【外科學(xué)ppt課件】心臟外科

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1、 心臟外科溫醫(yī)附二院心胸外科發(fā)病率 2-8自然死亡率 5歲以內(nèi)50%，其中40%死于6月以內(nèi) 做心臟手術(shù)是唯一有效的治療方法，目前手術(shù)成功率已達(dá)99以上 內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染 放射線接觸 藥物影響 代謝性疾病左向右分流型（潛伏青紫型）右向左分流型（青紫型）無分流型 心電圖胸片心超心導(dǎo)管心血管造影CT、MRI 急診手術(shù)擇期手術(shù)臨床觀察、等待手術(shù)v在安全、合適的情況下越早越好 定義：利用特殊人工裝置將回心靜血引出體外進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持技術(shù) 裝 置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫濾器：過慮氣體，微栓等

2、 血泵與變溫器 氧 合 器 一、動(dòng)脈導(dǎo)管-胎兒血液經(jīng)肺動(dòng)脈至主動(dòng)脈的道路功能性閉合-出生后呼吸建立完全性閉合-一周至一月不閉合-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 管型漏斗型窗型動(dòng)脈瘤型啞鈴型血液動(dòng)力學(xué)改變動(dòng)脈水平左向右分流分流量大小 v 主肺動(dòng)脈壓力階差v 導(dǎo)管粗細(xì) 病 理 生 理左心排血量增加左心負(fù)荷增加左心大左心衰竭肺血流增加肺循環(huán)壓力增加右心負(fù)荷增加右心衰竭 病 理 生 理肺分流量增加 功能性肺動(dòng)脈高壓肺少動(dòng)脈器質(zhì)性改變 器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力主動(dòng)脈壓力 右向左分流 Eisenmenger綜合癥 臨 床 癥 狀無癥狀易患上呼吸道感染肺炎心衰 體 征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。向左鎖骨和頸部傳導(dǎo)，p

3、2脈壓增寬、水沖脈股動(dòng)脈槍擊音（+）診 斷心電圖：左心大X線：左心，大肺充血，主動(dòng)脈結(jié)大超聲心動(dòng)圖:看到未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管 Dopple證實(shí)左右分流心導(dǎo)管和造影 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥兒童期v擇期手術(shù)新生兒期v發(fā)生呼吸窘迫癥、心衰v抗列腺素E1等藥物 消炎痛v急診手術(shù) 手 術(shù) 禁 忌 癥肺動(dòng)脈血管阻力8u/m2Eisenmenger綜合癥 手 術(shù) 方 法結(jié)扎法切斷縫扎法體外循環(huán)下直接縫合法介入治療手術(shù)入路結(jié)扎法切斷縫扎法 概 述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常 分 類繼發(fā)孔型ASD 冠狀靜脈竇后上方原發(fā)孔型ASD 冠狀靜脈竇前下方 分 型中央型上腔型下腔型混合型 病 理 生 理心房水平 左右分流分流量

4、大小決定于v左右心房壓力階差v缺損的大小右心負(fù)荷增大，右房、右室大 臨床癥狀及體征心悸、氣促、易上感胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音 常無震顫，P2分裂 心 電 圖電軸右偏不完全、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 右房、右室大 X 線肺血增多，肺動(dòng)脈段隆主動(dòng)脈結(jié)小右房，右室大 超 聲房隔中斷Dopple 房水平左 右分流 右 心 導(dǎo) 管通過間隔進(jìn)入左房右心房的氧含量大于上、下腔靜脈2容積%手 術(shù) 指 征分流量超過體循環(huán)的50均應(yīng)手術(shù)學(xué)齡前 手 術(shù) 方 法體循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)v直接修補(bǔ)v補(bǔ)片修補(bǔ)介入治療手術(shù)操作示意圖 手術(shù)入路 房間隔缺損手術(shù)修補(bǔ)示意圖直接修補(bǔ) 補(bǔ)片修補(bǔ)介 入 治 療 分 型干下型 室上嵴上型 室上嵴

5、下型膜周型 隔瓣下型 膜部型 肌部型 病 理 生 理心室水平，左 右分流分流量的大小決定于：v左右心室的壓力階差v缺損的大小v肺血管的阻力左心室負(fù)荷增加肺動(dòng)脈高壓，右室肥厚 臨床表現(xiàn)及體征反復(fù)的呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、發(fā)育障礙胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音 震顫伴P2 X 線 肺血多，左心大 主動(dòng)脈結(jié)小肺動(dòng)脈段隆X線胸片 心 電 圖正常電軸左偏左室高電壓左室大左、右心室大右室大伴癆損 特 檢超聲波 室間隔中斷Dopple 室水平左右分流心導(dǎo)管 心 超 治 療內(nèi)科治療v防治合并癥外科治療vVSD修補(bǔ)術(shù) 手 術(shù) 指 征大型室缺 1.0 cm 隨時(shí)手術(shù)中等室缺 0.51.0cm 2歲以前小型

6、室缺 0.5 cm 學(xué)齡前 手 術(shù) 方 案 直接縫合 體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù) 補(bǔ)片修補(bǔ) 介入治療手 術(shù) 示 意 圖直接縫合手 術(shù) 示 意 圖縫合后手 術(shù) 示 意 圖補(bǔ)片修補(bǔ)間斷縫合手 術(shù) 示 意 圖補(bǔ)片修補(bǔ)連續(xù)縫合縫合后手術(shù)實(shí)物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護(hù)士手術(shù)實(shí)物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主A阻斷鉗心肌灌注管上腔V手術(shù)實(shí)物圖(三)室間隔缺損手術(shù)實(shí)物圖(四)滌綸補(bǔ)片手術(shù)實(shí)物圖(五)間斷縫合補(bǔ)片修補(bǔ)室缺后 室間隔缺損：v 大室缺、連接不良型、嵴下型、干下型肺動(dòng)脈狹窄：v右室流出道、肺瓣、瓣環(huán)狹窄、肺動(dòng)脈總干、左右肺A主動(dòng)脈騎跨右室肥大 圓錐動(dòng)脈干的發(fā)育畸形v分隔不

7、均v旋轉(zhuǎn)不良v圓錐部分未參加室間隔形成TOF解剖示意圖 右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過左室，右向左分流主動(dòng)脈騎跨、接受兩心室的血 肺動(dòng)脈狹窄 肺循環(huán)血流量減少肺動(dòng)脈狹窄右心排血受阻 右心壓力右心負(fù)荷增加 右心大肺動(dòng)脈狹窄通過VSD 右 左分流 發(fā)紺 發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，P2杵狀指 實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白 1520g紅血球壓積 50%左右 心 電 圖電軸右偏右心大心肌勞損X 線心影不大，呈木靴形主動(dòng)脈影增寬肺動(dòng)脈段凹陷右室大肺血少確 診超聲心動(dòng)圖 可確診右心導(dǎo)管和造影手 術(shù) 指 征姑息性手術(shù)v目的：增加肺的血流量 提高體循環(huán)血氧飽和度心 超手術(shù)方

8、式體肺分流 vBlalackTaussig法vWaterston法vPotts法 右室流出道擴(kuò)大疏通法 根 治 術(shù)修補(bǔ)室間隔缺損擴(kuò)大右室流出道手 術(shù) 示 意 圖補(bǔ)片修補(bǔ)室缺手 術(shù) 示 意 圖右室流出道疏通手 術(shù) 示 意 圖擴(kuò)大右室流出道一、風(fēng)濕性心臟病急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動(dòng)脈，三尖瓣少尖見，肺動(dòng)脈瓣極為罕見風(fēng)濕性病變中可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜，也可以損害多個(gè)瓣膜，最為常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。心 臟 瓣 膜病 理 生 理 正常二尖瓣口面積為45 cm2輕度狹窄：瓣口面積22.5cm2v僅在劇烈活動(dòng)后才出現(xiàn)癥狀中度狹窄：瓣口面積在1.12.0 cm2v

9、體力活動(dòng)后即可出現(xiàn)癥狀重度狹窄：瓣口面積在1.0 cm2以下v在休息時(shí)亦有癥狀 病 理 生 理左房壓升高，左房擴(kuò)大，肺靜脈性淤血，肺高壓、肺水腫肺動(dòng)脈性高壓，右心衰病 理 特 點(diǎn)瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開閉功能，后瓣較前瓣嚴(yán)重分 型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚口狀，常有關(guān)閉不全臨 床 表 現(xiàn)左心房代償期：左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)癥狀

10、主要取決于瓣口狹窄的程度體 征二尖瓣面容心房顫動(dòng)、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫、貓喘開瓣音P2心 電 圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動(dòng)心 電 圖X 線 檢 查左心房擴(kuò)大食管壓跡雙心房陰影主動(dòng)脈結(jié)小、肺動(dòng)脈段隆出肺淤血、Kerley線X 線 檢 查X 線 檢 查 超聲心動(dòng)圖M型超聲心動(dòng)圖：瓣葉活動(dòng)受限，大瓣正?；顒?dòng)波消失，代之以城墻垛樣的長方波 二維超聲心動(dòng)圖：直接顯現(xiàn)二尖瓣瓣葉增厚、變形、活 動(dòng)異常，瓣口狹小、左房增大超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查 可以測(cè)量肺動(dòng)脈壓力和肺毛細(xì)血管契壓，以反映左房壓力，再結(jié)合心排血量和心率計(jì)算二尖瓣口面積診 斷根據(jù)病史、體征、X線及

11、超聲心動(dòng)圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀 手 術(shù) 治 療 手術(shù)適應(yīng)癥：心功能級(jí)以上心功能級(jí)者，最好先改善心功能風(fēng)濕不活動(dòng)左房血栓形成，反復(fù)全身栓塞史病變程度較重者，雖然心功能較好（發(fā)病早期），亦應(yīng)及時(shí)手術(shù)手 術(shù) 方 法 隔膜型：球囊擴(kuò)張、閉式擴(kuò)張術(shù)漏斗型：直視下交界分離術(shù)、成形術(shù)，人工瓣膜替換術(shù)球 囊 擴(kuò) 張閉式二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣替換術(shù) 定 義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病病 理 特 點(diǎn) 冠狀動(dòng)

12、脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯動(dòng)脈主干及其近段的分支左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高臨 床 表 現(xiàn)輕度無明顯癥狀心絞痛心肌梗死心律失常猝死診 斷 方 法典型胸疼史心肌酶學(xué)檢查心電圖心超冠狀動(dòng)脈造影，左室造影核素檢查心肌存活細(xì)胞治 療 內(nèi)科藥物：主要有四類 介入治療：PTCA外科治療：CABG外 科 治 療 術(shù)前應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠(yuǎn)側(cè)端冠狀動(dòng)脈通暢情況手術(shù)適應(yīng)征：v藥物治療無效的心絞痛v主干或主要分支病變，狹窄超過50v狹窄遠(yuǎn)端血流通暢v吻合處冠脈直徑1.0mmv左室功能較好，射血分?jǐn)?shù)30 手 術(shù) 方 法目的：應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植為缺血 心肌重建血運(yùn)，改善供血、供氧通常采用自體大隱靜脈作為血管橋乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為血管橋 胃網(wǎng)膜動(dòng)脈作為血管橋 示 意 圖 謝謝觀看