【外科學(xué)ppt課件】泌尿系統(tǒng)損傷

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1、(Injury Of Urinary System)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 竺海波泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷（一）目的和要求了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿系損傷的概括和類型。重點(diǎn)講解腎、膀胱損傷的病理、癥狀、診斷、非手術(shù)療法與手術(shù)適應(yīng)癥。詳細(xì)講解從局部解剖說明尿道損傷與尿外滲的關(guān)系。尿道損傷的診斷及治療原則。尿道狹窄的預(yù)防。主要內(nèi)容腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷特點(diǎn)泌尿系統(tǒng)解剖部位比較隱蔽泌尿系損傷主要表現(xiàn)為出血、尿外滲 大出血可導(dǎo)致休克、血塊梗阻、

2、感染、影響腎功能，因此早期正確診斷，正確處理對(duì)預(yù)后極為重要。腹部損傷要想到有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷有泌尿系損傷要想到有無(wú)其他器官損傷腎 損 傷（Renal Injury）病因開放性損傷：槍、刀等閉合性損傷自發(fā)損傷：血管平滑肌脂肪瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤）腰、腹部直接暴力直接損傷直接損傷 高處墜落，足臀部著地對(duì)沖傷，易傷及腎蒂。間接損傷間接損傷病因醫(yī)源性腎脂肪囊封閉 血腫、尿外滲經(jīng)皮腎穿刺造瘺 血腫、尿外滲 腎結(jié)石取石損傷大出血 切腎腎蒂阻斷時(shí)間長(zhǎng)，功能損害(常溫20分，低溫20 3h)逆行造影 損傷腎盂病理分型：Sargent (1950)腎挫損(I型)占85%腎包膜完整，但有包膜下血腫，鏡下血尿。ivp正常。腎裂

3、傷稱破裂(型)占10%左右，腎實(shí)質(zhì)裂口，通向腎盞腎盂血尿。腎實(shí)質(zhì)裂口通向腎包膜外腎周血腫；尿外滲。ivp延遲顯影，腎盂腎盞變形（血腫壓迫）或充盈缺損。腎碎裂傷又稱碎塊傷、橫斷傷（型）占3%。休克，血尿持繼時(shí)間長(zhǎng)，腰部有腫塊，ivp不顯影。腎蒂傷(型)占2%。合并休克，ivp腎盞不顯影，A造影可確診，一般死亡率。臨床表現(xiàn)休克占20%，說明損傷嚴(yán)重，或有合并傷。血尿：最重要、最常見癥狀占80100%，肉眼血尿占70%，但損傷與血尿不成正比，如：腎蒂血管斷裂腎動(dòng)脈血栓形成腎盂廣泛裂傷輸尿管斷裂或血塊阻塞疼痛：包膜牽拉，軟組織損傷、血塊阻塞、合并傷，腹膜炎。腰部腫塊：血腫、尿外滲診斷病史、體檢化驗(yàn)?zāi)虺?/p>

4、規(guī)（RBC），血常規(guī)（Hb，血球壓積）B超ivp：有無(wú)造影劑外滲。動(dòng)脈造影（DSA）：可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況，同時(shí)對(duì)腎損傷處行選擇性的血管栓塞，達(dá)到止血的目的。CT：對(duì)分型，血腫，尿外滲的范圍有幫助。治療緊急處理：抗休克，同時(shí)確定有無(wú)其他合并傷；保守治療：挫傷，部分裂傷?？寡字委煂?duì)癥處理：包括：止血、止疼等治療；絕對(duì)臥床休息2-4周，避免重體力勞動(dòng)2-3月疼痛有無(wú)加重，腫塊有無(wú)增大測(cè)P、R、BP、T血球壓積有無(wú)變化血尿有無(wú)變化手術(shù)治療開放性腎損傷；閉合性損傷，、，部分腎裂傷()應(yīng)手術(shù)；裂傷修補(bǔ)、部分切除、全切+有無(wú)其他傷作相應(yīng)處理；但閉合性損傷出現(xiàn)下列情況者應(yīng)手術(shù)經(jīng)抗休克治療未見好轉(zhuǎn)疑有

5、腹腔內(nèi)臟損傷；局部腫塊增大，壓痛明顯。血尿加重，Hb，血球壓積 手術(shù)治療并發(fā)癥處理：腎囊腫，腎周膿腫，惡性高血壓手術(shù)。腎積水：對(duì)癥治療。持久性血尿動(dòng)脈造影確診，局部損傷DSA選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。輸尿管損傷（Ureteral Injury）病因 骨盆、后腹膜廣泛解剖手術(shù)，如婦產(chǎn)科、普外科、腔內(nèi)器械損傷開放損傷逆行插管、輸尿管鏡，套石術(shù)等外傷：刀、槍病理壞死壞死挫傷挫傷缺血缺血切斷切斷結(jié)扎結(jié)扎鉗夾鉗夾病理尿外滲尿瘺梗阻癥狀臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷立即發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好；由于損傷嚴(yán)重程度不一，數(shù)天后才發(fā)現(xiàn)尿外滲、尿瘺或者有尿路梗阻癥狀，需用B超、ivp、逆行插管造影以明確診斷；還需與膀胱瘺、急性腎功能衰竭

6、加以鑒別。治療損傷72小時(shí)內(nèi)可重建輸尿管；輸尿管缺損較大，可用腸襻代或膀胱壁瓣代；晚期發(fā)現(xiàn)，先局部引流，輸尿管造瘺，待3月后再手術(shù)。膀 胱 損 傷（Bladder Injury）病因開放性損傷：占20%，槍、刀等閉合性損傷：占80%腹膜外型腹膜內(nèi)型腹膜炎自發(fā)破裂TB醫(yī)源性損傷手術(shù)如婦科；生產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)；泌尿科TURP，TURB，膀胱鏡等。病理臨床表現(xiàn)休克：骨盆骨折出血，(出血量5005000ml)，腹膜炎疼痛。排尿困難，血尿；腹痛：尿外滲，血腫，腹膜炎；尿瘺：開放損傷與體表相通。診斷病史與體檢：注意損傷部位，損傷后有無(wú)血尿；直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感膀胱破裂（腹膜外），腹膜刺激征腹膜內(nèi)型破裂，有

7、無(wú)合并尿道損傷；導(dǎo)尿，測(cè)漏試驗(yàn)；骨盆平片或膀胱逆行造影；治療緊急處理 抗休克、輸血等治療。保守治療 膀胱前壁小的破口可留置導(dǎo)尿，同時(shí)抗炎、止血治療。手術(shù)治療 腹膜內(nèi)型膀胱破裂 膀胱前壁較大的破口 尿 道 損 傷（Urethral Injury）解剖以三角韌帶為界將男性尿道分為男性尿道前尿道懸垂部球部后尿道前列腺部膜部分類損傷情況分開放：刀等閉合醫(yī)源性：尿道擴(kuò)張，膀胱鏡檢查等損傷程度 挫傷挫傷裂傷裂傷斷裂斷裂前尿道損傷：Bolbous urethral injury病因病理：解剖特殊部位：球部騎跨傷挫、裂傷完全斷裂輕出血疼痛不留后遺癥裂傷周圍血腫尿外滲后期狹窄完全斷裂排尿困難，尿潴留。前尿道損傷

8、：Bolbous urethral injury復(fù)習(xí)下腹壁、陰莖、陰囊局部解剖（Scarpa=colles=陰囊肉膜）淺層Camper氏筋膜腹壁淺筋膜 深層Scarpa氏筋膜 陰莖筋膜完整陰莖尿外滲部位 陰莖筋膜破裂陰莖、陰囊、下腹壁 球部斷裂陰莖、陰囊、下腹壁后尿道損傷伴有尿生殖膈裂傷陰莖、陰囊、下腹壁前尿道損傷：Bolbous urethral injury會(huì)陰會(huì)陰淺袋會(huì)陰淺筋膜尿生殖膈下筋膜會(huì)陰深袋尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜前尿道損傷：Bolbous urethral injury臨床表現(xiàn)：尿道口流血，排尿困難，血腫，尿外滲診斷病史、體檢、騎跨傷，醫(yī)源性；X線檢查：尿道逆行造影治療緊急

9、處理，抗休克，局部壓迫止血挫傷：抗炎對(duì)癥處理，必要時(shí)導(dǎo)尿 裂傷情況不允許，只行膀胱造瘺，有可能通過尿道擴(kuò)張可好轉(zhuǎn) 急診手術(shù)前尿道損傷：Bolbous urethral injury尿道斷裂，尿道吻合術(shù)，尿外滲，血腫引流。并發(fā)癥尿外滲：早期徹底多處切開引流三月后行尿道吻合術(shù)。尿道狹窄，疤痕切除吻合。后尿道損傷(Posterior Urethral Injury)后尿道損傷病因病理膜部尿道穿過尿生殖膈尿生殖膈附著恥骨下枝，當(dāng)骨盆骨折，剪切樣作用使恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向后上方移位。尿外滲，膀胱頸周圍（尿道括約肌正常）后尿道損傷臨床表現(xiàn)骨盆骨折或恥骨聯(lián)合分離；尿道口流血；排尿困難，尿潴留；休克；

10、尿外滲部位，膀胱周圍，如有尿生殖膈損傷，外滲部位同球部損傷。后尿道損傷診斷病史體檢：骨盆骨折，排尿困難。直腸指診，直腸前方有一血腫壓痛，如指套有血染直腸損傷X線：骨盆平片導(dǎo)尿插入部位（確定是否在膀胱內(nèi)）尿道逆行造影 后尿道損傷治療緊急處理：抗休克；平臥勿隨意搬動(dòng)，不要反復(fù)試插導(dǎo)尿管，以免加重尿道口流血；手術(shù)治療膀胱造瘺(情況不允許)愈合定期尿擴(kuò) 狹窄處理尿道“會(huì)師術(shù)”主要目的恢復(fù)尿道連續(xù)性，減少疤痕形成后尿道損傷治療牽拉45重250g一周。膀胱頸部4、8點(diǎn)用3號(hào)絲線，固定打結(jié)在會(huì)陰部一周拆線。后尿道損傷并發(fā)癥處理早期尿擴(kuò)手術(shù)先作腸造瘺，36月后再修補(bǔ)手術(shù)。思考題腎損傷的病因、病理分型、診斷及治療（包括手術(shù)指征）簡(jiǎn)述膀胱損傷的類型及診斷、治療原則。前尿道及后尿道損傷在發(fā)病機(jī)理上有何不同，兩者尿外滲部位有何不同。謝謝觀看