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1、.病例匯報(bào).基本情況: 王某、女, 45歲主訴: 間斷胸悶、伴鼻后滴漏 4個(gè)月入院時(shí)間: 2017年 02月 23日.現(xiàn)病史:4個(gè)月前因感冒出現(xiàn)胸悶,伴鼻后滴漏加重,分泌物難以咳出,分泌物呈白色黏液,無發(fā)熱、心慌、胸痛,先后至北京同仁堂、河南省中醫(yī)一附院給予中藥、針灸治療,效果欠佳,遂至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診(具體診療不詳),效果欠佳,今為求進(jìn)一步治療前來我院,經(jīng)門診檢查后以 “ 胸悶查因 ” 收入我科,發(fā)病以來,神志清、精神可、飲食可、睡眠可(早上服用塞洛特 1片、晚上氯硝西泮半片)、大小便正常,體重減輕 8kg。.既往史: 既往體質(zhì)一般 , 有 “ 小三陽 ” 病史 3年,過敏性鼻炎 1
2、0年,對(duì)于霧霾,冷空氣,油煙過敏。 否認(rèn)高血壓、心臟病史,否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病病史,否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史,預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、獻(xiàn)血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史: 河南鄭州人,經(jīng)常出差, 海南,北京 ,無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史,無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史,無吸毒史,無吸煙、飲酒史,無冶游史。.婚育史 : 30歲結(jié)婚,配偶體健,夫妻關(guān)系和睦。育有 1女,均體健。 月經(jīng)史: 初潮 13歲 3天 /28-30天 末次月經(jīng)時(shí)間 2017年 02月 10日,月經(jīng)量少,顏色正常,無血塊、痛經(jīng)。家族史: 父母體健,同胞 2人, 1弟
3、均體健, 1女體健,否認(rèn)家族性遺傳病史。.體格檢查:一般情況: T: 36.5 , P: 76次 /分, R: 19次 /分, BP: 118/80mmHg;發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,正常面容,表情自如,自主體位,神志清楚,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚粘膜無黃染,無皮疹、皮下出血 、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕,毛發(fā)分布正常,皮下無水腫,無肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官:頭顱無畸形、壓痛、包塊。無眼瞼水腫,結(jié)膜正常,眼球正常,鞏膜無黃染,瞳孔等大同圓,對(duì)光反射正常,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,無聽力粗試障礙。嗅覺正常。口唇無發(fā)紺,口腔粘膜正常。舌苔正常,伸舌無偏斜、震顫,齒齦正常,咽部粘
4、膜正常,扁桃體無腫大。頸部:頸軟 無抵抗,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,頸靜脈正常,氣管居中,肝頸靜脈回流征陰性,甲狀腺正常,無壓痛、震顫、血管雜音。胸部:胸廓正常,胸骨無叩痛,乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常,肋間隙正常,語顫正常。雙肺叩診清音,呼吸不規(guī)整,肺部:雙肺呼吸音清晰,雙肺 未聞及 干濕性啰音 ,無胸膜摩擦音。心臟:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,心濁音界正常,心率 76次 /分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音。腹部:腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝臟未觸及,脾臟未觸及, Murphy氏征陰性,腎臟無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常, 5次 /分。肛門生殖器:肛
5、門及外生殖器未查。脊柱四肢:脊柱正常生理彎曲,四肢活動(dòng)自如,無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指(趾),關(guān)節(jié)正常,下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力、肌張力未見異常,雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常,雙側(cè)膝、跟腱反射正常,雙側(cè)Babinski征陰性。.專科查體 : 呼吸運(yùn) 動(dòng)不規(guī)整, 口唇無發(fā)紺,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,氣管居中,肝頸靜脈回流征陰性,甲狀腺無腫大。胸廓正常,乳房正常對(duì)稱,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,心率 76次 /分,律 齊, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 無心包摩擦音。.輔助檢查: 心臟彩超(外院 2017-01-17):二尖瓣少量反流 心律不齊 鼻內(nèi)窺鏡(外院 2017-02-10):結(jié)構(gòu)性鼻炎胸部 CT(外院 2017-01-16):左肺上葉鈣化灶 前縱膈脂肪間隙渾濁,胸腺退化不全肺功能(鄭大一 2017-01-16):肺通氣功能正常 小氣道阻塞;肺彌散功能輕度降低 彌散量輕度降低 肺泡彌散量降低;乙酰甲膽堿藥物激發(fā)試驗(yàn)陰性 FEV1下降 13%.入院初步診斷: 胸悶查因.