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1、.,1,機(jī)械通氣(SIMV+PEEP)和嗎啡聯(lián)合治療重癥急性左心衰竭,.,2,概念,急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱,是指因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加,導(dǎo)致心排血量急劇下降,肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。,.,3,結(jié)果,肺水腫 引起低氧血癥的罪魁禍?zhǔn)?.,4,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰,強(qiáng)迫坐位、大汗、兩肺底可聽及水泡音等,病情危急,出現(xiàn)呼吸衰竭,可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。,.,5,發(fā)病機(jī)制,肺循環(huán)淤血和肺水腫使肺組織順應(yīng)性降低,通氣血流比例失調(diào),影響氣體交換,迅速出現(xiàn)呼吸衰竭,繼而出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥,處理不及時,導(dǎo)
2、致全身臟器不可逆的缺氧代謝性損害。,.,6,治療方式,輕癥患者往往藥物可以湊效。 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 重癥患者往往要采取機(jī)械通氣+藥物聯(lián)合治療,.,7,通氣方式的選擇,無創(chuàng)通氣:適于病情較輕,神志清楚,能配合無創(chuàng)呼吸機(jī)患者。有創(chuàng)通氣:適于病情危重,嚴(yán)重呼吸衰竭,低氧血癥,高碳酸血癥,及昏迷患者。 1)氣管插管+呼吸機(jī) 2)氣管切開+呼吸機(jī),.,8,呼吸機(jī)模式的選擇,VCV:容量控制通氣PCV:壓力控制通氣SIMV+PEEP:同步間歇指令通氣+呼氣末正壓PSV+PEEP:壓力支持通氣+呼氣末正壓,.,9,SIMV模式,SIMV是指在給予指定的基礎(chǔ)呼吸頻率的容量控制或壓力控制通氣的同時,允許有自主
3、呼吸的通氣模式。 (萬能模式),.,10,SIMV模式的優(yōu)點(diǎn),避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用。減少呼吸性堿中毒的發(fā)生。預(yù)防呼吸肌萎縮。加速撤機(jī)過程。減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率。,.,11,何為PEEP?,PEEP:呼氣末正壓,可增加功能殘氣量,使肺泡在呼氣末不易陷閉,提高肺泡動脈血氧分壓差,促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退,從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。PEEP一般為310cmH2O。,.,12,使用PEEP的機(jī)制與好處,快速糾正低氧血癥和酸中毒;胸腔內(nèi)正壓使肺血流量減少,中心血容量部分轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng),左心室舒張末容量得以下降,心力衰竭癥狀可得以部分改善;呼氣末正壓促進(jìn)肺泡內(nèi)滲出液重吸收
4、,也促進(jìn)肺水腫消退,肺順應(yīng)性增加,通氣得到改善;,.,13,使用PEEP的機(jī)制與好處,肺泡內(nèi)壓增加,功能殘氣量增加,肺泡萎陷糾正,通氣/血流比值改善,肺泡-動脈血氧分壓差減少;呼吸肌減少做功;緩解腎上腺素刺激;有利于配合鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用。,.,14,嗎啡的重要性,嗎啡:一種中樞抑制藥物,能有效地消除患者緊張情緒,減少躁動,擴(kuò)張周圍血管減輕心臟負(fù)荷和呼吸困難,常作為心衰患者鎮(zhèn)靜治療的首選。在緩解疼痛、改善心源性肺水腫方面效果顯著。,.,15,嗎啡的副作用,副作用:呼吸抑制,降低血壓(血流動力學(xué)不穩(wěn)定)。 所以,在普通病房單純使用藥物治療急性左心衰竭時,嗎啡使用較謹(jǐn)慎,較少,尤其是對重癥急性左
5、心衰竭患者基本不用。,.,16,機(jī)械通氣(SIMV+PEEP)+嗎啡,氣管插管后行機(jī)械通氣治療時,則無需顧及嗎啡呼吸抑制的副作用,其在減輕或消除患者焦慮和煩躁,減少自身呼吸肌做功,降低機(jī)體氧耗方面有著獨(dú)特和快速的作用,也可與小劑量冬眠合劑、安定等鎮(zhèn)靜藥交替使用,使患者維持持續(xù)的安靜狀態(tài),更有利于肺水腫的消除。,.,17,實施方案,1.快速成功進(jìn)行氣管插管術(shù)。2.正確使用呼吸機(jī)(依病人實際情況,選擇呼吸機(jī)模式,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),達(dá)到最佳狀態(tài))。3.嚴(yán)格按照心力衰竭、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭診療常規(guī)進(jìn)行。4.密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化。,.,18,技術(shù)人員要求,已從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,并具備以下能力
6、。 1.熟練掌握氣管插管技術(shù); 2.熟練掌握呼吸機(jī)的使用; 3.熟練掌握心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的診治; 4.熟練系統(tǒng)認(rèn)識人體血流動力學(xué)變化。,.,19,設(shè)備要求,呼吸機(jī)(有創(chuàng)及無創(chuàng))床旁動脈血?dú)夥治鰞x氣管插管導(dǎo)管電子喉鏡,.,20,ICU現(xiàn)狀,現(xiàn)在我科具有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)人員有3名,均熟練掌握氣管插管、呼吸機(jī)的使用,內(nèi)科系統(tǒng)疾病的診治,血流動力學(xué)的監(jiān)測。進(jìn)口呼吸機(jī)8臺,床旁血?dú)夥治鰞x1臺,電子喉鏡2把。 已能滿足該項目的開展需求,.,21,風(fēng)險評估,只要掌握以上操作技能,嚴(yán)格按診療常規(guī)進(jìn)行治療,不但不存在風(fēng)險,相反還能為醫(yī)院其他科室規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,為醫(yī)院增加創(chuàng)收。,.,22,急性左心衰合并尿毒癥,.,23,.,24,.,25,總結(jié),機(jī)械通氣(SIMV+PEEP)聯(lián)合嗎啡是重癥急性左心衰竭積極、有效的治療措施,優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療,明顯增加臨床重癥急性左心衰竭的搶救成功率,降低死亡率。,.,26,謝謝!,