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1、慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease,資料的采集,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限
2、時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。 注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD,病因與發(fā)病機(jī)制,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染 過敏,內(nèi) 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,COPD病理改變,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變
3、肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。,每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比,通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PO
4、2升高的程度，CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無助于O2的攝取。,通氣/血流比值,COPD的癥狀和體征,慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮,生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動(dòng)能力,急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。 穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD病程分期,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+
5、高碳酸血癥。 自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。 慢性肺源性心臟病：COPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限,肺總量（TLC）,肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。,男5.090.87L；女4.000.83L。,異常結(jié)果：,降低
6、：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低。,注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。,增加：肺氣腫，老年肺。,功能殘氣量（FRC）,平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。,FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用， 減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒有FRC， 呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。,減少：肺纖維化，肺切除后等。,增加：肺氣腫,小氣道過早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等.,檢查及化驗(yàn),肺活量(VC)減低，表明肺,肺總量（TLC）,功能殘氣量（FRC）,殘氣量(RV
7、)增高，,過度充氣，有參考價(jià)值,胸部X線檢查 早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。 其 他 檢 查 血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移 痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） 血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型,殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高。,肺活量(VC)是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出
8、的氣體量，這代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低,血?dú)夥治?pH：正常值為 7.357.45，平均為7.4。 動(dòng)脈血氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值3545mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余堿 （BE） 3 COPD： 輕度: 正常 進(jìn)展: PO2，PCO2正?；蛐秃粑ソ?、呼堿；型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭） 嚴(yán)重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭）,治療要點(diǎn),避免誘因 支
9、氣管舒張劑 祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘 控制感染：有效抗生素 家庭氧療 康復(fù)訓(xùn)練,LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO2 88%，有或沒有高碳酸血癥 PaO2 55-60mmHg或SaO2 88% ，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,簡(jiǎn)要病史摘要,20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日輪椅推入呼吸內(nèi)科病房，于2010年10月8日11：00主因進(jìn)行性意識(shí)障礙，咳嗽無力，痰液不能咳出，由內(nèi)一科平車推入ICU，入室觀察患者呈昏睡狀態(tài)，予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.9患者神志轉(zhuǎn)清 10.13試脫呼吸機(jī)，予經(jīng)口氣管插管接導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min,脫機(jī)后患者無呼
10、吸困難，氣喘 10.15充分吸痰下拔除口插管，予雙鼻塞吸氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰 10.19患者再次呈昏睡狀態(tài)，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，促進(jìn)CO2排出，效果差，14:30患者有痰不能咳出，咳痰無力，SPO2波動(dòng)在較低水平，再次行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.21神志轉(zhuǎn)清， 10.22開始行脫機(jī)訓(xùn)練。,患者 ：楊子森；性別 ： 男；年齡： 70歲； 入院日期：2010.10.4；入院方式：輪椅 主要診斷：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病,一般資料,護(hù)理,評(píng)價(jià),診斷,評(píng)估,目標(biāo),措施,氣體交換受損 清理呼吸道無 效 焦慮 活動(dòng)無耐力,癥狀和身體評(píng)估
11、 癥狀：呼吸困難，咳嗽咳喘，有痰不能咳出 身體評(píng)估：T36.8，P80次/分，R24次/分，BP135/76mmHg 呼吸淺快，桶狀胸，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕羅音心率80次/分，房撲律 腹軟 輔助檢查 胸部X線：肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征象 白細(xì)胞：10.6白蛋白：28.8 血鉀：3.49 氯離子：90.7 血?dú)夥治觯篜H：7.454 PCO2：60 mmHg PO2:51.9 mmHg BE：14.2 痰培養(yǎng)：80%鮑氏不動(dòng)桿菌,護(hù)理評(píng)估,健康史 既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核，過敏史，有高血壓病史4年，冠心病心絞痛病史1年，左眼外傷史，多次氣管插管，2次氣管切開 個(gè)人史：
12、未到過疫區(qū)，吸煙史20年，現(xiàn)已戒煙5年 遺傳史：否認(rèn)遺傳史 心理社會(huì)狀況 感覺知覺正常，焦慮心理，擔(dān)心脫機(jī)困難，長期氣管插管引起并發(fā)癥，擔(dān)心氣管切開,護(hù)理診斷,清理呼吸道無效 與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。 氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。 自理能力缺陷 與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān) 焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、長期使用呼吸機(jī)有關(guān),皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人臥床有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功能受損
13、有關(guān)。 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸,護(hù)理目標(biāo),病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法 親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng) 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害,護(hù)理措施,清理呼吸道無效 協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義) 給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng) 保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳嗽） 指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和
14、正確排痰 給病人進(jìn)行胸部叩擊 進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體 征的變化,深呼吸、有效咳嗽和正確排痰,坐位，身體稍前傾 進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣35秒 連續(xù)23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按壓上腹部，也可幫助拍痰,胸部叩擊,方法： (一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。 注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)胸部叩擊后，立即吸痰
15、。,氣體交換受損,室內(nèi)保持適宜的溫濕度 根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理 持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病） 進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化 呼吸功能鍛煉,呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣， 呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次1020min，
16、每日2次，爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸 經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起 呼氣時(shí)，腹部下陷,自理能力缺陷,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔 與病人多溝通，了解病人的需要 消除病人的依賴心理 鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定,焦慮,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解 講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。 建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。 對(duì)病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息,有感染的危險(xiǎn),嚴(yán)格無菌操作，消毒隔離制度。 監(jiān)測(cè)生命體征體溫的變化。 保持環(huán)境整潔，個(gè)人物品專用，
17、接觸病人前后洗手。 關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。 做好尿管的護(hù)理，防泌尿系相關(guān)感染。 注意保暖，防呼吸道感染。 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。,皮膚完整性受損的危險(xiǎn),保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。 持續(xù)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。,活動(dòng)無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 知識(shí)缺乏,循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力 慢阻肺病人合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素 避免引起便秘的食物
18、 避免引起腹脹的食物 少食多餐，細(xì)嚼慢咽 向病人講解慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥，治療經(jīng)過,氣管插管的護(hù)理,固定導(dǎo)管,檢查其深度. 選擇適當(dāng)牙墊,以利于固定和吸痰. 保持人工氣道通暢,濕化,定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液,加強(qiáng)氣道沖洗, 及時(shí)吸痰. 監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物 注意觀察口腔黏膜有無破損，做好口腔護(hù)理 心理護(hù)理 經(jīng)口插管吸痰方法 嚴(yán)格無菌操作 負(fù)壓調(diào)整 將吸痰管伸入氣管插管內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動(dòng)作輕柔，時(shí)間不得超過15S 先吸氣管，后吸口鼻腔分泌物，若需氣囊放氣，應(yīng)先行氣管吸引，再行口咽部吸引，再放氣，換另一根吸痰管再次吸引氣管內(nèi)痰液 吸引氣管時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠時(shí)，向氣管內(nèi)注入3-5ml濕化液后再吸引 細(xì)談是嚴(yán)密觀察病人神志、面色、生命體征的變化,健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 康復(fù)鍛煉 家庭氧療,護(hù)理效果的評(píng)價(jià),病人能否掌握呼吸肌功能鍛煉方法 病人的自理能力得到鍛煉 病人家屬了解胸部叩擊的方法及注意事項(xiàng) 病人呼吸道通暢 病人的心理狀態(tài)得到調(diào)節(jié),Thank You !,
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