【外科學(xué)ppt課件】泌尿道腫瘤

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1、泌尿、男性生殖系腫瘤泌尿、男性生殖系腫瘤溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系腫瘤的概況。掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉腎癌和陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解睪丸、前列腺腫瘤的診斷和治療原則。（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿、男性生殖系腫瘤的概述。重點講解腎癌、腎母細胞癌和腎盂腫瘤的病理特點、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、X線檢查、鑒別診斷、手術(shù)治療原則以及放射與化學(xué)治療的評價。詳細講解膀胱腫瘤的病因和病理。膀胱腫瘤的診斷、尿脫落細胞檢查、膀胱鏡檢查、膀胱雙合診及泌尿系造影。各期膀胱腫瘤的治療原則。一般介紹睪丸腫瘤、陰莖癌、前列腺癌的病因和病理、臨床表

2、現(xiàn)診斷和治療。TUMOR OF KIDNEY 腎腎 腫腫 瘤瘤 是泌尿系較為常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上常見的腎腫瘤包括腎癌、腎母細胞瘤、腎盂癌。腎癌又稱腎細胞癌。病理腎癌從腎小管上皮細胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色，可見出血壞死，腫瘤細胞有大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細胞外，尚可見含有顆粒的細胞和梭形細胞，大約半數(shù)腎癌同時有兩種細胞。梭形細胞為主的腫瘤惡性度大，較少見。轉(zhuǎn)移血運腎V，腔V淋巴腎周LN 臨床表現(xiàn) 多見于5070歲，近來有年輕化趨勢 男：女=2：1臨床表現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊血尿腫塊疼痛臨床表現(xiàn)副瘤綜合癥：占1

3、0%-40%，為腎外表現(xiàn)，常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增塊、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕等。轉(zhuǎn)移癥狀：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血診斷 B超 KUB+ivpKUB示腎外形增大，有時有鈣化灶；ivp示腎盞腎盂變形、狹窄、拉長或充盈缺損。CT，MRI，密度不均，CT增強可強化分期Robson期A：腫瘤超越腎筋膜，侵犯鄰近器官；B：發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；期A：腎V腫瘤栓塞 B：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C：A+B期腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周脂肪，但局限于腎筋膜內(nèi)；期腫瘤局限于腎包膜內(nèi)治療 姑息DSA下血管栓塞；腫瘤較大無法切除；根治性腎切除：腎+周圍脂肪囊、筋膜+LN；腎部分切除術(shù)：直徑

4、3公分的腎癌RENAL PELVIC CARCINOMA腎腎 盂盂 癌癌病理 移行乳頭狀腫瘤，因腎盂壁肌層較薄，周圍LN豐富，常有早期轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)常見于4070歲 男：女=2：1間歇性無痛性肉眼血尿B超CTMRI 診斷 B超 CT MRI 必要時行輸尿管腎鏡Grabstald-Cammings臨床分期 腫瘤局限于粘膜層O期 腫瘤侵犯固有層A期 腫瘤侵犯肌層或腎實質(zhì)B期 腫瘤穿透肌層或腎包膜，或侵犯鄰近器官；C期 D1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D2遠處器官轉(zhuǎn)移 D期治療手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。經(jīng)活檢分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。小的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或凝固。BLAD

5、DER TUMORBLADDER TUMOR膀胱腫瘤 膀胱腫瘤（Bladder tumor）膀胱腫瘤是泌尿系中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%為移行上皮腫瘤。病因膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚?；瘜W(xué)性 3-羥鄰氨基苯酸苯及衍生物 鄰羥氨基酚類 3-羥犬尿氨酸原 3-羥-2氨基苯乙酮內(nèi)源性：色氨酸代謝異常 正常色氨酸 煙酸吸收吸收致癌致癌中間代謝產(chǎn)物維生素B6可阻斷代謝異常病因 非那西?。ㄦ?zhèn)痛劑）：長期服用，10年內(nèi)10-15kg 炎癥：慢性炎癥，腺性、囊性膀胱炎病理組織類型：上皮性腫瘤占95%，鱗癌和腺癌各占2%3%。非上皮性腫瘤罕見。分化程度：根據(jù)異型性分級、級

6、、級浸潤深度部位：多見于側(cè)壁后壁，少見三角區(qū)、頂部。轉(zhuǎn)移Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1固有層T2淺肌層T3深肌層T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織直接浸潤淋巴血運-晚期臨床表現(xiàn)多見于5070歲，男：女=4：1 無痛性間歇性血尿“好轉(zhuǎn)”錯覺，出血量與腫瘤大小，數(shù)目惡性程度并不一致排尿困難近膀胱頸部腫瘤；且腫瘤蒂細長合并感染尿路刺激癥狀膀胱Ca臨床分期（Jewett-strong-marshall）O O期期非侵潤性癌，包括原位癌和非侵潤乳頭狀癌 A期腫瘤侵犯粘膜固有層B期B1：腫瘤侵犯淺肌層 B2：腫瘤侵犯深肌層C期腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪D期D1腫瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D2腫瘤侵犯盆腔以外

7、器官或有主動脈分叉以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。診斷 男性40歲以上，無痛性間歇性血尿 影像學(xué)檢查：B超、ivp、CT、MRI NMP22（核基質(zhì)蛋白）膀胱鏡檢查可確診治療TURBt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)原則上Tis、Ta、T1TURBtT2以上部分切除膀胱全切除指征多灶性乳頭狀多灶性乳頭狀Ca TCa T1 1、T T2 2灌注失敗灌注失敗廣泛原位廣泛原位CaCa迅速復(fù)發(fā)迅速復(fù)發(fā)(三月內(nèi)三月內(nèi))預(yù)防 膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高達7080%術(shù)后灌注術(shù)后2周一次12次（月）一月一次次（月）CARCINOMA OF PENIS陰莖癌陰莖癌陰莖CA 病因：包莖或包皮過長慢性炎癥所致 病理：主要是鱗癌，基

8、底細胞癌和腺癌罕見 癌腫乳頭型結(jié)節(jié)型(濕潤)很少有侵犯尿道海綿體，因筋膜和白膜堅硬。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，血運轉(zhuǎn)移較少見。臨床表現(xiàn) 多見于40-60歲，有包莖或包皮過長 開始局部硬塊、潰瘍，表面壞死、滲出、惡臭 可有腹股溝淋巴結(jié)腫大Jackson臨床分期 腫瘤局限于龜頭，包皮或兩者皆有；腫瘤侵犯陰莖體；腫瘤伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可切除；腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除或有遠處轉(zhuǎn)移；診斷 病史體檢陰莖Ca診斷不困難，但易延誤診斷，有時需與陰莖龜頭炎，慢性潰瘍，濕疹等鑒別，鑒別困難行活檢；腹股溝淋巴結(jié)腫大大多為炎癥性增生，有人做過統(tǒng)計，有淋巴結(jié)腫大，只有30%有腫瘤轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)沒有腫大

9、也有1020%。有腫瘤轉(zhuǎn)移，最早轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)為“前哨”淋巴結(jié)，為大隱V入股V處內(nèi)側(cè)股淋巴結(jié)。治療 手術(shù)治療部分切除（距腫瘤2.0cm）全切（殘留陰莖不足3.0cm）有LN轉(zhuǎn)移行清掃 放射治療：效果不佳 化療預(yù)后 陰莖Ca如不治療在2年內(nèi)多數(shù)死亡；早期陰莖Ca行部分切除，生存率為95%以上；有LN轉(zhuǎn)移者為20%55%。TUMOR OF TESTIS睪丸腫瘤睪丸腫瘤病理睪丸腫瘤是泌尿系腫瘤中成分最復(fù)雜、組織學(xué)表現(xiàn)最多樣、腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。病理睪丸腫瘤原發(fā)性生殖細胞腫瘤精原細胞瘤非精原細胞瘤胚胎癌畸胎癌絨毛膜上皮細胞癌卵黃囊腫瘤非生殖細胞腫瘤間質(zhì)細胞瘤支持細胞

10、瘤繼發(fā)性臨床表現(xiàn)年齡，青年人最多見，睪丸實質(zhì)性腫瘤，幾乎都為惡性。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤臨床分期期期腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移 期：期：橫膈以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑5cmB轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑5cm期：遠處轉(zhuǎn)移O腫瘤瘤標陽性，但未見轉(zhuǎn)移灶A(yù)縱膈或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B肺部轉(zhuǎn)移 B1轉(zhuǎn)移灶4個，且長徑2cm；B2轉(zhuǎn)移灶5個或長徑2cm；C肺以外臟器轉(zhuǎn)移診斷病史，睪丸腫瘤多發(fā)于2040歲，有時以炎癥為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)有疼痛。檢查：睪丸腫大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。鑒別睪丸鞘膜積液附睪和睪丸炎化驗：HCG、AFP有助于診斷，精原細胞瘤僅5%HCG陽性，非精原細胞瘤大多數(shù)為陽性。治療以早期手術(shù)

11、為主，因精原細胞瘤對放射治療敏感；手術(shù)治療切除睪丸（根治）精原細胞瘤放射 其它非精原細胞 后腹膜清掃 化療或綜合治療胚胎癌、畸胎癌CARCINOMA OF PROSTATE前列腺癌前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺Ca，在我國比較少見，但近年發(fā)病率有迅速增加。病理：98%為腺癌，常從前列腺外周帶發(fā)生，大多數(shù)為多病灶。轉(zhuǎn)移運行脊柱骨盆臨床表現(xiàn)潛伏Ca，僅在病理檢查中發(fā)現(xiàn)（尸檢）偶發(fā)Ca5%TURP隱匿Ca轉(zhuǎn)移灶首先表現(xiàn)臨床Ca有泌尿系癥狀前列腺癌TNM臨床分期T1：不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a：偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如P

12、SA升高）T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a：腫瘤限于單葉的1/2（1/2）T2b：腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉內(nèi)T2c：腫瘤侵犯兩葉T3：腫瘤突破前列腺包膜T3a:腫瘤侵犯包膜 T3b:腫瘤侵犯精囊T4：腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸 尿道外括約 肌 直腸 肛提肌或盆壁前列腺癌TNM臨床分期如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌 N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1:有遠處轉(zhuǎn)移 M1a:有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b:骨轉(zhuǎn)移 M1c:其他器官組織轉(zhuǎn)移M0:無遠處轉(zhuǎn)移診斷肛門指診：50%硬，表面欠光滑PSA：fPSA/tPSA 0.26PSA 10ng/

13、ml，高度懷疑B超：在直腸B超引導(dǎo)下多點穿刺可疑結(jié)節(jié)(如PSA10ng/ml)治療等待：偶發(fā)Ca，分化佳根治性前列腺切除，適應(yīng)于-期前列腺癌。放射（外照射）雄激素全阻斷諾雷德；抑那通LHRH比人體強100倍，72小時達高峰，使垂體LH耗盡達到去勢效果，但應(yīng)與氟他胺或康士德合用；治療去勢切除兩側(cè)睪丸能減少前列腺內(nèi)60%雄激素40%來自腎上腺的激素未被清除，故應(yīng)與氟他胺或康士德合用內(nèi)照射雌二醇氮芥前列腺癌前列腺癌癌細胞大多數(shù)為激素依賴性，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切，非激素依賴性前列腺癌癌細胞僅占少數(shù)。激素依賴性前列腺癌，后期可發(fā)展為非激素依賴性前列腺癌。思考題 膀胱腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。腎癌、陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。前列腺癌的臨床分型、診斷、鑒別診斷及治療原則。謝謝觀看