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1、抗菌藥物臨床應用指導原則,深圳中山泌尿外科醫(yī)院 程志剛,目的,合理使用抗菌藥物。 規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為 各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應認真學習，貫徹執(zhí)行。,前言 病原微生物：細菌、病毒、支原體、衣原體等。細菌性感染最常見。 抗菌藥合理應用；治愈并挽救生命。 抗菌藥物不合理應用：不良反應，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等。,抗菌藥的不合理應用： 1、無指征的預防用藥； 2、無指征的治療用藥； 3、抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤； 4、給藥途經、給藥次數及療程不合理等。,抗菌藥臨床應用原則,抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面： 1、有無指征應用抗菌藥。 2、選用的品種及給藥方案
2、是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應用的基本原則： 一、細菌性感染者，才有指征應用抗菌藥物。 診斷：1、根據癥狀、體征及實驗結果診斷，或病原檢查確診。 2、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝感桿、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染。 缺乏細菌及病原微生物感染的證據，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。,二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。 1、藥物選用應根據病原菌種類及病原菌的藥敏或耐藥的結果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取標本送細菌培養(yǎng)。 2、 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等方面經驗用藥，待
3、細菌藥敏結果回來后，再調整用藥。,三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。 抗菌譜 抗菌活性 人體藥代動力學（吸收分布代謝和排出過程）。,四、治療應綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 原則：根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括藥物的選用品種、劑量、給藥途經、療程及聯合用藥等。 品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 給藥劑量：重癥感染（敗血癥等）和藥物不易達到部位的感染（CNS等），劑量宜較大，單純下UTI應用小劑量。 給藥途經：輕癥口服、重癥和全身性感染先靜脈給藥確保藥效。病情好轉改口服。,抗菌藥物的局部應用,抗菌
4、藥物的局部應用宜盡量避免：局部應用很少被吸收，不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導到耐藥菌產生。 應用局部原則：全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度可加用局部給藥作為輔助治療。 中樞神經系統感染時某些藥物可以鞘內注射。 厚壁性膿腫可注入抗生素及眼科感染的局部用藥。 某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用。,局部用藥應選用刺激性小、不易吸收、不易耐藥性、不易過敏的藥物。應避免將主要供應全身應用的品種作局部用藥。 如：青霉素、頭孢菌素易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,4、給藥次數 內容：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染病
5、原菌，應根據藥動力學、藥效學相結合的原則給藥。 如：青霉素、頭孢菌素類和其他內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等一日給藥一次。（重癥感染者例外）,5、療程 內容：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后34天。（7396小時）特殊情況，妥善處理。 但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結核要較長療程方能治愈，并防止復發(fā)。,六、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染， 不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。 1、原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重
6、感染。 2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。,3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。 4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染。如結核病、深部真菌病。 5、由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合。,聯合用藥方法： 1、通常采用2種藥物聯合。 2、3種及3種以上藥物只適用于個別情況：結核。,抗菌藥物作用性質： 一類：繁殖期殺菌藥（青霉類、頭孢菌素） 二類：靜止
7、期殺菌藥（氨基苷、多粘菌素）對靜止及繁殖藥均有殺滅作用。 三類：快效抑菌藥（四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內酯類抗生素） 四類：慢效抑菌藥（磺胺，氯霉素）,聯合用藥方法： 1、通常采用2種藥物聯合。 2、3種及以上藥物只適用于個別（結核） 繁殖期靜止期殺菌：增強 繁殖期殺菌快效抑菌：拮抗 靜止期殺菌快效抑菌：相加或增強 快效抑菌慢效抑菌：相加。,抗菌藥物預防性應用基本原則,一、內科及兒科預防用藥。 不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物： 1、病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、水痘） 2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。,二、外科手術預防用藥,外科手術預防用藥目的：預防手術切口感染，以及清潔污染或
8、污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身感染。 外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。,1、清潔手術：無菌部位，局部無炎癥和損傷、不涉及腸道、泌尿等。 僅在下列情況：1、手術范圍大、時間長、污染機會增加。2、涉及重要臟器：如頭顱、心臟、眼內等。3、異物植入。4、高齡或免疫缺陷等高危人群。 2、清潔污染手術：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手術?；蜷_放性骨折。 3、污染手術：胃腸道、尿路、膽道體液溢出或開放創(chuàng)傷引起污染。須預防用藥。,外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法： 術后切口感染：金黃色葡萄球菌。 手術部位：如結腸、直腸、尿路（大腸埃希菌） 給藥方法：清
9、潔手術：術前0.52小時給藥或麻醉前給藥。手術時間超過3小時或失血量大（1500ml）可手術中給予第2劑?？咕幬锏男Ц采w時應包括整個手術過程和手術結束后4小時?？偟挠盟幉怀^24小時。個別情況可延長至48小時。手術時間短（2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。 清潔污染手術也是24小時 ，必要時48小時。 污染手術可根據情況酌量延長。,三、特殊患者用藥。,1、腎功能減退患者抗菌藥物的應用。 基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應用指征時，須調整給藥。 根據感染的程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。 根據腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途經調整給藥劑量。,四、腎
10、功能減退抗菌藥的選用。,1、主要由肝、膽排泄或肝膽、腎同時排泄的藥物可維持原治療量或劑量略減。 2、主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或有輕度腎毒性?？蓱?，劑量需適當調整。 3、有腎毒性應避免使用。如一定要用，測血藥濃度。,五、肝功能減退用藥。,1、主要由肝臟清除的藥物，本身無毒性，可應用，必要時減量。如大環(huán)內酯（紅） 2、藥物主 要經肝臟代謝并有毒性。應避免使用（四環(huán)素類） 3、藥物同時經肝、腎排出，并同時肝腎功能都減退。但藥物本身毒性不大。須減量。（青、頭） 4、主要經腎排出，肝功能減退不須調整。,六、老年患者抗菌藥物的應用,1、老年人腎功能呈生理性減退，應根據輕度腎功能減退性情況用藥。
11、可用正常量的2312（經腎排出的藥物）。 2、老年患者宜選用毒性低并具有殺菌藥物。如青、頭孢等物為常用藥。,七、新生兒患者抗菌藥的應用,1、新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏。腎清除功能差，因此新生兒應避免應用腎毒性藥物。如氨基糖苷類、萬古、以及經肝 氯。 2、新生兒期避免或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的藥物。如：四環(huán)素、喹、磺胺類。,5、小兒用藥 6、妊娠期和哺乳期患者。,關于合理用藥,可用口服不用注射 可以單用不用聯合 避免同一類藥物多種聯合 避免同一類藥物之間換藥 避免無指征地使用高檔抗生素 總體控制抗生素用量,抗菌藥物治療 1.目標治療 2.經驗治療,不是憑個人經驗 不是憑
12、推銷商的介紹 不是單純的用藥習慣 更不是個人偏好,經驗治療,1. 臨床不可避免 2. 應用基礎是循證醫(yī)學 3. 用藥之前應留取標本（血、尿、痰） 4. 依據病原學結果改變或調整目標性 用藥,經驗治療根據下列原則,獲得細菌學診斷之前使用。 參考本地區(qū)、醫(yī)院和科室細菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據病人病情的輕重 必要的抗菌藥物藥理學知識 可靠的循證醫(yī)學證據(國內、外),各類抗菌藥物適應證和注意事項,一、內酰胺類抗生素,青霉素類及頭孢類（幾乎全部以原形經尿液排出，90腎小管分泌，10腎小球濾過）。 青霉素類（大體對G敏感），分5類： 1、主要作用于G菌、陰性球菌及個別G桿菌的青霉素：青霉素G、V及
13、長效青霉素、芐青霉素等。溶血性鏈球菌、肺炎球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩 紅熱、丹毒等 2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。,3、廣譜青霉素：有氨芐西林、阿莫西林。 對鏈球菌屬的活性略遜于青霉素，對腸球菌屬的活性則較強。 4、對綠膿桿菌的藥有活性的廣譜青霉素。 包括羧基青霉素，如羧芐西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。 5、主要作用于G桿菌的青霉素：如美西林，對腸桿菌活性強。,頭孢菌素類分四代：,具有抗菌譜廣、作用強、耐酶、毒性低、過敏反應少等優(yōu)點。 1、第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定）：作用于產青霉素酶金葡菌和其他敏感的革蘭陽性菌，對大腸桿菌有一
14、定的活性。對腎有一定潛在毒性。,第二代（頭孢孟多）：對G作用與第一代相仿或稍遜，但對G菌作用強。對厭氧菌有效。腎毒性較第一代有所降低。 第三代（頭孢噻肟、頭孢曲松。頭孢哌酮、頭孢他啶 ）：對G有效但不及第一、二代。對G菌（大腸和綠膿及厭氧菌）作用較強。 第四代（頭孢匹羅、頭孢吡肟）：與第三代相仿。但對葡萄球菌屬G菌作用強。,其他B內酰胺類,亞胺培南（泰能為亞胺培南與西司他丁按1：1復合劑）極廣的抗菌譜和強大抗菌活性。對多數G球菌及G菌、綠膿桿菌和脆弱類桿菌等多數厭氧菌均具有活性。但對耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌、黃桿菌無作用。 主要用于多重耐藥菌引起的嚴重感染、醫(yī)院內感染和嚴重需氧厭氧菌混合感染
15、。 不應作為一線抗菌和預防用藥。,氨基糖苷類,90以原形經腎排出。 主要用于需氧的桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等腸菌科細菌和葡萄球菌屬）所致的嚴重感染，也可用于病原菌未查明的嚴重感染。 多與其他抗生素聯合應用（頭孢類、青霉素） 臨應以慶大、妥布應用最廣泛，阿米、異帕米星對多數氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。 不良反應：耳毒性、腎毒性。,四環(huán)素類,經膽及腎排泄 抗菌譜廣對許多GG和厭氧菌均具有良好抗菌作用。 臨床應用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。 金霉素、四環(huán)素、土霉素、美滿霉素。 易引起二重感染、骨、牙。,氯霉素類,以原形經尿液排出 對 GG 臨床：細菌性腦
16、膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。 不良反應：二重感染、灰嬰綜合征等 代表藥：甲吩霉素,大環(huán)內酯類：,本類藥物經肝臟代謝從膽汁排出。少量從尿中排出。 主要對需氧G菌如葡萄球菌 臨床作為青霉的替代品?；撔枣溓蚓?、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。鏈球菌引起的猩紅熱。蜂窩熾炎。白喉等 代表藥：紅霉素、阿奇、交沙、,喹諾酮類：,各種藥的排泄差別大： 氟羅沙星、氧氟沙星主要經腎排泄，環(huán)丙沙星經腎與肝排泄。 對需氧G桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌）具有強大抗菌作用。 臨床應用：泌尿生殖感染包括單純及復雜的尿路感染淋病、前列腺炎等 G桿菌所致的肺炎、支氣管炎細菌性痢疾及傷寒其他皮膚及軟組織感染
17、。,其他類： 林可霉素 類： G 多肽類：古G 多粘菌素： 硝基呋喃類：呋喃妥因、痢特靈GG 硝基咪唑類：甲硝唑。 GG厭氧菌。 磺胺類：G：溶血性鏈球菌、肺炎球菌G 腦膜炎球菌淋球菌其次是大腸桿菌、痢疾桿菌 臨床：用泌尿及腸道。,抗真菌藥：兩性霉素，幾乎對所有深部真菌均有抗菌活性 肝、腎毒性大，靜滴可引起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、貧血、低鉀、心律失常等 最近新藥：兩性霉素脂質復合體、兩性霉素膠質分散體、兩性霉素脂肪質體據報道用于治療曲菌病、隱球菌、念球菌已獲良好效果，腎毒性低,第三部分： 各類細菌感染的治療原則及病原治療,、尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上
18、為大腸埃希菌； 復雜性UTI的病原菌：大腸埃希菌多見（30%50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性病原菌尚可為葡萄球菌、念珠菌屬等。,【治療原則】,1給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結果后，必要時調整用藥。 2急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為35天。,、急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般24周；熱退后可改為口服品給藥。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需46周。 、對抗菌藥物治療無效的患者應進行全面尿路系統檢查，若發(fā)現尿路
19、解剖畸形或功能異常者，應予以矯正或相應處理。,病原治療,、細菌性前列腺炎,急性病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌，少數可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體； 慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外，亦為腸球菌屬。,【治療原則】,1、慢性前列腺炎的病原菌檢查取EPS細菌培養(yǎng) 2、急性前列腺炎不宜按摩，可取中段尿。 3、選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內的抗菌藥物進行經驗治療。（喹諾酮SMZ、大環(huán)內酯、四環(huán)素等。急性期氨基糖苷和頭孢也能滲入炎性組織） 4、根據藥敏試驗結果調整用藥。 5、療程：急性4周，慢性一般為46周。 6、部分患者需行前列腺切除術。,敗血癥,1、及早病原學檢查，治
20、療前留取血液及其他相關標本送培養(yǎng)。 2、并盡早開始用抗菌藥物的治療。獲病原菌后行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整用藥。 3、抗菌藥物可單用，亦可聯合用藥（腸球菌） 4、療程：體溫正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。 5、初始需靜脈給藥，以保證療效；穩(wěn)定后可改口服或肌注。 、病原治療。,腹腔感染 包括急性膽囊炎及膽道感染，細菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細菌性感染等。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌、屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。,【治療原則】,1治療前留取標本，獲病原菌后調整用藥。 、盡早抗菌治療。選用覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。 、急性
21、胰腺炎為化學性炎癥，繼發(fā)細菌感染時需用抗菌藥物 保持病灶引流通暢。手術中采集標本培養(yǎng)。 初始治療時需靜脈給藥；病情好轉后可改為口服或肌注。,陰道感染,分細菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎。細菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體80%以上為白念珠菌；10%20%為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合并細菌或念珠菌感染。,【治療原則】,1取分泌物作病原體檢查和培養(yǎng)。 2、念珠菌性陰道病必須做細菌培養(yǎng)和藥敏，根據不同病原體選擇抗菌藥物。 3、兩種病原體同時感染，如念珠菌性外陰陰道
22、病和滴蟲性陰道炎，可同時使用兩種抗菌藥物，或先局部用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再局部用藥治療滴蟲性陰道炎。 應同時去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。, 治療期間避免性生活。 抗菌藥物使用必須按療程完成，因陰道上皮為多層，月經周期中最多達45層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復發(fā)。細菌性陰道病的治療應常規(guī)在下次月經后再使用1個療程。, 妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。 單純性念珠菌性外陰陰道病患者應首選陰道局部用藥；嚴 重或多次復發(fā)性患者應全身和局部同時用抗菌藥物；多次復發(fā)性患者的抗菌藥物療程應延長，或預防性間歇用藥。,、皮膚及軟組織感染,毛囊炎、癤、癰
23、及創(chuàng)面感染病原菌為金葡菌； 淋巴管炎、急性蜂窩織炎由化膿性鏈球菌引起； 褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。 復雜性皮膚、軟組織感染：病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀時宜同時全身應用抗菌藥物。,皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數量少者如膿皰病，只需局部用藥。 局部用藥以消毒防腐（如碘伏）為主，少數情況下亦可用某些主要供局部應用的抗菌藥物，如莫匹羅星等 全身感染征象顯著的患者，應做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進行藥敏試驗，必要時據以調整用藥。 有膿腫形成進須及時切開引流。,關于抗菌藥物分級管理 分級原則,1. 非限制使用：臨床證明安全、有效，耐藥性小，價格相對較低的抗菌藥物。 2. 限
24、制使用：在療效、安全性、耐藥性、藥品價格等某方面存在局限性。 3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市藥物；療效或安全性資料少，或不優(yōu)于現用藥；價格昂貴。,關于抗菌藥物分級管理 分級管理辦法,一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療； 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療； 特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。,關于抗菌藥物分級管理 分級管理辦法,臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方； 應用限制使用抗菌藥物時，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職
25、務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名； 應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格用藥指征或依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方經高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,關于病原微生物檢測,應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據。,監(jiān)管的重點,抗菌藥物的使用率和送檢率 沒有指征使用限制用藥和特殊用藥情況 預防使用抗菌藥物的時間 細菌耐藥監(jiān)測和趨勢分析 醫(yī)務人員對耐藥細菌和抗菌藥物知識培訓和考試的情況,謝謝大家!,
抗菌藥物臨床應用指導原則.ppt
