤才會(huì)較多出現(xiàn)，12項(xiàng)指標(biāo)呈高水平表達(dá)，并可視為可疑早期癌變，若有2項(xiàng)以上指標(biāo)呈高度表達(dá)者，應(yīng)考慮按早期癌對(duì)待。該項(xiàng)研究從分子學(xué)水平提出乳腺囊性增生病向癌演變的依據(jù)。,64,
乳腺增生性疾病PPT課件
