《十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度》

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1、《十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度（2019版）》 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度（2019版） 一、 首診負(fù)責(zé)制度 二、 三級查房制度 三、 會診制度 四、 分級護(hù)理制度 五、 值班和交接班制度 六、 疑難病例討論制度 七、 急危重患者搶救制度 八、 術(shù)前討論制度 九、 死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知 各省、自治區(qū)、直轄市及xx生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生

2、計生委: 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī) 療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī) 療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn) 印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工 作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底 線。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件 和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度得到有效落實(shí)。 國家衛(wèi)生健康委員會 xx年4月18日 （信息公開形式：主動公開） 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn) 醫(yī)療

3、質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患 者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守 的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的 基本要求。 一、首診負(fù)責(zé)制度 （一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由 其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室 的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。 （二）基本要求 1. 明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。 2. 保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。 3. 首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為

4、可追溯。 4. 非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理 人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 二、三級查房制度 （一） 定義 指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評 估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。 三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治 醫(yī)師-住院醫(yī)師。 2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原 則。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至

5、少查房2次， 非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查 房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和 術(shù)后24小時內(nèi)查房。 5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、 保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。 6. 開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。 三、 會診制度 （一） 定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員 協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為 會診制度。 （二） 基本要求 1. 按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué) 科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。 2. 按

6、病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診 應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后 24小時內(nèi)完成。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具 體流程。 4. 原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會 診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。 5. 前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 四、 分級護(hù)理制度 （一）定義 指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級 別護(hù)理的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服 務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)

7、分級護(hù)理制度。 2. 原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級 護(hù)理4個級別。 3. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù) 理級別。 4. 患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。 五、值班和交接班制度 （一） 定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療 過程連續(xù)性的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù) 理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài) 運(yùn)行。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值 班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)

8、的 培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人 數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有 崗位和時間。 4. 當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定 的地點(diǎn)休息。 5. 各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。 6. 四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。 7. 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。 8. 交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字 確認(rèn)。 六、疑難病例討論制度 （一） 定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對

9、診斷或治療存在疑難問題 的病例進(jìn)行討論的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于 出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng) 有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再 次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等 2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則 上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu) 外人員參加 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng) 專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 4. 參加疑難病例討論成員

10、中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格。 七、急危重患者搶救制度 （一） 定義 指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程 進(jìn)行規(guī)范的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限 于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或 出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單 元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救 治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必 要的幫助。 3. 臨床科室急危

11、重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主 持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè) 范圍限制。 4. 搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具 體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。 八、術(shù)前討論制度 （一）定義 指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前， 醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險 和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。 （二）基本要求 1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必 須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。 2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論 和全科討論。

12、臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范 圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任 主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué) 科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或 事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。 3. 術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。 4. 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 九、死亡病例討論制度 （一） 定義 指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服 務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等 進(jìn)行討論的制度。 （二） 基本要求 1. 死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者

13、死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在 尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。 2. 死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時 邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。 3. 死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊 記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù) 改進(jìn)意見。 十、查對制度 （一） 定義 指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療 器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、 設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全

14、等相關(guān)方面。 2. 每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查 對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動 時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。 3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 十一、手術(shù)安全核查制度 （一）定義 指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。 2. 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3. 手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

15、 十二、手術(shù)分級管理制度 （一） 定義 指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和 資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。 （二） 基本要求 1. 按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按 照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目 錄。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù) 檔案。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對 手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 （一）定義 指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技 術(shù)或診療方法實(shí)

16、施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。 （二）基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、 適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單 并定期更新。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新 項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同 意后，方可開展臨床應(yīng)用。 4. 新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患 或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。 5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員 范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。 6.

17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對 新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。 7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。 十四、危急值報告制度 （一） 定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報 告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管 理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán) 節(jié)無縫銜接且可追溯。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危 急值清單并定期調(diào)整。 3. 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢

18、驗(yàn)結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng) 雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要 立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。 4. 外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相 關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確 保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。 5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、 確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。 6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保 危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。 十五、病歷管理制度 （一） 定義 指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)

19、醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù) 醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、 質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán) 格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評 估與反饋機(jī)制。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。 3. 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、 修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可 追溯。 5. 鼓勵

20、推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級管理制度 （一） 定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對 抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。 （二） 基本要求 1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗 菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管 理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按?規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴 選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用

21、和藥物評價的管理制度和具體操作 流程。 十七、臨床用血審核制度 （一） 定義 指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn) 行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī) 定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、 入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床 用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體 流程。 2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適 應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等 環(huán)節(jié)，并

22、全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果 應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。 3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需 要。 十八、信息安全管理制度 （一） 定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對 醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn) 行全流程系統(tǒng)性保障的制度。 （二） 基本要求 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的 制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全 等級保護(hù)等有關(guān)要求。 2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一 責(zé)任人。 3

23、. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī) 制，制定應(yīng)急預(yù)案。 4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安 全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。 5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息 應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或 其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。 6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信 息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供 便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán) 人承擔(dān)。 7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息 泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者 診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患 者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按 照規(guī)定向有關(guān)部門報告。 內(nèi)容僅供參考