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1、急性胰腺炎的觀察護(hù)理
1. 疾病介紹
☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶
引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。
☆臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）
重癥急性胰腺炎（SAP）
2. 發(fā)病原因和誘因
胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高和胰腺血液淋巴循壞障礙導(dǎo)致胰腺消化酶對(duì)其“自我消化”。 其中膽石癥和膽道疾病是我國(guó)最常見病因。
由于膽胰共同通道梗阻，膽汁排出不暢，反流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂， 膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生 胰腺炎。
3. 病理生理
SAP早期由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出超強(qiáng)的SIRS,進(jìn)而造成MOD
2、S。稍后期則由于急性 腸粘膜損害、腸道細(xì)菌移位等導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)全身感染及局部壞死組織感染，因而將臨床病理 過(guò)程劃分為急性反應(yīng)期、全身感染期及殘余感染期。
1. 急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克，ARDS,腦病等重要并發(fā)癥
2. 全身感染期：2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染（后期）或雙重感染 為其主要臨床表現(xiàn)。胰腺已感染或出現(xiàn)胰腺膿腫。
3. 殘余感染期：時(shí)間為2-3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔 內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道痿。
SAP病理分型為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。水腫型胰腺外觀腫人、變硬、少 量周I韋I組織壞
3、死；顯微鏡下，間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死。壞死型胰腺 外觀彌漫性腫人、人網(wǎng)膜和胰腺上大小不等的皂化斑；顯微鏡下，胰實(shí)質(zhì)、脂肪壞死，水腫、 出血和血栓形成，炎癥反應(yīng)。皂化斑是其特征性表現(xiàn)，為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油， 脂肪酸和血中鈣結(jié)合成此斑，所以胰腺炎患者血鈣會(huì)下降。
☆全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）
符合下列兩條或以上
T>38 C 或今6 C
HR>90次/分
RR>20次/分
PaCO2<32 nmiHg
WBC> 12000 或<4000/nmi3
未成熟中性粒細(xì)胞>10%
4. 臨床表現(xiàn)
分型：
1. 輕癥急性胰腺炎（MAP）,又稱水腫型，
4、多見，預(yù)后好；
腹痛：最早最常見
惡心、嘔吐
發(fā)熱
黃疸
2. 重癥急性骯腺炎（SAP），又稱出血壞死型，少見很危險(xiǎn)；
腹痛持續(xù)、劇烈
弛張高熱
低血壓與休克：最嚴(yán)重
彌漫性腹膜炎
麻痹性腸梗阻
皮膚瘀斑（Grey-Tumer征、Cullen征：腰和臍周
3?暴發(fā)性急性臍腺炎（FAP）e后者主要為在SAP早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)器官功能不全, 經(jīng)枳極的液體復(fù)蘇和供氧等措施，仍岀現(xiàn)進(jìn)行性的器官功能障礙，早期發(fā)生低氧血癥、腹腔 室隔綜合征、高APACHE II評(píng)分（急性生理評(píng)分2）等，病死率達(dá)30%-60%,屬特重型胰 腺炎，臨床需高度警惕。
5. 并發(fā)癥
（一） 局
5、部并發(fā)癥
膿腫，假性囊腫，壞死感染
（二） 全身并發(fā)癥
敗血癥，消化道出血，ARDS,急性腎衰（ARF）,心律失常與心衰，胰性腦病，糖尿病
凝血異常 血栓形成、DIC,水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS
6. 輔助檢查
WBC： 10~20*109/L
淀粉酶
脂肪酶：＞1.5 U （3d后）
血糖：＞10.0mmol/L
血鈣：＜2.0nmiol/L
X線
B超
CT
血淀粉酶（S-Ain + p-Ain）
6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d
＞正常5倍（Somogyi法）
胰型淀粉酶
與病情無(wú)關(guān)
尿淀粉酶（Winslow法）
12h后升高，高于血淀粉酶
6、，持續(xù)1?2w
腹水淀粉酶
7. 病情觀察
（1） 密切觀察呼吸，多次進(jìn)行血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。
（2） 密切觀察神志、生命體征和腹部體征變化，特別是注意有無(wú)高熱不退，腹肌緊張、腸 麻痹等重癥表現(xiàn)，為診斷重癥胰腺炎及手術(shù)提供依據(jù)。
（3） 密切觀察尿量和尿比重，鑒別腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭。
（4） 注意有無(wú)手足抽搐，定時(shí)測(cè)定血鈣。
（5） 注意有無(wú)出血現(xiàn)彖，監(jiān)測(cè)凝血功能的改變。
（6） 注意生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，包括電解質(zhì)，酸堿平衡和腎功能等。
（7） 認(rèn)真聽取患者的主訴，腹部痛疼的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及引起痛疼的原因等
（8） 使用胃腸減壓的應(yīng)觀察引流液的顏色、內(nèi)容物及量。
7、
（9） 注意觀察有無(wú)出血的傾向如脈速、出冷汗、血壓卞降等休克表現(xiàn)及患者有無(wú)腹脹。腸 麻痹、脫水等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
8. 護(hù)理要點(diǎn)
（1） 臥床休息：患者劇烈痛疼輾轉(zhuǎn)不安時(shí)，應(yīng)注意安全，必要時(shí)約束加用床檔。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 靜，防止墜床。
（2） 禁食和胃腸減壓：因?yàn)槭场鑫镏兴嵝允趁舆M(jìn)入十二指腸可促進(jìn)胰液的分泌，腸管內(nèi)壓力 增高，加重胰腺的病變。通過(guò)禁食■進(jìn)行胃腸減壓可避免嘔吐，也可避免食物和胃酸刺激十二 指腸分泌人屋腸激素而增加腸液的分泌從而降低酶對(duì)胰腺的自溶作用，減輕腹脹，因此 在 治療過(guò)程中，禁食和胃腸減壓時(shí)相當(dāng)重要的治療手段。保持管道通暢，及時(shí)鼻飼中藥及腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)液。
（3
8、） 禁食期河，保持門腔清潔I I渴時(shí)可漱I I或濕潤(rùn)I I唇、待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸給予清淡流質(zhì)、半 流質(zhì)、軟食■，恢復(fù)期仍禁止高脂飲食。
（4） 注意飲食衛(wèi)生。
（5） 觀察腹部情況和體溫、脈搏、血壓的變化：休克是急性胰腺炎常見的致死原因，往往 是突發(fā)性的。要密切觀察病情的進(jìn)展，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生積極搶救。通過(guò)液體復(fù)蘇 等抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡和內(nèi)壞境穩(wěn)定
（6） 合理使用抗生素：胰腺壞死和（或）膽源性胰腺炎可應(yīng)用透過(guò)“血胰屏障”抗生素，預(yù) 防感染發(fā)生。
（7） 抑制胰腺酶的作用：重癥患者早期使用胰酶抑制藥。
（8） 支持療法：因患者禁負(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)、腸外
9、營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)患 者早口康復(fù)。在輸液過(guò)程中注意無(wú)菌操作，并嚴(yán)格控制輸注速度，注意心、肺、腎功能。
（9） 保證輸液的通暢，給氧注意保暖。
（10） 預(yù)防壓瘡和肺炎：對(duì)生活不能自理的患者，協(xié)助其在床上大小便，幫助患者翻身，行 攻下治療，患者人便量多且次數(shù)頻繁，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰、肛周皮膚清潔與保護(hù)，保持床單元的整 潔，動(dòng)作輕柔，以防壓瘡的發(fā)生。
（11） 心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，向患者講清本病好發(fā)的特點(diǎn)及治療中注意事項(xiàng)，給 予鼓勵(lì)安慰以穩(wěn)定情緒積極配合治療。
9. 預(yù)防急性胰腺炎小知識(shí)
預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝 酒，因?yàn)榫凭卸驹诩毙砸认傺椎陌l(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因 之一。在我國(guó)，一半以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要積 極治療。
急性胰腺炎
