《第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 (2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進)(13款)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 (2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進)(13款)（13頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
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4.2.1.1
有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。
【C】
1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。
2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
【B】符合“C”，并
1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。
2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。
【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”
2、，并；
存在問題：
1.
2.
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內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
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改進成效：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.1.2
有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。
【C】
1.有醫(yī)療
3、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。
2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。
3.有主管職能部門監(jiān)管。
【B】符合“C”，并
1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。
2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
2.
4、
3.
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末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
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改進成效：
1.
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3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.2.1
根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并
5、及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。
【C】
1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。
2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。
【B】符合“C”，并
1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。
2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
【A】符合“B”，并
對制度能夠定期修訂和及時更新。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
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內(nèi)部審核人：
6、 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
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改進成效：
1.
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內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.2.2
執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。
【C】
1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。
2、有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。
3.有主管職能部門監(jiān)管。
【B】符合“C”，并
7、 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。
【A】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
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改進成效：
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8、
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4.2.2.3
有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
【C】
1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。
【B】符合“C”，并
對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。
【A】符合“B”，并
根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B
9、”，并；
存在問題：
1.
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內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
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改進成效：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.3.1
堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、
10、基本知識、
基本技能”培訓與考核。
【C】
1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。
2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。
3.有與培訓相適宜的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。
4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。
【B】符合“C”，并
落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。
【A】符合“B”，并
在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
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11、
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末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
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改進成效：
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4.2.4.1
有醫(yī)療風險管理方案。
【C】
1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。
2.針對主要風險制定相
12、應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。
3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）
4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。
【B】符合“C”，并
對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。
【A】符合“B”，并
【A】 1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。
2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。
3.有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
13、
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末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
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改進成效：
1.
2.
3.
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4.2.4.2
落實患者安全目標。（詳見第三章相關(guān)條款）
【C】
1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”
14、作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。
2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。
3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。
【B】符合“C”，并
職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并
1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。
2.員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
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內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
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改進成效：
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4.2.4.3
開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓。
【C】
1.有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的
16、分析。
2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。
3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。
【B】符合“C”，并
對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。
【A】符合“B”，并
1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。
2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
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內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
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改進成效：
1.
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3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.5.1
醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。
【C】
1.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員
18、接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。
2.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。
【B】符合“C”，并
職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動
【A】符合“B”，并
醫(yī)院領(lǐng)導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
末次：
19、內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
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改進成效：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.5.2
各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
【C】
各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。
【B】符合“C”，并
有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于4
20、0%。
【A】符合“B”，并
有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
2.
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內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
3.
改進成效：
1.
2.
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21、 內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.6.1
有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。
【C】
1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。
2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。
【B】符合“C”，并
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。
【A】符合“B”，并
培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，
22、并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
3.
改進成效：
1.
2.
3.
內(nèi)部審核人： 日期：
4.2.7.1
建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制
23、訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。
【C】
1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。
2.有指定的部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。
【B】符合“C”，并
1.應建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：
（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。
2.
24、職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。
【A】符合“B”，并
1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。
2.抽查信息可信度可追蹤溯源。
首次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在問題：
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末次：內(nèi)部審核（自我評價）結(jié)果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改進措施：
1.
2.
3.
改進成效：
1.
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