《基礎護理學》第四版.ppt

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1、目 錄,第二章 環(huán)境 第三章 患者入院和出院的護理 第四章 舒適與安全 第五章 患者的清潔衛(wèi)生 第六章 休息與活動 第七章 預防與控制醫(yī)院感染 第八章 生命體征的評估與護理 第九章 冷、熱療法,第十章 飲食與營養(yǎng) 第十一章 排泄 第十二章 給藥 第十三章 靜脈輸液與輸血 第十四章 病情觀察及危重患者 的搶救和護理 第十五章 臨終護理 第十六章 醫(yī)療與護理文件記錄,第二章 環(huán) 境,課程內(nèi)容,第一節(jié) 環(huán)境與健康 第二節(jié) 醫(yī)院環(huán)境,第一節(jié) 環(huán)境與健康,一、環(huán)境概述 二、環(huán)境因素對健康的影響 三、護理與環(huán)境的關系,一、環(huán)境概述,環(huán)境的含義 -環(huán)境是人類進行生產(chǎn)和生活活動的場所，是人類生存和發(fā)展的基礎。

2、 -在護理學中，環(huán)境是影響和決定護理實踐的四個基本概念之一，護理學家們賦予了它更深刻的含義。 -環(huán)境(environment)是影響人類生命和生長的全部機體內(nèi)部因素和外界條件的總和，可能對人產(chǎn)生積極或消極作用，人也可以影響環(huán)境，人與環(huán)境間相互作用，相互影響。,一、環(huán)境概述,環(huán)境的分類,-內(nèi)環(huán)境,生理環(huán)境：人體內(nèi)有許多不同的系統(tǒng)，維持生理平衡狀態(tài)。 心理環(huán)境：心理因素對病人所患疾病的進程、配合治療的程度 和療效、疾病的預后以及病人和親屬的生活質量均 會產(chǎn)生不同程度的影響。,,一、環(huán)境概述,-外環(huán)境,自然環(huán)境：指人類周圍的外環(huán)境，包括生活環(huán)境和生態(tài)環(huán)境。 社會環(huán)境：指有關個人的社會與心理需

3、要狀態(tài)，包括人的社會 交往，風俗習慣，經(jīng)濟、法律、政治、文化、教育 和宗教等。,,環(huán)境的分類,二、環(huán)境因素對健康的影響,自然環(huán)境因素對健康的影響 自然氣候的影響：自然界的變遷，自然氣候的異常，如地震、臺風、干旱、洪水、沙塵暴等對生態(tài)系統(tǒng)造成破壞，對人體健康也會帶來威脅。另外風寒、燥熱、暑濕等氣候與某些疾病和流行病的產(chǎn)生有密切關系。,二、環(huán)境因素對健康的影響,自然環(huán)境因素對健康的影響 地形地質的影響：自然環(huán)境中的地形地質不同，地殼物質成分不同，各種化學元素含量的多少會對人類健康產(chǎn)生不同程度的影響。如環(huán)境中缺碘會導致地方性甲狀腺腫；環(huán)境中氟過量會導致氟骨癥；地方性砷中毒、克山病等都與當?shù)氐?/p>

4、質物質成分的含量有關。,二、環(huán)境因素對健康的影響,自然環(huán)境因素對健康的影響 環(huán)境污染的影響 （1）大氣污染 （2）水污染 （3）土壤污染 （4）噪聲污染 （5）吸煙污染,（6）溫度過高或過低 （7）輻射 （8）廢料 （9）室內(nèi)空氣污染,二、環(huán)境因素對健康的影響,社會環(huán)境因素對健康的影響 -社會經(jīng)濟：人群健康與經(jīng)濟發(fā)展是相互促進的雙向作用。 -社會階層：反映人們所處不同的社會環(huán)境，健康狀況也呈 現(xiàn)種種差別。 -社會關系：人在社會網(wǎng)絡中的相互關系是否協(xié)調，是否能 相互支持，不僅是影響健康的因素，而且是健 康的基本內(nèi)容。,二、環(huán)境因素對健康的影響,-文化因素：文化是一個社會或其

5、亞群成員所特有的物質和 精神文明的總和，即特定人群適應社會環(huán)境和 物質環(huán)境的傳統(tǒng)模式。 -生活方式：生活方式作為一種社會因素影響健康是指各種 個人和社會的行為模式。 -衛(wèi)生服務：主要工作是向個人和社區(qū)提供范圍廣泛的促進 健康、預防疾病、醫(yī)療護理和康復服務，保護 和改善人群的健康。,三、護理與環(huán)境的關系,南丁格爾在護理工作中就已注意到環(huán)境對健康的影響，她曾說過：“癥狀和痛苦一般認為是不可避免的，并且發(fā)生疾病常常不是疾病本身的癥狀而是其它的癥狀全部或部分需要空氣、光線、溫暖、安靜、清潔、合適的飲食等”。 護士需要了解環(huán)境與健康和疾病的關系，才能完成護理的基本任務：

6、減輕痛苦、預防疾病、恢復健康、促進健康 。,三、護理與環(huán)境的關系,國際護士會的倡導 1975年國際護士會的政策聲明中，小結了護理專業(yè)與環(huán)境的關系：保護和改善人類環(huán)境，成為人類為生存和健康而奮斗的一個主要目標。 該目標要求每一個人和每一個專業(yè)團體都要承擔以下職責：保護人類環(huán)境，保護世界資源，研究它們的應用對人類的影響及怎樣避免人類受影響。,三、護理與環(huán)境的關系,護士的職責： -幫助發(fā)現(xiàn)環(huán)境中對人類積極的和消極的影響因素。 -護士在與個體、家庭、社區(qū)和社會接觸的日常工作中，應告知他們?nèi)绾畏雷o具有潛在危害的化學制品及有放射線的廢物等，并應用環(huán)境知識指導其預防和減輕潛在性危害。,三、護理與環(huán)境的關系

7、,-采取措施預防環(huán)境因素對健康所造成的威脅。同時加強宣傳，教育個體、家庭、社區(qū)及社會對環(huán)境資源進行保護方法。 -與衛(wèi)生部門共同協(xié)作，提出住宅區(qū)對環(huán)境及健康的威脅。 -幫助社區(qū)處理環(huán)境衛(wèi)生問題。 -參與研究和提供措施，早期預防各種有害于環(huán)境的因素；研究如何改善生活和工作條件。,三、護理與環(huán)境的關系,保護人民健康，滿足人民需要 -為了滿足人民的需要，護士有責任和義務學習和掌握有關環(huán)境的知識，并運用自身的知識，開展健康教育，努力保護和改善環(huán)境。,第二節(jié) 醫(yī)院環(huán)境,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類 二、醫(yī)院環(huán)境的調控,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類,醫(yī)院環(huán)境的特點 -醫(yī)院是對特定的人群進行治病防病的場所。

8、-良好的醫(yī)院環(huán)境應具備以下特點： （1）醫(yī)學專業(yè)化 （2）安全舒適性 （3）管理統(tǒng)一性,醫(yī)學專業(yè)化,在醫(yī)院環(huán)境中工作的對象是患者，而患者是十分復雜的生命機體。 護理工作在為提高醫(yī)學服務質量中起到相對獨立作用的現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境中，專業(yè)素質要求也不斷提高，應具有全面的理論知識、熟練的操作能力和豐富的臨床經(jīng)驗，科學地照護患者的生活，提供專業(yè)的生活護理、精神護理、營養(yǎng)指導等服務，并在新技術、新專業(yè)不斷發(fā)展的同時，進一步滿足患者需求。,,安全舒適性,治療性安全：安全舒適感首先來源于醫(yī)院的物理環(huán)境。 生物環(huán)境安全：在治療性醫(yī)療環(huán)境中，避免發(fā)生院內(nèi)感染和疾病的傳播，保證生物環(huán)境的安全性。 醫(yī)患關系和諧：醫(yī)護人員

9、也應注意為患者營造一個良好的人際關系氛圍，重視患者的心理支持，滿足其被尊重的需要及愛與歸屬的需要，以增加其心理安全感。,,管理統(tǒng)一性,醫(yī)院根據(jù)具體情況制定院規(guī)，統(tǒng)一管理，保護患者及醫(yī)院工作人員的安全，提高工作效率和質量。 病區(qū)護理單元中，病人及工作人員要求整潔，具體應做到： 病室的整齊，規(guī)格統(tǒng)一，物品擺放以根據(jù)需求及使用方便為原則。 病人的皮膚、頭發(fā)、口腔等要保持清潔，被服擺放以根據(jù)需求及使用方便為原則。 工作人員應儀表端莊、服裝整潔大方，遵守有關的工作制度，盡量減少噪音的產(chǎn)生，給患者提供一個安靜的修養(yǎng)空間。 治療后用物及時撤去，排泄物、污染物及時清除。,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類,醫(yī)院環(huán)境的

10、分類 -醫(yī)院環(huán)境是醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務的場所，可分為物理環(huán)境、醫(yī)療服務環(huán)境及醫(yī)院管理環(huán)境。,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類,物理環(huán)境（也稱硬環(huán)境） 指醫(yī)院的建筑設計、基本設施以及院容院貌等為主的物質環(huán)境 是表層的，具體的，有形的 包括視聽環(huán)境、嗅覺環(huán)境、儀器設備、工作場所等，是醫(yī)院存在和發(fā)展的基礎,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類,社會環(huán)境 醫(yī)療服務環(huán)境 （1）指以醫(yī)療技術、人際關系、精神面貌及服務態(tài)度等 為主的人文社會環(huán)境。 （2）屬軟環(huán)境，是深層次的，抽象的，無形的。 （3）包括學術氛圍、服務理念、人際關系、文化價值 等，醫(yī)療服務環(huán)境的好壞可促進和制約醫(yī)院的發(fā) 展。,一、醫(yī)院環(huán)境的特點及其分類

11、,社會環(huán)境 醫(yī)院管理環(huán)境 （1）包括醫(yī)院的規(guī)章制度、監(jiān)督機制及各部門協(xié)作 的人際關系等。 （2）屬軟環(huán)境。 （3）醫(yī)院管理環(huán)境應以人為本，體現(xiàn)醫(yī)院文化，旨 在提高工作效率，滿足患者需求。,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,醫(yī)院物理環(huán)境的調控 醫(yī)院的物理環(huán)境是影響病人身心舒適的重要 因素。 衛(wèi)生健康的環(huán)境應考慮下列因素：空間、溫 度、濕度、通風、噪聲、裝飾。,醫(yī)院物理環(huán)境的調控空間,每個人都需要一個適合其成長、發(fā)展及活動的空間。 為病人安排空間時，在醫(yī)院條件許可的情況下，讓他們對其周圍環(huán)境擁有某些控制力。 同時為方便治療和護理操作，以及為了保證病人有適當?shù)幕顒涌臻g，病床之間的距離不得少于1米。,醫(yī)院物

12、理環(huán)境的調控溫度,在適宜的室溫中，病人可感到舒適、安寧、減少消耗，利于散熱，并可降低腎臟負擔。 室溫過高：會使神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，干擾消化及呼吸功能，不利于體熱的散發(fā)，影響體力恢復; 室溫過低：則因冷的刺激，使人畏縮，缺乏動力，肌肉緊張而產(chǎn)生不安，又會使病人在診療護理時受涼。 一般室溫保持在1822較為適宜。新生兒及老年病人，室溫以保持在2224為佳。,醫(yī)院物理環(huán)境的調控濕度,病室濕度一般指相對濕度，即在單位體積的空氣中，一定溫度的條件下，所含水蒸氣的量與其達到飽和時含量的百分比。 病室濕度以50%60%為宜。 濕度過高：蒸發(fā)作用弱，可抑制出汗，病人感到潮濕，氣悶，尿液排出量增加，加重腎臟負擔。

13、 濕度過低：空氣干燥，人體蒸發(fā)大量水分，引起口干舌燥，咽痛，煩渴等表現(xiàn)，對呼吸道疾患或氣管切開病人尤其不利。,醫(yī)院物理環(huán)境的調控通風,通風換氣，可變換室內(nèi)的溫度和濕度，從而刺激皮膚的血液循環(huán)，刺激汗液蒸發(fā)及熱的散失，增加病人的舒適感。 一般通風30分鐘即可達到換置室內(nèi)空氣的目的。 污濁的空氣中氧氣不足，使人的正常生理及心理狀況受到干擾，常產(chǎn)生煩躁、倦怠、頭暈、食欲不振等，有礙病人療養(yǎng)。 若室內(nèi)的空氣能不斷流動，與外界空氣持續(xù)交換，不僅可保持空氣的新鮮，調節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，而且能使病人精神振奮、心情愉快。,醫(yī)院物理環(huán)境的調控噪聲,世界衛(wèi)生組織規(guī)定噪聲的標準，白天病室較理想的強度是3540分貝。

14、 噪聲的單位是分貝(dB)，分貝即十分之一貝爾(beI)。噪聲強度在5060分貝時，即能產(chǎn)生相當?shù)母蓴_。 當其高達120分貝以上，可造成高頻率的聽力損失，甚至永久性失聰。 長時間處于90分貝以上高音量環(huán)境中，能導致耳鳴、血壓升高、血管收縮、肌肉緊張，以及出現(xiàn)焦躁、易怒、頭痛、失眠等癥狀。,,醫(yī)院周圍環(huán)境的噪聲雖非護理人員所能控制，但護士應盡可能地為病人創(chuàng)造安靜的環(huán)境。工作人員在說話、行動與工作時應特別注意四輕： 說話輕 走路輕 操作輕 關門輕,醫(yī)院物理環(huán)境的調控光線,可見光：調整人體各組織器官的功能，促進身體健康。 紅外線：適量的日光照射，能使照射部位溫度升高，血管擴張，血流增快，改善皮膚和組

15、織的營養(yǎng)狀況，使人食欲增加，舒適愉快。 紫外線：有強大的殺菌作用，輻射能削弱細菌病毒的活力，抑制其生長繁殖;直射可直接殺死細菌及病毒。,醫(yī)院物理環(huán)境的調控裝飾,優(yōu)美的環(huán)境讓人感覺舒適愉快。病室應布置簡單，整潔美觀，并注意優(yōu)美與悅目。,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,醫(yī)院社會環(huán)境的調控 醫(yī)院的主要任務是對公眾的健康問題或健康需要提供協(xié)助或服務，擔負著預防、診斷及治療疾病、康復、促進健康的任務。,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,人際關系：是在社會交往過程中形成的、建立在個人情感基礎上的彼此為尋求滿足某種需要而建立起來的人與人之間的相互吸引及排斥的關系。 護患關系：醫(yī)護人員與病人的關系是服務者與服務對 象的關系。

16、 病友關系：病友中的每個人都構成社會環(huán)境中的一 員，在共同的治療康復生活中相互影響。,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,人際關系主要的影響源: 語言：在護患之間，語言是特別敏感的刺激物。 行為舉止：行為是人在思想支配下的活動，是思想的外在表現(xiàn)，也是人際間思想交流的另一種方式 。 情緒：護理人員在工作中的情緒對病人有很大的感染力，護士的積極情緒可使病人樂觀開朗，消極的情緒會影響病人變得悲觀焦慮。 工作態(tài)度：嚴肅認真，一絲不茍的工作態(tài)度可使病人獲得安全感、信賴感。,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,醫(yī)院規(guī)則：每個醫(yī)院根據(jù)各自的具體情況制定院規(guī)。如人院須知、探視規(guī)則、陪住制度等。協(xié)助病人熟悉院規(guī)，幫助病人適應環(huán)境：

17、-耐心解釋，取得理解 -讓病人對其周圍的環(huán)境具有一定的自主權 -滿足病人需求、尊重探視人員 -提供有關信息與健康教育 -尊重病人的隱私權 -鼓勵病人自我照顧,二、醫(yī)院環(huán)境的調控,幫助不同情況的病人適應環(huán)境 -病人適應醫(yī)院生活的能力，可依年齡、性別、文化程度、疾病輕重等有所不同。,第三章患者入院和出院的護理,課程內(nèi)容,第一節(jié) 患者入院的護理 第二節(jié) 患者出院的護理 第三節(jié) 人體力學與護理操作 第四節(jié) 運送患者法,第一節(jié) 患者入院的護理,一、入院程序 二、患者進入病區(qū)后的初步護理 三、患者單位的準備 四、分級護理,第一節(jié) 患者入院的護理,是指患者經(jīng)門診或急診醫(yī)生診查后，因病情需要住院進一步

18、觀察、檢查和治療時，診查醫(yī)生建議、并簽發(fā)住院證后，由護理人員為患者提供的一系列護理工作。,第一節(jié) 患者入院的護理,入院護理的目的 協(xié)助患者了解和熟悉環(huán)境，使患者盡快熟悉和適應醫(yī)院生活，消除緊張、焦慮等不良心理情緒 滿足患者的各種合理需求，以調動患者配合治療護理的積極性 做好健康教育，滿足患者對疾病知識的需求,一、入院程序,是指門診或急診患者根據(jù)醫(yī)生簽發(fā)的住院證，自辦理入院手續(xù)至進入病區(qū)的過程 辦理入院手續(xù) 實施衛(wèi)生處置 護送患者進入病室,二、患者進入病區(qū)后的初步護理,一般患者的入院護理 迎接新患者 通知負責醫(yī)生診查患者 為患者測量生命體征 通知營養(yǎng)室為患者準備膳食 填寫住院病歷和有關護理表格

19、向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、有關規(guī)章制度等 執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予緊急護理措施 入院護理評估,填寫住院病歷和有關護理表格,用藍水鋼筆逐項填寫住院病歷眉欄項目及各種表格 用紅水鋼筆將患者入院時間縱行填寫在當日體溫單相應時間的4042橫線之間 記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重和身高值 填寫患者入院登記本、診斷卡(一覽表)、床頭(尾)卡,二、患者進入病區(qū)后的初步護理,急診患者的入院護理 報告醫(yī)生 準備急救器材及藥品 將患者安置在已經(jīng)備好床單位的危重病室或搶救室 配合搶救 詢問病史,三、患者單位的準備,患者單位 是指醫(yī)療機構提供給患者使用的家具與設備 患者單位的設備及管理要以患者的舒適、安全和有利于患者

20、康復為前提 患者單位的固定設備有：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套、橡膠單和中單（需要時）、床旁桌、床旁椅、過床桌（需要時）、墻上有照明燈、呼叫裝置、供氧和負壓吸引管道等設施,四、分級護理,分級護理就是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、急以及患者自理能力的評估，給予不同級別的護理 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理 分級護理的應用 標識：一級及以上護理----紅色；二級護理----黃色；三級護理----綠色,,第二節(jié) 患者出院的護理,患者經(jīng)過住院期間的治療和護理，病情好轉、穩(wěn)定、痊愈需出院或需轉院（科），或不愿接受醫(yī)生的建議而自動離院時，護理人員均應對其進行一系列的護理工作。,

21、第二節(jié) 患者出院的護理,患者出院護理的目的 對患者進行出院指導，協(xié)助其盡快適應原工作和生活，并能遵照醫(yī)囑按時接受治療或定期復診 指導患者辦理出院手續(xù) 清潔、整理床單位,第二節(jié) 患者出院的護理,一、患者出院前的護理 二、患者出院當日的護理 三、出院后的處理,一、患者出院前的護理,醫(yī)生根據(jù)患者康復情況，決定出院日期，開寫出院醫(yī)囑 通知患者及家屬 進行健康教育 注意患者的情緒變化 征求患者對醫(yī)院醫(yī)療、護理等各項工作的意見，以便不斷提高醫(yī)療護理質量,二、患者出院當日的護理,執(zhí)行出院醫(yī)囑 填寫患者出院護理記錄（護理評估單） 協(xié)助患者清理用物，歸還寄存的物品，收回患者住院期間所借物品，并消毒處理 協(xié)助患者

22、或家屬辦完出院手續(xù)，護理人員收到住院收費處簽寫的出院通知單后，根據(jù)患者病情，步行護送或用平車、輪椅推送患者出院,二、患者出院當日的護理,執(zhí)行出院醫(yī)囑,停止一切醫(yī)囑，用紅筆在各種執(zhí)行卡片（服藥卡、治療卡、飲食卡、護理卡等）或有關表格單上填寫“出院”字樣，注明日期并簽名 撤去“患者一覽表”上診斷卡及床頭（尾）卡 填寫出院患者登記本 患者出院后續(xù)繼續(xù)服藥時，按醫(yī)囑處方到藥房領服藥物，交換者或家屬帶回，并給予用藥知識指導 在體溫單4042橫線之間，相應出院日期和時間欄內(nèi)，用紅鋼筆縱行填寫出院時間,三、患者出院后的護理,處理出院患者床單位 撤去病床上污被服，放入污衣袋。根據(jù)出院患者疾病種類決定清洗、消毒

23、方法 用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床 非一次性使用的痰杯、臉盆，須用消毒液浸泡 床墊、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝曬、紫外線燈照射消毒或使用臭氧機消毒 病室開窗通風 患傳染性疾病患者離院后，需按傳染病終末消毒法進行處理,三、患者出院后的護理,鋪好備用床 按要求整理病歷，交病案室保存,第三節(jié) 人體力學與護理操作,人體力學是運用力學原理研究維持和掌握身體的平衡，以及人體由一種姿勢轉換為另一種姿勢時身體如何有效協(xié)調的一門科學。 護理人員在執(zhí)行各項護理操作時，正確運用人體力學原理，維持良好的姿勢，可減輕自身肌肉緊張及疲勞，提高工作效率。同時，運用人體力學原理協(xié)助患者維持正確的姿勢和體位，避免肌肉過度

24、緊張，可增進患者的舒適感，促進康復。,第三節(jié) 人體力學與護理操作,一、常用的力學原理 二、人體力學的應用,一、常用的力學原理,杠桿作用 平衡杠桿 省力杠桿 速度杠桿 摩擦力 平衡與穩(wěn)定,平衡杠桿,支點在動力點和阻力點之間的杠桿稱平衡杠桿 杠桿的動力臂與阻力臂等長，也可不等長 例如，人的頭部在寰枕關節(jié)上進行低頭和仰頭的動作,省力杠桿,阻力點在動力點和支點之間的杠桿稱省力杠桿 杠桿的動力臂總是比阻力臂長，所以省力 例如，人用腳尖站立時,速度杠桿,動力點在阻力點和支點之間的杠桿稱速度杠桿 杠桿的動力臂總比阻力臂短，總是費力，使用的目的在于工作方便 是人體最常見的杠桿作用 例如，用手臂舉起重物時的肘關

25、節(jié)運動,摩擦力,相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對滑動的力為摩擦力 摩擦力的方向與運動方向相反 靜摩擦力 滑動摩擦力 滾動摩擦力 摩擦系數(shù),摩擦力,靜摩擦力 當物體有滑動的趨勢但尚未滑動時，作用在物體上的摩擦力稱為靜摩擦力 靜摩擦力與使物體發(fā)生滑動趨勢的力的方向相反，它的大小與該力相同，并隨力的增大而增大 當力加大到物體即將開始運動時，靜摩擦力達到最大值，稱為最大靜摩擦力,摩擦力,物體在滑動時受到的摩擦力稱為“滑動摩擦力”。 物體滾動時受到的摩擦力稱為“滾動摩擦力”。 最大靜摩擦力和滑動摩擦力與接觸面上的正壓力成正比，比例系數(shù)分別稱為“靜摩擦系數(shù)”和“滑動摩擦系數(shù)”，通稱“摩擦系數(shù)” 其

26、大小主要決定于接觸面的材料、光潔程度、干濕程度和相對運動的速度等，通常與接觸面的大小無關,平衡與穩(wěn)定,物體的重量與穩(wěn)定度成正比 支撐面的大小與穩(wěn)定度成正比 物體的重心高度與穩(wěn)定度成反比 重力線必須通過支撐面才能保持人或物體的穩(wěn)定,二、人體力學的應用,利用杠桿作用 擴大支撐面 降低重心 減少身體重力線的偏移 盡量使用大肌肉或多肌群 使用最小肌力作功,第四節(jié) 運送患者法,一、輪椅運送法 二、平車運送法,一、輪椅運送法,【目的】 護送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動 幫助患者下床活動，促進血液循環(huán)和體力恢復,一、輪椅運送法,【操作前準備】 用物準備 輪椅，毛毯(根據(jù)季節(jié)酌情準備

27、)，別針，軟枕（根據(jù)患者需要） 患者準備 患者了解輪椅運送的目的、方法，能主動配合 環(huán)境準備 移開障礙物，保證環(huán)境寬敞 護士準備 衣帽整潔，洗手，戴口罩,一、輪椅運送法,【注意事項】 搬運安全、順利，患者無病情改變 患者坐于輪椅上舒適，無疲勞、不適，患者能配合,一、輪椅運送法,【健康教育】 解釋搬運的過程、配合方法及注意事項 在搬運過程中，如感不適立刻向護理人員說明，防止意外發(fā)生,二、平車運送法,【目的】 運送不能起床的患者入院、做各種特出檢查、治療、手術或轉運,二、平車運送法,【操作前準備】 用物準備：平車（上置以被單和橡膠單包好的墊子和枕頭），帶套的毛毯或棉被 如為骨折患者，應有木板墊于平

28、車上，并將骨折部位固定穩(wěn)妥； 如為頸椎、腰椎骨折患者或病情較重的患者，應被有帆布中單或布中單。 患者準備：了解搬運的步驟及配合方法 環(huán)境準備：寬敞，便于操作 護士準備：衣帽整潔，洗手，戴口罩,二、平車運送法,【注意事項】 搬運輕穩(wěn)、準確，患者安全、舒適 搬運過程中，患者無病情變化，未造成損傷等并發(fā)癥 患者的持續(xù)性治療未受影響,二、平車運送法,【健康教育】 解釋搬運的過程、配合方法及注意事項 在搬運過程中，如感不適立刻向護理人員說明，防止意外發(fā)生,第四章 舒適與安全,課程內(nèi)容,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 患者的臥位與舒適 第三節(jié) 疼痛患者的護理 第四節(jié) 患者的安全,第一節(jié) 概述,一、舒適與不舒適的概念

29、 二、不舒適的原因 三、不舒適患者的護理原則,一、舒適與不舒適的概念,舒適(comfort)：指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時的一種自我感覺。包括： 生理舒適 心理、精神舒適 環(huán)境舒適 社會舒適,一、舒適與不舒適的概念,不舒適(discomfort)：指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身心負荷過重的一種自我感覺。,二、不舒適的原因,身體因素,個人衛(wèi)生 姿勢或體位不當 保護具或矯形器械使用不當 疾病影響,,心理社會因素,,害怕或焦慮 角色適應不良 生活習慣改變 自尊受損 缺乏支持系統(tǒng),環(huán)境因素,,不適宜的社

30、會環(huán)境 不適宜的物理環(huán)境,三、不舒適患者的護理原則,預防為主，促進舒適 加強觀察，去除誘因 采取措施，消除或減輕不適 互相信任，給予心理支持,第二節(jié) 患者的臥位與舒適,一、舒適臥位的基本要求 二、臥位的分類 三、常用臥位 四、變換臥位法,一、舒適臥位的基本要求,舒適臥位：患者臥床時，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。 臥床姿勢：應盡量符合人體力學的要求。 體位變換：應經(jīng)常進行，至少每2h變換一次。 身體活動：無禁忌證時，患者身體各部位每天均應活動；改變臥位時應進行全范圍關節(jié)運動練習。 受壓部位：加強皮膚護理，預防壓瘡的發(fā)生。 注意保護隱私：根據(jù)需要適當?shù)卣谏w患者的身體，促進患者身心舒適

31、。,二、臥位的分類,根據(jù)臥位的自主性分為 -主動臥位（active lying position） -被動臥位（passive lying position） -被迫臥位（compelled lying position） 根據(jù)臥位的平衡性分為 -穩(wěn)定性臥位 -不穩(wěn)定性臥位,二、臥位的分類,主動臥位（active lying position）：患者根據(jù)自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術前及恢復期患者。 被動臥位（passive lying position）：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、

32、極度衰弱的患者。 被迫臥位（compelled lying position）：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。,二、臥位的分類,穩(wěn)定性臥位： 支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適。 不穩(wěn)定性臥位： 支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適。,三、常用臥位,仰臥位（supine position） 側臥位（side-lying position） 半坐臥位（fowler position） 端坐位（sitting position） 俯臥位（prone position） 頭低

33、足高位（trendelenburg position） 頭高足低位（dorsal elevated position） 膝胸臥位（knee-chest position） 截石位（lithotomy position）,三、常用臥位,仰臥位（supine position）,去枕仰臥位 中凹臥位 屈膝仰臥位,仰臥位（supine position）,去枕仰臥位 適用范圍： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。 -椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。,仰臥位（supine position）

34、,中凹臥位 適用范圍： -休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。,仰臥位（supine position）,屈膝仰臥位 適用范圍： -腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。,側臥位（side-lying position）,適用范圍： -灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等 -預防壓瘡 -臀部肌內(nèi)注射,半坐臥位（fowler position）,適用范圍： -某些面部及頸部手術后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。 -心肺疾病引起呼吸困難的患者。 -腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。 -疾病恢復期體質虛弱的

35、患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應體位改變，有利于向站、立位過渡。,心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機理,采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負擔 同時可使膈肌位置下降，胸腔容量擴大，減輕腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善,腹腔、盆腔術后或有炎癥者采取半坐臥位的機理,采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強，而吸收較弱，故可減少炎癥擴散和毒素吸收，減輕中毒反應。同時還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。 腹部手術后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解

36、疼痛，促進舒適，并有利于切口愈合。,端坐位（sitting position）,適用范圍： -心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。,俯臥位（prone position）,適用范圍： -腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。 -脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者。 -胃腸脹氣導致腹痛時。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。,頭低足高位（trendelenburg position）,適用范圍： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -十二指腸引流術，有利于膽汁引流 -妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂 -跟骨或脛骨結節(jié)牽引時，利用

37、人體重力作為反牽引力,頭高足低位（dorsal elevated position）,適用范圍： -頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。 -減輕顱內(nèi)壓，預防腦水腫。 -顱腦手術后的患者。,膝胸臥位（knee-chest position）,適用范圍： -肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療。 -矯正胎位不正或子宮后傾。 -促進產(chǎn)后子宮復原。,截石位（lithotomy position）,適用范圍： -會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。 -產(chǎn)婦分娩。,四、變換臥位法,協(xié)助患者移向床頭 協(xié)助患者翻身側臥,,,目的,方法,目的,方法,,,一人協(xié)助法,二人協(xié)助法,一

38、人協(xié)助法,二人協(xié)助法,四、變換臥位法,四、變換臥位法,【注意事項】 -協(xié)助患者更換臥位時，應注意節(jié)力原則； -協(xié)助患者翻身時，應將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚； -協(xié)助患者更換臥位時，應注意觀察病情與受壓部位情況； -為有特殊情況的患者更換臥位時，應特殊對待。,四、變換臥位法,【健康教育】 -向患者及家屬說明協(xié)助翻身的目的，鼓勵患者與家屬積極、主動地參與。 -向患者及家屬講解適度的活動、正確的臥姿可避免并發(fā)癥的發(fā)生。 -教會家屬正確翻身的方法以及翻身時的注意事項，同時教會患者如何配合。,第三節(jié) 疼痛患者的護理,一、疼痛概述 二、疼痛的發(fā)生機制 三、疼痛的原因及影響

39、因素 四、疼痛患者的護理評估 五、疼痛患者的護理措施,一、疼痛概述,疼痛 ( pain ) -是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。,一、疼痛概述,疼痛的含義 -痛覺：屬于個人的主觀知覺體驗 -痛反應：個體對疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理、 病理的變化,一、疼痛概述,疼痛的特征 -疼痛提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害 -疼痛是個體身心受到侵害的危險警告，常伴有生理、行為和情緒反應 -疼痛是一種身心不舒適的感覺,二、疼痛的發(fā)生機制,三、疼痛的原因及影響因素,疼痛的原因 -溫度刺激 -化學刺激 -物理損傷 -病理改變 -

40、心理因素,三、疼痛的原因及影響因素,影響疼痛的因素 患者因素 （1）年齡 （2）社會文化背景 （3）個人經(jīng)歷 （4）注意力 （5）情緒 （6）疲乏 （7）個體差異 （8）社會支持系統(tǒng),治療及護理因素 （1）治療和護理操作 （2）護士掌握的疼痛理 論知識和實踐經(jīng)驗 （3）護士缺少必要的藥 理知識 （4）護士評估疼痛的方 法不當,四、疼痛患者的護理評估,評估的內(nèi)容：除患者的一般情況外，應重點評估： 疼痛發(fā)生的時間、部位、性質、程度、伴隨癥狀 患者自身控制疼痛的方式、對疼痛的耐受性 疼痛發(fā)生時的表達方式以及引起、加重或減輕疼痛的各種因素,四、疼痛患者的護理評估,評估的方法 -詢問病史 -觀察與

41、體格檢查 (1)面部表情、身體運動情況 (2)聲音 -運用疼痛評估工具,四、疼痛患者的護理評估,疼痛的評估工具 數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS） 文字描述評定法(verbal descriptor scale，VDS） 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） Prince-Henry評分法 面部表情圖（face expressional，F(xiàn)ES） 按WHO的疼痛分級標準進行評估,Prince-Henry評分法,主要適用于胸腹部大手術后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度 。,Prince-Henry

42、評分法,可分為5個等級，04分，其評分方法為： 0分：咳嗽時無疼痛。 1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生。 2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生。 3分：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微，可忍受。 4分：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛，并難以忍受。,WHO的疼痛分級標準,0級：指無痛。 1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。 2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。 3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。,五、疼痛患者的護理措施,減少或去除引起疼痛的原因 緩解或解除疼痛的方法 藥物止痛 患者自控

43、鎮(zhèn)痛泵的運用 物理止痛 針灸止痛 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）,藥物止痛,WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法 -目的：逐漸升級，合理應用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛 -原則：按藥效的強弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時、聯(lián)合服藥；用藥劑量個體化,藥物止痛,第一階段 -選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。 -主要用于輕度疼痛的患者。 第二階段 -選用弱阿片類藥。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段 -選用強阿片類藥。,藥物止痛,輔助用藥 -在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。 -常用輔助藥有： (1)弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等； (2)強安定藥，如氯丙嗪和氟

44、哌啶醇等； (3)抗抑郁藥，如阿米替林。,患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用,患者自控鎮(zhèn)痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛時，通過由計算機控制的微量泵主動向體內(nèi)注射設定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護人員的操作，又減輕了患者的痛苦和心理負擔。,患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用,電子泵 -是裝有電子計算機的容量型輸液泵。 -優(yōu)點： (1)最大限度地滿足個體鎮(zhèn)痛要求，并可記錄患者 的使用情況； (2)安全系數(shù)大，配有多種報警裝置。,患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用,一次性PCA泵 -是利用機械彈性原理將儲藥囊內(nèi)的藥液以設定的穩(wěn)定速度，恒定地輸入患者的體內(nèi)。 -優(yōu)點為攜帶方便、輕巧

45、，操作簡單，價格低廉。,患者自控鎮(zhèn)痛泵的運用,PCA泵時的護理工作內(nèi)容 -評估患者的基本情況； -指導患者正確使用PCA泵； -確保PCA泵正常運轉； -記錄鎮(zhèn)痛方案與鎮(zhèn)痛效果； -定時監(jiān)測生命體征變化，并作好詳細記錄； -嚴格無菌操作，防止感染； -防止并發(fā)癥的發(fā)生。,物理止痛,冷、熱療法 理療 按摩與推拿,針灸止痛,根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調和以達到止痛的目的。,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）,主要用于慢性疼痛的患者 原理 -采用脈沖刺激儀，在疼痛部位或附近放置24個電極，用微量電流對皮膚進行溫和的刺激，使患者感覺有顫動、刺痛和蜂鳴，以達到提高痛閾、緩解疼痛的目

46、的。,五、疼痛患者的護理措施,心理護理 減輕心理壓力 分散注意力，方法： （1）參加活動 （2）音樂療法 （3）有節(jié)律按摩 （4）深呼吸 （5）指導想象 （6）松弛療法,五、疼痛患者的護理措施,促進舒適 幫助患者采取正確的姿勢 提供舒適整潔的病床單位 良好的采光和通風設備 適宜的室內(nèi)溫濕度 在進行各項護理活動前，給予清楚、準確的解釋 將護理活動安排在鎮(zhèn)痛藥物顯效時限內(nèi)等,五、疼痛患者的護理措施,健康教育 準確描述 客觀敘述 用藥指導 效果評價,第四節(jié) 患者的安全,一、影響安全的因素 二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范 三、保護患者安全的措施,一、影響安全的因素,感覺功能 年齡 目前的健康狀況 對環(huán)

47、境的熟悉程度 診療手段,二、醫(yī)院常見的不安全因素及防范,物理性損傷及防范 化學性損傷及防范 生物性損傷及防范 心理性損傷及防范 醫(yī)源性損傷及防范,物理性損傷及防范,機械性損傷 溫度性損傷 壓力性損傷 放射性損傷,物理性損傷及防范1,機械性損傷：常見有跌倒、撞傷等 機械性損傷的防范措施： 躁動不安、意識不清及嬰幼兒：應根據(jù)情況使用床檔或其他保護具 年老虛弱、偏癱或長期臥床者：初次下床時應給予協(xié)助，并可用輔助器具或扶助行走 患者常用物品應放于容易獲取處 預防跌倒：地面應保持整潔、干燥，移開障礙物 病室的走廊、浴室、廁所應設置扶手 浴室和廁所應設置呼叫系統(tǒng) 精神科病房：應注意將剪刀等器械收藏好,物理

48、性損傷及防范2,溫度性損傷 熱水袋、熱水瓶所致的燙傷 冰袋、制冷袋等所致的凍傷 各種電器如烤燈、高頻電刀等所致的灼傷 易燃易爆品如氧氣、乙醚及其它液化氣體所致的各種燒傷等,物理性損傷及防范2,溫度性損傷的防范措施 冷、熱療法的應用：嚴格按操作規(guī)程進行，注意聽取患者主訴及觀察局部皮膚的變化 易燃易爆品：強化管理，并加強防火教育，制定防火措施，護士應熟練掌握各類滅火器的使用方法 醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設備：定期檢查維修。對患者自帶的電器設備，使用前應進行安全檢查，并進行安全用電的知識教育,物理性損傷及防范3,壓力性損傷 長期受壓所致的壓瘡 因高壓氧艙治療不當所致的氣壓傷等 壓力性損傷的防范措施 見

49、相關章節(jié),物理性損傷及防范4,放射性損傷 主要因放射性診斷和治療過程中處理不當所致 常見有放射性皮炎、皮膚潰瘍壞死，嚴重者可致死亡,物理性損傷及防范4,放射性損傷的防范措施： 在使用X線或其他放射性物質進行診斷或治療時，工作人員應穿鉛衣外套、戴手套等進行自我保護 正確掌握照射劑量和時間 盡量減少患者不必要的身體暴露，保持照射野的標記 教育患者要保持接受放射部位皮膚的清潔、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮膚,化學性損傷及防范,通常是由于藥物使用不當或錯用引起 防范措施 -護理人員應具備一定的藥理知識，嚴格執(zhí)行藥物管理制度 -進行藥療時，嚴格執(zhí)行“三查七對”，注意藥物的配伍禁忌，觀察患者用

50、藥后的反應 -向患者及家屬講解安全用藥的有關知識,生物性損傷及防范,包括微生物及昆蟲對人體的傷害 防范措施 -護士應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 -嚴格遵守無菌技術操作原則 -加強各項護理措施 -采取措施消滅昆蟲,心理性損傷及防范,防范措施 -以高質量的護理行為取得患者的信任，并建立良 好關系 -幫助患者與周圍人群建立一個和睦的人際關系 -注意對患者進行有關疾病知識的健康教育 -引導患者采取積極樂觀的態(tài)度對待疾病,醫(yī)源性損傷及防范,醫(yī)源性損傷 -指由于醫(yī)務人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。 防范措施 -醫(yī)院應加強醫(yī)務人員的思想道德教育，全面提升醫(yī)務人員的素質，使其保持良好的服務態(tài)度，

51、并制定相應的措施杜絕差錯事故，做到有效防范，保障患者的安全。,三、保護患者安全的措施,保護具的應用 保護具是用來限制患者身體或身體某部位的活動，以達到維護患者安全與治療效果的各種器具。 常用保護具,常用保護具,床檔（bedside rail restraint） 主要用于預防患者墜床。 多功能床檔 半自動床檔 木桿床檔 約束帶（restraint） 用于保護躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床。 寬繃帶 肩部約束帶 膝部約束帶 尼龍搭扣約束帶 支被架（overbed cradle）,常用保護具,三、保護患者安全的措施,應用保護具的注意事項 嚴格掌握保護具應用的適應證，維護患者的自尊

52、。 保護具只宜短期使用。 使用時，約束帶下須墊襯墊，固定松緊要適宜，并定時松解。 記錄使用保護具的原因、時間、觀察結果、相應的護理措施及解除約束的時間。 隨時評價保護具使用情況。,三、保護患者安全的措施,應用保護具的健康教育 說明根據(jù)病情適當使用保護具是確保患者安全、便于治療和護理順利進行的有效措施。 保護具的使用是短期行為，患者及家屬的積極配合是非常必要的。使用期間與患者的良好溝通能滿足患者的身心需要，避免緊張、焦慮和恐懼的發(fā)生。,三、保護患者安全的措施,輔助器的使用 輔助器是為患者提供保持身體平衡與身體支持物的器材，是維護患者安全的護理措施之一。,三、保護患者安全的措施,常用輔助器 -拐杖

53、 （crutch）是提供給短期或長期殘障者離床時使用的一種支持性輔助用具。 -手杖 （cane）是一種手握式的輔助用具，常用于不能完全負重的殘障者或老年人。,三、保護患者安全的措施,使用輔助器的注意事項 使用者意識清楚，身體狀態(tài)良好、穩(wěn)定。 選擇適合自身的輔助器。 使用者的手臂、肩部或背部無傷痛，以免影響手臂的支撐力。 使用輔助器時，患者的鞋要合腳、防滑，衣服要寬松、合身。 調整拐杖和手杖后，將全部的螺釘栓緊、橡膠底墊靠牢拐杖與手杖底端。 選擇較大的練習場地，同時地面應保持干燥，無可移動的障礙物。,三、保護患者安全的措施,使用輔助器的健康教育 向患者及家屬介紹拐杖或手杖的選用原則、使用方法、注

54、意事項及相關知識，防止意外或不良反應的發(fā)生。,第五章 患者的清潔衛(wèi)生,課程內(nèi)容,第一節(jié) 口腔護理 第二節(jié) 頭發(fā)護理 第三節(jié) 皮膚護理 第四節(jié) 會陰部護理 第五節(jié) 晨晚間護理,第一節(jié) 口腔護理,一、評估 二、口腔的清潔護理,一、評估,自理能力 了解患者每日清潔口腔的情況，如刷牙、漱口或清潔義齒等 了解患者在口腔清潔過程中的自理程度 對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度 評估患者對保持口腔衛(wèi)生重要性及預防口腔出現(xiàn)異常情況的知識的了解程度,一、評估,口腔衛(wèi)生狀況 護士一手持壓舌板，一手置光源于適當位置，請患者將頭稍稍后傾、張口，進行口腔檢查。 口腔護理評估表 義齒配戴狀況 取下義齒前，先觀察患者義齒配戴是否

55、合適，取下義齒后，觀察義齒的內(nèi)套，有無結石、牙斑、食物殘渣等。檢查義齒表面有無破損、碎裂。,二、口腔的清潔護理,口腔衛(wèi)生指導 義齒的清潔護理 特殊口腔護理,口腔衛(wèi)生指導,與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性，定時檢查患者口腔衛(wèi)生情況 對患者每日的口腔清潔應給予以下指導： 清潔用具的使用 (1)盡量選用外形較小、表面平滑的尼龍牙刷 (2)牙刷在使用間隔時應保持清潔、干燥 (3)牙刷應每隔三個月更換一次 (4)選用的牙膏不應具有腐蝕性，以防損傷牙齒 刷牙方法 牙線使用法 使用牙線(flossing)可清除牙齒間的牙菌斑，預防牙周病，并協(xié)助清除口腔內(nèi)的碎屑,口腔衛(wèi)生指導,義齒的清潔護理,義齒（denture）

56、或假牙也會積聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同樣需要清潔護理 其刷牙方法與真牙的刷法相同,特殊口腔護理,對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的患者，護士應給予特殊口腔護理 (special oral care) ，一般每日23次。如病情需要，應酌情增加次數(shù),特殊口腔護理,第二節(jié) 頭發(fā)護理,一、評估 二、頭發(fā)的清潔護理,一、評估,頭發(fā)及頭皮狀況 觀察頭發(fā)的分布、濃密程度、長度、衛(wèi)生狀況，注意頭發(fā)有無光澤、發(fā)質是否粗糙、尾端有無分叉；頭皮有無瘙癢、抓痕；有無頭皮屑、擦傷等情況 頭發(fā)護理知識及自理能力 患者及家屬對有關頭發(fā)清潔護理知識的了解程度，患者的自理能力等。 患者的病

57、情及治療情況 患病及一些治療的需要均會妨礙患者頭發(fā)的清潔,二、頭發(fā)的清潔護理,多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對于長期臥床、關節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟失調的患者，護士應協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理 床上梳頭(combing hair in bed) 床上洗頭(shampooing hair in bed) 滅頭虱、蟣法,二、頭發(fā)的清潔護理,床上洗頭,洗頭的頻度取決于個人的日常習慣和頭發(fā)的衛(wèi)生狀況 對于出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬的患者，應增加洗頭的次數(shù) 長期臥床的患者，應每周洗發(fā)一次 遇有頭虱的患者須經(jīng)過滅虱處理后再將頭 發(fā)洗凈 根據(jù)現(xiàn)有條件可采取多種洗頭方法,床上洗頭,滅頭虱、蟣法,頭虱生長于頭

58、發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉 發(fā)現(xiàn)患者有虱應立即消滅虱、蟣,第三節(jié) 皮膚護理,一、皮膚的評估 二、皮膚的清潔護理 三、壓瘡的預防與護理,一、皮膚的評估,顏色 溫度 柔軟性和厚度 彈性,完整性和損傷 感覺 清潔度,顏色,蒼白 常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致 發(fā)紺 皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原 血紅蛋白量增高所致 常見于口唇、耳廓、面頰、肢端,顏色,發(fā)紅 由于毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致 黃疸 皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致 多見于膽道阻塞等疾病 色素沉著 由

59、于皮膚基底層的黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深,溫度,護士用手指的背部觸摸患者皮膚，評估患者的皮膚溫度 皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量 皮膚溫度可提示患者有無感染和循環(huán)障礙 的存在 皮膚的溫度還會受室溫影響，出現(xiàn)皮膚顏色的變化,皮膚評估,柔軟性和厚度 皮膚柔軟性是指皮膚柔韌度或易于活動 正常皮膚的厚度受身體部位、年齡及性別因素的影響 彈性 檢查皮膚彈性時可從前臂內(nèi)側提起一點皮膚，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好,皮膚評估,完整性和損傷 檢查皮膚有無破損，有無斑點、丘疹、水泡和硬結。應特別注意患者皮膚有無損傷存在以及損傷的狀況 感覺 通過觸摸評估患者皮膚的感覺功能。用輕而有力的

60、壓力觸摸患者的皮膚，詢問患者的皮膚感覺。同時讓患者描述對你手指溫度的感受 清潔度 通過嗅到患者身體的氣味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況來評估皮膚的清潔度,二、皮膚的清潔護理,皮膚衛(wèi)生指導 皮膚的清潔護理 淋浴和盆浴(shower and tub bath) 床上擦浴(bath in bed) 背部按摩(back rub),皮膚衛(wèi)生指導,清潔方法 通過沐浴可清除積聚于皮膚上的油脂、汗液、死亡的表皮細胞和一些細菌 皮膚清潔和沐浴還能刺激皮膚的血液循環(huán) 清潔用品 患者沐浴時，護士應根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥或油性、完整性、個人喜好及清潔用品使用的目的、效果來選擇清潔及保護皮膚的用品,皮膚的清潔護

61、理,淋浴和盆浴 能夠自行完成沐浴過程的患者可采用淋浴或盆浴進行沐浴 護士協(xié)助患者的程度取決于患者的自理能力 床上擦浴 床上擦浴適用于制動、活動受限以及十分衰弱的患者 如使用石膏、牽引、必須臥床等無法自行沐浴的患者 背部按摩 背部按摩可提供觀察患者皮膚有無破損跡象的機會，并能促進患者皮膚的血液循環(huán),三、壓瘡的預防與護理,壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,三、壓瘡的預防與護理,壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的預防 壓瘡的分期 壓瘡的治療與護理,壓瘡發(fā)生的原因,壓力因素 當持續(xù)性的垂直壓力

62、超過毛細血管壓（正常為1632mmHg），組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死 壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23種力聯(lián)合作用引起。,壓瘡發(fā)生的原因,壓力因素垂直壓力 對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因 壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關系 壓力因素摩擦力 由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動時產(chǎn)生的 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層,壓瘡發(fā)生的原因,壓力因素剪切力 由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的 兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死

63、剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系,壓瘡發(fā)生的原因,皮膚受潮濕或排泄物的刺激 表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染 營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要因素 年齡 老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加,壓瘡發(fā)生的原因,體溫升高 體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重 矯形器械使用不當 應用石膏固定和牽引時，限制了患者身體或肢體的運動，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形 器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導致壓瘡發(fā)生,壓瘡的

64、預防,評估 高?；颊?危險因素 (1)可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估 (2)評分16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高 易患部位 （1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處 （2）臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同,壓瘡的預防,預防壓瘡的關鍵在于消除誘發(fā)因素：避免局部組織長期受壓 定時翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力 保護骨隆突處和支持身體空隙處 正確使用石膏、繃帶及夾板固定,壓瘡的預防,避免摩擦力剪切力的作用 患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應高于30 協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等

65、動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚 使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。使用時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚,壓瘡的預防,保護患者皮膚 保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防壓瘡的重要措施 促進皮膚血液循環(huán) 對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動練習，以維持關節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生,壓瘡的預防,增進全身營養(yǎng) 合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件 對易出現(xiàn)壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合 健康教育 使患者及家屬有效地參與或獨立地采

66、取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防和護理知識,壓瘡分期,期：瘀血紅潤期 此期為壓瘡初期 身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常 期：炎性浸潤期 皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死 受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤?壓瘡分期,期：淺度潰瘍期 全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織 表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重 期：壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期 壞死組織侵入真皮下層和肌肉層 感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味 嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命,壓瘡的治療與護理,評估 壓瘡分期 患者一般狀況 如年齡、病情、營養(yǎng)狀況、活動能力、心理狀態(tài)等,壓瘡的治療與護理,局部傷口護理 瘀血紅潤期：重點是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展 炎性浸潤期：重點是保護皮膚，防止感染發(fā)生。方法：紫外線、紅外線照射治療,壓瘡的治療與護理,局部傷口護理 淺度潰瘍期