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1、椎間孔鏡手術(shù)配合,1,椎間孔的解剖,椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管及供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)的血管及神經(jīng)分支進(jìn)入的門戶。,1、椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4壁2口組成。 上壁：為上位椎弓根下緣； 下壁：為下位椎弓根的上緣； 前壁：上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣 后壁：上下小關(guān)節(jié)突前面。,2,適合的人群,適合的人群包括：1.各種類型腰椎間盤突出2、鍵盤髓核脫出或者游離3、開放手術(shù)失敗者4、椎間孔狹窄者5、鈣化性病變者6、椎間盤源形腰痛者。,3,椎間孔鏡手術(shù)的禁忌癥,1.曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。 2.有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征。 3.有腰椎滑落等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者 4.
2、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例 5.凝血功能障礙。 6合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者 7.有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大不愿意接受手術(shù)治療 8.癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。 9。合并精神性疾病者,4,治療原理,椎間孔鏡通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清 除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除由于對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛，其手術(shù)方法是通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生 、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等,5,二
3、、椎間孔鏡系統(tǒng)設(shè)備及組件,,6,椎間孔鏡的主要步驟,經(jīng)皮后外側(cè)入路 脊柱內(nèi)鏡 髓核摘除及神經(jīng)減壓,7,脊柱內(nèi)鏡主要器械,脊柱內(nèi)鏡 椎間孔穿刺成形置管工具 光源及成像系統(tǒng) 鏡下手術(shù)器械,8,,椎間孔鏡：外徑6.3mm，30度，工作通道直徑3.7mm工作長(zhǎng)度190mm，注水及沖洗通道,9,,10,椎間孔鏡的基本技術(shù)脊柱內(nèi)鏡入路的不同,11,椎間孔鏡手術(shù)流程,X線透視下定位劃線局麻穿刺穿刺針定位擴(kuò)張通道逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔植入工作套管放入內(nèi)窺鏡持續(xù)水沖洗鉗夾髓核神經(jīng)探查修整纖維環(huán)縫合切口,12,物品準(zhǔn)備,包：大包+衣服包+中單包+骨基包+骨基治療碗+廠家器械+持物鉗+椎間孔鏡 其他用物：NS2000ml*
4、2（加入抗生素，腎上腺素）+STORZ顯示器+光源線（提前消毒）+美蘭（查看碘實(shí)驗(yàn)）+腦外貼膜+顯微鏡保護(hù)套+射頻電極主機(jī)（廠家自帶） 打上臺(tái)的器械：DMZ縫線+11#刀片+輸血皮條+三通*2+10ML注射器*2+20ML注射器*2 俯臥位體位墊,13,椎間孔鏡手術(shù)配合,一、體位 側(cè)臥或是俯臥位,14,二、確定進(jìn)針入線,首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊，如果要進(jìn)入L5-S1,進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14cm，當(dāng)Cx型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長(zhǎng)的器械如抓鉗，幫助確定進(jìn)針入線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上畫交叉點(diǎn)，此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn),15,三、局麻,局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)
5、臥位由手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單后局部注射2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉（利多卡因4支+NS10ml*2支）,16,四、椎間盤顯影,局麻進(jìn)針點(diǎn)插入一個(gè)18G的針到達(dá)安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)，在18G的針里插入一個(gè)21G或是22G的針，到達(dá)突出的髓核，向椎間盤內(nèi)注入顯影劑染色液，通?？梢钥吹綋p傷的髓核，首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置,17,,安全三角工作區(qū) 前界為出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板 內(nèi)界為行走神經(jīng)根與硬膜囊,18,五、放置導(dǎo)絲,先插入的18G的針，再沿著18G的針插入21G或是22G直達(dá)椎間盤，然后再退出21G或是22G的針插入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原
6、位。沿導(dǎo)絲放入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?19,六、放置工作套管,正確的位置：神經(jīng)根的下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核,20,七、放置椎間孔鏡,1.連接椎間孔鏡到光源，顯示器 2.打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳效果 3.把椎間孔鏡放入工作套管，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力 4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)，由于髓核染色，可以看清楚的區(qū)別突出的髓核，神經(jīng)根和硬脊膜,21,八、摘除突出的髓核,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人必須保持清醒和配合，通過(guò)椎間孔鏡的工作通道操作，直接摘除突出的髓核,22,九、應(yīng)用雙極射頻,雙極電極可以通過(guò)椎間孔鏡的工作通道到達(dá)工作區(qū)域用于止血，消融髓核以及通過(guò)組織收縮作用封閉纖維環(huán),23,十、縫合切口,3-0慕斯線縫合切口,24,并發(fā)癥,椎間盤髓核殘留、復(fù)發(fā) 椎間隙感染 椎間盤假性囊腫 器械斷裂 術(shù)中頸痛及驚厥發(fā)生 腹主動(dòng)脈、下腔靜脈破裂 神經(jīng)根及馬尾損傷 硬膜撕裂,25,謝謝,26,
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