【外科學(xué)ppt課件】頸部疾病

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1、溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸部疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科 張銀龍張銀龍2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸部疾病v 甲狀腺疾病甲狀腺疾病v 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)v 頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核v 頸部腫塊頸部腫塊 中國(guó)最早的頸部腫物照片，于1909年由一位英國(guó)植物探險(xiǎn)家在黃河流域拍攝。個(gè)人認(rèn)為很像甲狀腺腫。2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科病例：CT平掃2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州

2、醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科增強(qiáng)（靜脈相）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科增強(qiáng)（動(dòng)脈相）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 甲狀腺疾?。谞钕偌膊。═hyroid Disease Thyroid Disease）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)1 位于第位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有，外科）錐體葉組成，

3、兩層被膜（固有，外科）2 重約重約20-30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)3 血流豐富：上血流豐富：上A（頸外（頸外A）；下）；下A（鎖骨下（鎖骨下A甲狀頸干）甲狀頸干）上上V、中、中V（頸內(nèi)（頸內(nèi)V）；下）；下V（無名（無名V），），5ml/克克/分鐘分鐘4 淋巴：沿頸內(nèi)淋巴：沿頸內(nèi)V頸深淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié) 5 鄰近結(jié)構(gòu)鄰近結(jié)構(gòu) 神經(jīng)：神經(jīng)：喉返喉返N：聲帶運(yùn)動(dòng)：聲帶運(yùn)動(dòng) 喉上喉上N：內(nèi)支感覺；外支環(huán)甲肌，聲帶緊張：內(nèi)支感覺；外支環(huán)甲肌，聲帶緊張 甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。2

4、022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬

5、二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺解剖特點(diǎn)甲狀腺解剖特點(diǎn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺生理概要甲狀腺生理概要1 合成合成T4（90）T3（10），結(jié)合甲狀腺球蛋白），結(jié)合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：作用：耗氧、產(chǎn)熱耗氧、產(chǎn)熱 蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3 生理調(diào)節(jié)：生理調(diào)節(jié)：下丘腦（下丘腦（TRH）垂體（垂體（TSH）甲狀腺（甲狀腺（T3、T4）軸）軸 甲狀腺內(nèi)：高碘甲狀腺內(nèi)：高碘甲狀腺攝碘甲狀腺攝碘

6、，T3、T4合成合成 甲狀腺攝碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成合成 負(fù)反饋：負(fù)反饋：甲狀腺素需要量甲狀腺素需要量（活動(dòng)，妊娠，生長(zhǎng)發(fā)育，寒冷）（活動(dòng)，妊娠，生長(zhǎng)發(fā)育，寒冷）甲狀腺素合成障礙甲狀腺素合成障礙 缺碘缺碘2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科病病 因因 1 攝入碘缺乏：地方性攝入碘缺乏：地方性 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性甲狀腺激素需要量增加：生理性 3 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類病因分類 1 地方性地方性 2 散發(fā)性散發(fā)性 3 生理性生理性 4 先天性先天性單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simp

7、le Goiter）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 1 地方性：缺碘地方性：缺碘 T3、T4合成合成TSH 甲狀腺增生、甲狀腺增生、T3、T4 2 散發(fā)性：散發(fā)性：TSH 對(duì)對(duì)TSH敏感性敏感性 TSH類似物類似物 其他生長(zhǎng)因子其他生長(zhǎng)因子 3 生理性：生理性：T3、T4合成相對(duì)合成相對(duì) TSH 4 先天性：先天性：T3、T4合成合成 TSH 單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simple Goiter）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科病理生理病理生理 甲狀腺增生甲狀腺增

8、生 結(jié)節(jié)形成結(jié)節(jié)形成自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）癌變癌變單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simple Goiter）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性甲狀腺腫大：彌漫性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性 2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng) 3 繼發(fā)甲亢：繼發(fā)甲亢：Plummer病病 4 惡變：發(fā)生率惡變：發(fā)生率417%2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科診斷診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)節(jié)4 B超：

9、體積超：體積、結(jié)節(jié)（實(shí)質(zhì)、囊性、結(jié)節(jié)（實(shí)質(zhì)、囊性、混合性）混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6 細(xì)針穿刺（細(xì)針穿刺（FNAC）單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simple Goiter）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科預(yù)防預(yù)防 去除病因：加碘鹽去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simple Goiter）治療原則治療原則 1 生理性生理性：不須特殊治療，海帶、紫菜等：不須特殊治療，海帶、紫菜等 2 地方性地方性和散發(fā)性和散發(fā)性：補(bǔ)碘：適于地方性 TSH抑制治療：L-T4 131I 治療 手術(shù)

10、治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證1 巨大甲狀腺腫影響外觀及巨大甲狀腺腫影響外觀及生活生活 2 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)食管、血管、神經(jīng)3 胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫4 繼發(fā)甲亢繼發(fā)甲亢5 可疑惡變可疑惡變 單純性甲狀腺腫（單純性甲狀腺腫（Simple Goiter）手術(shù)方式手術(shù)方式 甲狀腺次全切除甲狀腺次全切除 甲狀腺全切除甲狀腺全切除術(shù)后治療術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科病因分型病

11、因分型1 原發(fā)性甲亢：原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病病3 高功能腺瘤高功能腺瘤甲亢甲亢（hyperthyroidism）的外科治療的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科病因病因原發(fā)性甲亢：原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為類似物質(zhì)，為Ig G。長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（Long-acting

12、 thyroid stimulator LATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TSI）TSH受體的抗體（受體的抗體（TRAb）：與）：與TSHR結(jié)合，抑制結(jié)合，抑制TSH TMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫甲狀腺腫2 高代謝癥候群：煩躁易怒、高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱

13、多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率心率、脈壓、脈壓3 突眼突眼甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 BMR測(cè)定：脈率測(cè)定：脈率 脈壓差脈壓差111 正常正常10%，2030%輕度，輕度，3060%中度，中度，60%以上重度以上重度2 攝攝131I 率測(cè)定：率測(cè)定：，2 h25%，24 h50%3 血清血清T3、T4測(cè)定：測(cè)定：甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院

14、附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科外科治療指征外科治療指征 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢中度以上原發(fā)甲亢3 壓迫癥狀壓迫癥狀4 內(nèi)科或內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者 禁忌證禁忌證1 青少年甲亢青少年甲亢2 輕度甲亢輕度甲亢3 老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者疾患者甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2

15、術(shù)前檢查：術(shù)前檢查：X線線心臟檢查心臟檢查喉鏡檢查喉鏡檢查BMR測(cè)定測(cè)定3 藥物準(zhǔn)備：降低藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周周單用碘劑單用碘劑23周控制甲亢，若無效加用硫脲類周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科硫脲類：抑制硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點(diǎn)：使甲狀腺充血缺點(diǎn)：使甲狀腺充血碘碘 劑：抑制蛋白水解酶劑：抑制蛋白

16、水解酶抑制抑制T3、T4釋放釋放 減少甲狀腺充血減少甲狀腺充血 用法：復(fù)方碘化鉀劑液用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴滴Tid 16滴滴Tid 時(shí)間不能過長(zhǎng)，時(shí)間不能過長(zhǎng)，3周周心得安：控制甲亢癥狀，心得安：控制甲亢癥狀，2060 mg Q6h甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)麻麻 醉：全麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎 保留腺體背面保

17、留腺體背面手手 術(shù)術(shù) 方方 式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除8090，每，每葉留葉留34g 一葉甲狀腺全切一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)次全切除對(duì)側(cè)次全切除 甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)術(shù) 后：繼用碘劑后：繼用碘劑10滴滴Tid一周或一周或16滴滴Tid遞減遞減 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息、術(shù)后呼吸困難和窒息 原原 因：因：血腫壓迫血腫壓迫 喉頭水腫喉頭水腫 氣管塌陷氣管塌陷 雙側(cè)

18、喉返神經(jīng)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血 處處 理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開 預(yù)預(yù) 防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷 0.5.原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性 原原 因：因：切斷、

19、縫扎、鉗夾、牽拉切斷、縫扎、鉗夾、牽拉 血腫壓迫血腫壓迫 疤痕牽拉疤痕牽拉 部部 位：入喉處，下位：入喉處，下A交叉處，下極處交叉處，下極處 臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難 處處 理：無特殊，理：無特殊，6月后健側(cè)代償月后健側(cè)代償 預(yù)預(yù) 防：保留腺體背面，處理下防：保留腺體背面，處理下A時(shí)，處理下極時(shí)，全長(zhǎng)暴露時(shí)，處理下極時(shí)，全長(zhǎng)暴露甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科202

20、2-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性 原原 因：處理上血管時(shí)未緊貼上極因：處理上血管時(shí)未緊貼上極 集束結(jié)扎集束結(jié)扎 臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸龋▋?nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）臨床表現(xiàn)：?jiǎn)芸龋▋?nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處處 理：無特殊，理：無特殊，6月后健側(cè)代償月后健側(cè)代償 預(yù)預(yù) 防：緊貼上極，分別結(jié)扎防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲亢（甲亢（hyperthyroidism

21、）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥4、手足抽搐、手足抽搐 永久性和一過性永久性和一過性 原原 因：誤切因：誤切 血供破壞血供破壞 臨床表現(xiàn)：術(shù)后臨床表現(xiàn)：術(shù)后13天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，23周后代償；血鈣周后代償；血鈣 處處 理：補(bǔ)鈣，理：補(bǔ)鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植，雙氫速固醇，異體移植 預(yù)預(yù) 防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的

22、外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥5、甲狀腺危像、甲狀腺危像 原原 因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激 臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克 治治 療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安 碘劑碘劑 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 降溫降溫 支持支持 洋地黃洋地黃甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治療）的外科治療2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二

23、院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科又又 名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病病 因因 病毒感染病毒感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺腫、甲狀腺腫 2、疼痛、疼痛 3、吞咽困難、吞咽困難病病 程程 3個(gè)月，分個(gè)月，分4期：期：1、甲亢期、甲亢期 2、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能正常期 3、甲減期、甲減期 4、甲狀腺功能恢復(fù)期、甲狀腺功能恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科診診 斷斷 1、病前病前12周有上感史周有上感史 2、病后病后1周內(nèi)周內(nèi)BMR、攝、攝

24、131I 率率，呈分離現(xiàn)象，呈分離現(xiàn)象 3、吞咽困難吞咽困難治治 療療 1、強(qiáng)的松治療、強(qiáng)的松治療12月月 2、L-T4：替代治療和抑制治療：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科又又 名名 橋本（橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因甲減最常見的原因病病 因因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì) 硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)硬，后期纖

25、維化，形成結(jié)節(jié) 2、甲減（早期甲亢，后期甲減）、甲減（早期甲亢，后期甲減）3、壓迫癥狀、壓迫癥狀慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科診診 斷斷 1 無痛性甲狀腺腫無痛性甲狀腺腫 2 BMR 3 攝攝131I 率率 4 自身抗體：自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治治 療療 1 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：L-T4（抑制（抑制替代）替代）2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤

26、外科腫瘤外科分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主 1 、青年女性好發(fā)：青年女性好發(fā)：40歲以下歲以下 2、單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，囊內(nèi)出血者增長(zhǎng)快 3 、癌變率癌變率10%4 、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié) 6、手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫

27、瘤外科腫瘤外科甲狀腺癌甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）原發(fā)細(xì)胞原發(fā)細(xì)胞病理類型病理類型發(fā)生頻度發(fā)生頻度濾泡上皮濾泡上皮乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌未分化癌未分化癌60%-70%60%-70%13%-20%13%-20%10%-15%10%-15%濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞髓樣癌髓樣癌5%-10%5%-10%2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 甲狀腺癌甲狀腺癌 v 甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明 TSH 的長(zhǎng)期刺激，使過濾泡細(xì)胞增生的長(zhǎng)期刺激，使過濾泡細(xì)胞增生 飲食：缺碘、高碘飲食：缺碘、高碘 放射線因素放射線因素 甲狀腺癌與其它甲狀腺

28、疾病的關(guān)系甲狀腺癌與其它甲狀腺疾病的關(guān)系 遺傳因素：目前已經(jīng)明確家族性甲狀腺髓遺傳因素：目前已經(jīng)明確家族性甲狀腺髓 樣癌是常染色體顯性遺傳性疾病樣癌是常染色體顯性遺傳性疾病 致癌基因的作用：與致癌基因的作用：與 ras.Gsp一定關(guān)系一定關(guān)系 吸煙等吸煙等.2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、腫塊，硬，不光滑腫塊，硬，不光滑 2、壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管、壓迫癥狀：氣管、食

29、道、神經(jīng)、血管 3、頸淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)腫大 4、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診診 斷：斷：臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、FNAC、降鈣素、降鈣素鑒別診斷：鑒別診斷：橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科臨床分期臨床分期 分期44歲45歲M0T1N0M0M1T23N0M0T3N0M0，T13N1aM0IVA T4aN01M0，T14aN1bMoIVB T4bNM0IVC M甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid

30、Carcinoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科治治 療療分化型甲癌：分化型甲癌：1、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組，行低危組，行患側(cè)腺葉切除患側(cè)腺葉切除+峽部切除峽部切除 高危組，行高危組，行患側(cè)腺葉切除患側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除對(duì)側(cè)次全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除腺葉切除+峽部切除：峽部切除：T1 cm，且局限于一葉，且局限于一葉 近全切除：近全切除：T1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，較廣

31、泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：放療史，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雙側(cè)癌，甲狀腺外侵，腫瘤直徑大于全切除：放療史，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雙側(cè)癌，甲狀腺外侵，腫瘤直徑大于4cm，不良病理類型（高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型，島狀細(xì)，不良病理類型（高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型，彌漫硬化型，島狀細(xì)胞或者分化程度低），兩側(cè)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移胞或者分化程度低），兩側(cè)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科分化型甲癌分化型甲癌 1、手術(shù)治療（手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性

32、頸淋巴結(jié)清掃 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃 淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃 高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？v傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Crile術(shù)）清掃范圍：患側(cè)胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)

33、叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結(jié)；本術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，目前很少采用。v功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)(改良性頸清術(shù))清掃范圍:與Crile手術(shù)相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈），損傷明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科v一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前，除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時(shí)。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。v還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位，提出區(qū)域性頸

34、淋巴結(jié)清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結(jié)群。但一致認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)避免“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”。這樣會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖 I區(qū)區(qū)：頦下雙頜下淋巴結(jié),頦下區(qū)和頜下三角。II區(qū)區(qū)：頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié)。上至二腹肌后腹下至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣,后界為胸鎖乳突肌后緣。III區(qū)區(qū)：頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處,頸內(nèi)靜脈段周圍。IV區(qū)區(qū)：頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié)。即肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上,頸內(nèi)靜脈段周圍。V區(qū)區(qū)：頸后三角內(nèi)(副神經(jīng)周圍

35、,枕后三角,鎖骨上)淋巴結(jié):前界為胸鎖乳突肌后緣,后界為斜方肌前緣,下界為鎖骨(為第二站).VI區(qū)區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié):氣管周圍、喉前、Delphin 及甲狀腺周圍,上至舌骨下至胸骨上凹,側(cè)方為頸總動(dòng)脈。2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科1、前哨淋巴結(jié)檢測(cè)2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科分化型甲癌分化型甲癌 2、術(shù)后、術(shù)后TSH抑制治療：抑制治療：L-T4 3、131I 治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能

36、耐受手術(shù)者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者 （若攝若攝131I 率低，可先用率低，可先用rhTSH上調(diào)攝上調(diào)攝131I 率）率）4、外放射治療：局部殘留者、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022年年9月月15日日23時(shí)時(shí)33分分溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科髓樣癌髓樣癌 1、甲狀腺切除范圍、甲狀腺切除范圍散發(fā)性：散發(fā)性：全切除，或腺葉切除對(duì)側(cè)次全切除（理論依據(jù)：全切除，或腺葉切除對(duì)側(cè)次全切除（理論依據(jù)：530雙側(cè)性）雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）2、淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：散發(fā)性

37、：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（清掃（5060淋巴結(jié)陽性）淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）3、局部殘留：、局部殘留：131I治療（治療（Ca細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對(duì)周圍腫瘤組織間接殺傷作用）碘，對(duì)周圍腫瘤組織間接殺傷作用）4、化療、放療、化療、放療、TSH抑制治療無效抑制治療無效未分化癌未分化癌 1、外放療化療、外放療化療TSH抑制治療抑制治療 2、不手術(shù)，、不手術(shù)，131I 無效無效甲狀腺癌（甲狀腺癌（Thyroid Carci

38、noma）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 1 病病 史史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50惡性惡性年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)年輕男性單個(gè)結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速兒童期曾接受頭頸部放療者兒童期曾接受頭頸部放療者家族性家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科2 體體 檢：檢：?jiǎn)蝹€(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平 同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3 核素掃描：核素掃描：

39、冷結(jié)節(jié)提示冷結(jié)節(jié)提示4 B 超：超：判斷實(shí)性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差判斷實(shí)性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差 但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可達(dá)但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可達(dá)90%的診斷正確率。的診斷正確率。低回聲、邊界、細(xì)小鈣化、血供豐富等低回聲、邊界、細(xì)小鈣化、血供豐富等5 FNAC ：很有效，為治療提供依據(jù)很有效，為治療提供依據(jù) 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 6 處處 理理甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科三高一低：高血鈣、高尿鈣、高三高一低：高血鈣、高尿鈣、

40、高PTH和低血磷和低血磷腺瘤腺瘤86，增生，增生12，癌，癌12骨型、腎型以及混合型骨型、腎型以及混合型 定位診斷：定位診斷：99mTcMIBI掃描掃描手術(shù)：腺瘤切除，手術(shù)：腺瘤切除，31/2切除切除術(shù)后補(bǔ)鈣術(shù)后補(bǔ)鈣原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科頸部腫塊頸部腫塊2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科v 彭勇炎（彭勇炎（1977年）病理檢查年

41、）病理檢查57000例，例，頸部腫塊占頸部腫塊占8.07%，其中：，其中：（一）（一）甲狀腺占甲狀腺占12%（二）（二）非甲狀腺占非甲狀腺占88%1.炎癥性占炎癥性占40.73%；2.先天性及其他占先天性及其他占2.55%3.腫瘤占腫瘤占56.72%良性良性10.73%惡性惡性89.27%：原發(fā)癌：原發(fā)癌18.72%轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌81.28%2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科Skandalakis(1970年年)80%規(guī)律規(guī)律頸部腫塊：非甲狀腺頸部腫塊：非甲狀腺80%，甲狀腺，甲狀腺20%非甲中：腫瘤非甲中：腫瘤80%，炎癥、先天性，炎癥、先天

42、性20%腫瘤中：惡性腫瘤中：惡性80%，良性，良性20%惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移癌80%，原發(fā)癌，原發(fā)癌20%轉(zhuǎn)移癌中原發(fā)灶：鎖骨上轉(zhuǎn)移癌中原發(fā)灶：鎖骨上80%，鎖骨下，鎖骨下20%2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科 Skandalakis 的的“7”規(guī)律規(guī)律（天、月、年）（天、月、年）炎癥：炎癥：7天內(nèi)（周、天）天內(nèi)（周、天）腫瘤：腫瘤：7月（數(shù)月）月（數(shù)月）先天性：先天性：7年（數(shù)年）年（數(shù)年）2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科張銀龍2022-9-15溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院腫瘤外科腫瘤外科腫瘤外科謝謝觀看