《胸部損傷病人護(hù)理》PPT課件.ppt

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1、胸部損傷患者護(hù)理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)、處理原則、胸腔閉式引流的護(hù)理,胸膜是附著在肺、縱隔 和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層 纖維組織 臟層胸膜：肺表面 壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè) 縱隔胸膜：縱隔表面,,,,解剖生理,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作-胸膜腔. 正常情況下胸膜腔不典型的，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在.,胸部結(jié)構(gòu)的主要作用,胸壁：保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸運(yùn)動(dòng) 胸膜：正常腔內(nèi)呈負(fù)壓（-810cmH2O） 。 吸氣時(shí)，負(fù)壓增加 ，雙肺擴(kuò)張 ，靜脈回心血量增加，肺血流量增加；呼氣時(shí)，負(fù)壓變小，促進(jìn)肺靜脈血流入左心房。 胸內(nèi)臟器：維持正常呼吸循

2、環(huán),正常通氣功能的實(shí)現(xiàn)，除神經(jīng)支配外，取決于以下諸因素：,呼吸道通暢 胸部結(jié)構(gòu)的完整 肋間肌及膈肌的正常運(yùn)動(dòng) 胸膜腔負(fù)壓的保持,依據(jù)：損傷暴力的性質(zhì) 鈍性傷 穿透傷,胸部外傷分類,,依據(jù)：傷道是否穿破包括胸膜的全層胸壁，造成胸膜腔與外界相通。 閉合傷：沖撞、擠壓、摔傷、墜落、爆震等 開放傷：火器或銳器。 若同時(shí)累及胸、腹部的多發(fā)傷損傷通稱為胸腹聯(lián)合傷。,胸部外傷分類,,肋骨骨折,肋骨的完整性和連續(xù)性中斷,在胸部外傷占第 1 位 常為閉合性損傷 多發(fā)生于 47 肋 第1 3肋發(fā)生較少，（合并神經(jīng)、血管損傷） 第8 12肋發(fā)生較少，（腹內(nèi)臟器和膈肌損傷）,概 況,病因,外來暴力：直接暴力 間接暴力

3、 病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療 老年人 骨質(zhì)疏松者：咳嗽、打噴嚏,外力,直接暴力,間接暴力,外力,病 因,直接暴力：撞擊，打擊 間接暴力：擠壓，墜落,病理生理,肋骨骨折的分類 單純肋骨骨折：單根單處或單根多處 多發(fā)性肋骨骨折：兩根或兩根以上 連枷胸（胸壁浮動(dòng)傷）：多根多處肋骨骨折,病理生理,氣胸、血胸、皮下氣腫 咳血痰、咯血 出血,吸氣時(shí),呼氣時(shí),,,,反常呼吸,胸壁軟化,連枷胸的特點(diǎn),多發(fā)性肋骨骨折,反常呼吸運(yùn)動(dòng)后果,通氣和彌散功能,,縱隔撲動(dòng),回心血流減少,(呼吸和循環(huán)功能紊亂),臨床表現(xiàn)及診斷,局部疼痛、咯血、呼吸困難 休克 壓痛、骨折征象、反常呼 吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫等 并

4、發(fā)氣胸、血胸 輔助檢查：胸部X線 或CT檢查均可確診,片 中可見明顯骨折線,后肋骨折，可見骨折端移位,單純肋骨骨折,治 療,閉合性：寬膠布或胸帶固定胸廓(CD) 鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡） 早期下床活動(dòng)，防治并發(fā)癥 開放性：清創(chuàng)、縫合，必要時(shí)髓內(nèi)針固定,第1招---壓,連枷胸--急救,膠布或胸帶固定,第2招---牽,連枷胸--急救,巾鉗懸吊牽引、支架 牽引固定,第3招---插,連枷胸--急救, 密切觀察生命體征 檢查及處理合并傷,后繼救治要點(diǎn)（一）, 呼吸道護(hù)理 鼓勵(lì)早下床 有效咳嗽,后繼救治要點(diǎn)（二）,氣胸,胸部損傷引起的胸膜腔積氣,氣體進(jìn)入胸腔的途徑,形成原因,肺組織、氣管 、支

5、氣管 、食管破裂 胸壁傷口穿破胸膜,胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮肺呼吸面積減少影響肺通氣換氣功能通氣/血流比例失衡 胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮縱隔移位影響循環(huán)功能,病理生理,少量氣胸：30% 中量氣胸：30-50% 大量氣胸：50%,小量氣胸,大量氣胸,,,分 類,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,常用分類,一、定 義,空氣進(jìn)入胸膜腔后, 傷道立即閉合, 氣體不再進(jìn)入胸膜腔 胸內(nèi)壓低于大氣壓,閉合性氣胸,二、診 斷,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)：由胸膜腔內(nèi)積氣量及速度決定。輕度：無癥狀或胸悶，重度：明顯呼吸困難 查體：傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低等。 輔助檢查：胸部X線檢查示肺萎縮和胸膜腔積氣。,,,

6、三、治 療,,閉合性氣胸,對(duì)癥： 少量氣胸?zé)o特殊處理 大量氣胸胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術(shù) 抗生素預(yù)防感染治療 其它并發(fā)癥處理,定 義,胸膜腔通過胸壁傷口與外界直接相通 胸內(nèi)壓等于大氣壓,開放性氣胸,開放性氣胸,病理生理,胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮肺呼吸面積減少影響肺通氣換氣功能通氣/血流比例失衡明顯呼吸困難 胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮縱隔移位縱隔撲動(dòng)循環(huán)功能障礙休克,臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng) 、口唇發(fā)紺、 頸靜脈怒張 查體：氣體通過傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲；氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。 輔助檢查：胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位。,診 斷,開放性氣胸

7、,治 療,開放性氣胸,急救：變開放性氣胸為閉合性氣胸 進(jìn)一步處理：清創(chuàng)縫合傷口，并胸腔閉式引流術(shù) 抗生素預(yù)防感染治療 其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休克等,一、定 義,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高 胸內(nèi)壓大于大氣壓,張力性氣胸,胸內(nèi)壓大于大氣壓（肺組織、氣管 、支氣管 損傷處形成活瓣，氣體進(jìn)入胸腔） 胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮肺呼吸面積減少影響肺通氣換氣功能通氣/血流比例失衡明顯呼吸困難 胸膜腔積氣傷側(cè)肺萎縮縱隔移位循環(huán)功能障礙休克 胸腔高壓縱隔氣腫或胸、頸皮下氣腫,,病理生理,臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁 、意識(shí)

8、障礙 、大汗淋漓 、休克，危及生命 查體：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。 輔助檢查：胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫。,診 斷,張力性氣胸,治 療,張力性氣胸,急救：粗針頭穿刺胸膜腔減壓，外接單向活瓣,治 療,張力性氣胸,進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流術(shù),抗生素預(yù)防感染治療。 其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休克治療等。,,小結(jié),健康指導(dǎo),氣胸是一種良性疾病，大部分可痊愈，約20的氣胸可復(fù)發(fā)，一般在2年之內(nèi)，因而要避免誘因，積極治療原發(fā)病，盡量避免屏氣用力，提取重物、劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，還應(yīng)保持大便通暢等。如突然

9、出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,血胸,胸部損傷引起的胸膜腔積血 伴有氣胸者為血?dú)庑?,,,,,,,,肺組織損傷 壓力較低，可自行停止 肋間血管或胸廓內(nèi)血管 壓力較高，需手術(shù)治療 心臟大血管損傷破裂出血兇猛，緊急開胸,出血來源,少量血胸：500ml X線肋膈角消失,中量血胸：500ml1000ml X線積血上界達(dá)肺門平面,大量血胸：出血量1000ml X線積血超肺門平面,分 類,肺臟受壓,缺氧,積血變化,小量出血，去纖維蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固血胸,胸膜表面纖維素沉積,纖維胸,血胸感染,膿胸,循環(huán)血量銳減,心臟排血量下降,失血

10、性休克,,,,,,,,,,,,通氣和交換功能下降,病理生理,,,失血的癥狀：面色蒼白，脈搏快、細(xì)弱，血壓下降 影響呼吸：胸悶、氣短 查體：肋間飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失,臨床表現(xiàn),中等量以上血胸,病史 體征 胸穿有不凝血 X線胸片 B超檢查,診 斷,右側(cè)大量血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治療 補(bǔ)：補(bǔ)足血容量，抗失血性休克 抽：胸穿抽血 排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計(jì)仍有 出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù) 止：以上措施效果不明顯，開胸止血,治 療,第一招 補(bǔ)輸液及輸血,血胸治療,第二招 抽胸腔穿刺術(shù),血胸治療,胸腔穿刺部位（腋中線或腋后線第7肋間）,第三招 排胸腔閉式引流術(shù),血胸治療,第四

11、招 止開胸探查止血術(shù),血胸治療,鈍性心臟損傷 致傷原因：擠壓、撞擊、沖擊等 心肌挫傷，心肌出血壞死，心律失常 可傷及室間隔、瓣膜、乳頭肌和腱索等,心臟挫傷,病史：受傷史 臨床表現(xiàn)：疼痛，心悸、氣短等 胸部X線：心影可普遍增大 心電圖：ST段抬高、心動(dòng)過速、早搏等 化驗(yàn)檢查：CPK-MB、LDH 二維超聲心動(dòng)圖檢查,診 斷,觀察：給氧，臥床休息 強(qiáng)心利尿治療 鎮(zhèn)痛 控制可能致死并發(fā)癥,治 療,心臟穿透傷：銳器、彈片穿透心臟 右心室最多見，其次為左室，右心房 胸部、上腹、腋窩及后背部的穿透傷均須懷疑心臟傷,心臟破裂,受傷史，胸部傷口出血 休克：面色蒼白、呼吸淺快、血壓下降 心臟壓塞：靜脈壓增高，心

12、音遙遠(yuǎn)，脈壓差小 胸部平片，B超 心包穿刺,臨床表現(xiàn)與診斷,手術(shù)前急救： 抗休克：輸液、輸血 心包穿刺減壓 抗感染： 手術(shù)急救：開胸探查止血,治 療急 救,胸腹聯(lián)合損傷,穿透傷同時(shí)造成胸部和腹部內(nèi)臟損傷，并伴有膈肌破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。 癥狀體征：表現(xiàn)兼有胸、腹部損傷的癥狀。 輔助檢查 處理原則：首先處理威脅生命的損傷，同時(shí)手術(shù)探查。,胸部損傷病人護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,護(hù)理評(píng)估,健康史 身體狀況 輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況,護(hù)理診斷,氣體交換受損 心輸出量減少 疼痛 焦慮/恐懼 清理呼吸道無效 潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞,護(hù)理措施,現(xiàn)場急救 維

13、持正常呼吸功能 病情觀察 維持正常心輸出量 減輕疼痛與不適 預(yù)防感染 床旁急救 心理護(hù)理,現(xiàn)場急救,連枷胸：加壓包扎，糾正反常呼吸 開放性氣胸：立即封閉傷口 張力性氣胸：立即胸腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流,病情觀察,嚴(yán)密觀察生命體征變化 觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。 有無氣管移位、皮下氣腫 有無心包填塞征象,維持呼吸功能,保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息 吸氧 病情平穩(wěn)者取半臥位 鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰 遵醫(yī)囑使用袪痰藥 霧化吸入 協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥 必要時(shí)吸痰 必要時(shí)氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸,維持正常心輸出量,迅速建立靜脈輸液通路 合理補(bǔ)液，維

14、持水電解質(zhì)及酸堿平衡 止血、輸血 剖胸止血術(shù),減輕疼痛與不適,肋骨骨折：胸帶固定、1%普魯卡因封閉 連枷胸：懸吊牽引、內(nèi)固定術(shù) 非藥物性 遵醫(yī)囑使用止痛劑,血?dú)庑鼗颊咦o(hù)理,,并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,肺不張、肺感染 腎功能衰竭 肺水腫,床旁急救,做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備 心臟驟停，心肺復(fù)蘇 快速輸血，抗休克治療,心理護(hù)理,巡視 交流 傾聽 關(guān)心,胸腔閉式引流病人的護(hù)理,,胸腔閉式引流術(shù),目的 引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。 重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。 適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后的病人。,胸腔引流管插入的位置,,,胸腔閉式引流的裝置,

15、一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。 沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。,,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔23CM.,切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管; 引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;

16、,胸腔閉式引流病人護(hù)理,引流裝置的位置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水60100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,維持引流系統(tǒng)的密閉 為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。 長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。 水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后

17、松開止血鉗，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。 引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。 保持引流通暢 定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更

18、換；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。 觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項(xiàng) 1、 胸腔引流管安置一般4872小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 2、拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。 3、拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,