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1、病情觀察及危重病人的搶救和護理,章節(jié)內容,第一節(jié) 病情觀察 病情觀察的意義及護理人員應具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內容 第二節(jié) 危重病人的搶救和護理 搶救工作的組織管理與搶救設備 常用搶救技術 危重病人的護理,第一節(jié) 病情觀察,觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便 協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高
2、護理質量。,一、意義及護理人員應具備的條件,通過觀察，及時發(fā)現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。 要求護士：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,二、病情觀察的方法,直接觀察法 視診 聽診 觸診 叩診 嗅覺 詢問 思考 間接觀察法,三、病情觀察的內容1,一般情況的觀察 1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的判斷指標一般為： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度， 兩上肢展開的長度約等于身高。 2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現特征性的面 容與表情。 常見的典型面容,常見的典
3、型面容,急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。 病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。 貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,三、病情觀察的內容1,一般情況的觀察 4、體位 5、姿勢與步態(tài) 6、睡眠
4、7、皮膚與粘膜 主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有 無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。,三、病情觀察的內容1,一般情況的觀察 8、嘔吐物 嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一種 具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不 僅會影響進食和營養(yǎng)物質的吸收，而且由胃液丟 失，引起水、電解質及酸堿的紊亂。 應注意觀察嘔吐的次數、發(fā)生利式及嘔吐物的性 狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等
5、。 嘔吐物的觀察 9、排泄物 應注意觀察其性狀、量、色、味、次數,嘔吐物的觀察1,(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。,嘔吐物的觀察2,(5)顏色：鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入
6、胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時 間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,三、病情觀察的內容2,生命體征的觀察 生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。,三、病情觀察的內容3,意識狀態(tài)的觀察 意識障礙(disturbance 0f consciousness)是
7、指個體對 外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 淺昏迷 深昏迷 還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小 便、水電解質、活動和睡眠、血分析值的變化。,三、病情觀察的內容4,瞳孔 1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應,三、病情觀察的內容5、6,心理狀態(tài) 特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應注意觀察其療 效、副作用及
8、毒性反應 。,第二節(jié) 危重病人的搶救和護理,搶救工作的組織管理與搶救設備 常用搶救技術 基礎生命支持技術BLS 洗胃法 人工呼吸器的使用 危重病人的護理,一、搶救工作的組織管理與搶救設備,搶救工作的組織管理 1立即指定搶救負責人，組成搶救小組 2制定搶救方案 3制定搶救護理計劃 4做好查對工作和搶救記錄 5安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論 6搶救室內應備有完善的搶救器械和藥品 7搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保 持整齊清潔 8做好交接班工作保證搶救和護理措施的落實,一、搶救工作的組織管理與搶救設備,搶救設備 1搶救室 急診室和病區(qū)均應設搶救室 2搶救床 3搶救車
9、(1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 ：氣管插管包、氣管切開包、靜脈 切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫 合包等 (3)其它用物 4 急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧 設備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心 臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機、電動洗 胃機等,二、常用搶救技術1,基礎生命支持BLS：又稱為現場急救，是心肺腦復蘇（CPR）中的初始急救技術。 1、BLS內容 2、如何判斷呼吸、心跳停止 3、BLS實施步驟 4、BLS有效指征 5、復蘇過程中的并發(fā)癥,BLS技術的內容,A：airway 開放氣道 托頸壓額法 仰頭抬頦法 托頜法 B：bre
10、athing 人工呼吸 頻率：成人14一16次min；兒童1820次min；嬰幼 兒30-40次min C：circulation 胸外心臟按壓 按壓頻率：80100次min 人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時為 2：15，二人操作時為1：5,如何判斷呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失：頸動脈 呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失 傷口不出血,BLS實施步驟,1、識別意識并疏通氣道 （1）輕拍患者肩部，并呼喚“喂!怎么了?”看病人有無反 應，若無反應，掐人中穴是否有反應，判斷意識是 否喪失 （2）觸摸頸動脈搏動是否消失 （3）聽呼吸音：用頰部感受氣流，
11、看胸部是否有呼吸動 作，識別呼吸是否停止 （4）翻開眼皮看瞳孔是否散大并固定 （5）體位：將病人去枕平臥在硬板床上或地上，呼叫醫(yī) 生 （6）疏通氣道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右側，解開病人農領及褲帶,BLS實施步驟,2、建立人工呼吸和人工循環(huán) （1）人工除顫：在胸骨中段距胸壁30cm處中等力趨垂 直向下擊一次后，若除顫不成功，立即進行口對口 人工呼吸和胸外心臟按壓。 （2）連續(xù)吹兩大口氣 口對口呼吸方法：一手捏緊患者鼻孔，術者深吸氣后，將患者的口完全包在自己的口中，用力將氣吹入，然后松開捏鼻的手，離開病人的口，側轉換氣，注意觀察胸部復原情況 口對鼻呼吸方法 口對口鼻呼吸方法,B
12、LS實施步驟,3、胸外心臟按壓 （1）部位：胸骨中下13交界處，或用拇、食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處 胸外心臟按壓解剖示意圖 胸外心臟按壓部位圖,BLS實施步驟,3、胸外心臟按壓 （2）方法：一手掌根部緊貼按壓部位，另一手重疊其上，指指交叉，雙臂伸直并與患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按壓，力量均勻，有節(jié)律，頻率為80100次分，按壓時胸骨下移，成人為45cm,BLS實施步驟,4、吹氣與心臟按壓的配合 單人法為2：15(連續(xù)吹兩口氣，按壓15次)。要求做3個循環(huán)。 兩人操作為1：5。負責按壓者位于病人一側胸旁，另一人位于同側病人頭旁，負責疏通氣管和吹氣，同時也負
13、責監(jiān)測頸動脈搏動。 判斷頸動脈搏動是否恢復，瞳孔是否縮小，自主呼吸是否恢復。,BLS有效指征,病人呼吸、心跳恢復，在復蘇過程中無并發(fā)癥發(fā)生 能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大60mmHg 面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉為紅潤 散大的瞳孔縮小 吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善 意識逐漸恢復，昏迷變淺，可出現反射或掙扎 有尿 心電圖檢查，波形有改變,復蘇過程中的并發(fā)癥,頸或脊柱損傷 胃膨脹 肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等,二、常用搶救技術2,洗胃法 洗胃法(gastric lavage)是將洗胃管由口腔或鼻腔插人胃內，反復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。,洗胃
14、法,1、目的 解毒 減輕胃粘膜水腫 為某些手術活檢查作準備 2、適應癥 非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類與生 物堿等及食物中毒 3、禁忌癥 強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒、肝硬化伴食管胃底 靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內有上消化道出血及胃穿 孔病人禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥病人不宜洗胃,洗胃法,4、種類 口服催吐法 胃管洗胃法 漏斗胃管洗胃法 電動吸引器洗胃法 全自動洗胃機洗胃,各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物,各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物,各種藥物中毒的灌洗溶液和禁忌藥物,二、常用搶救技術3,人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設備，它是用機械的方法維持和輔
15、助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理。,人工呼吸器,目的： 維持和增加機體通氣量。 糾正威脅生命的低氧血癥。,使用人工呼吸機的病人,摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件,三、危重病人的護理,摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件,危重病人常見的護理措施,1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關。 2有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障 礙等有關。 3營養(yǎng)失調低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝人量減 少有關。 4自理缺陷
16、與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。 5有受傷的危險 與意識障礙有關。 6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。 7完全性尿失禁 與意識障礙等有關。 8便秘 與攝入量減少、不活動等有關。 9排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。 10焦慮 與面臨疾病威脅有關。,危重病員的支持性護理,嚴密觀察病情變化，做好搶救準備 保持呼吸道通暢：定時做深呼吸或輕拍背部 加強臨床護理：眼睛護理、口腔護理、皮膚護理 肢體被動鍛煉 補充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能 保持各類導管通暢,危重病員的支持性護理,確保病人安全 心理護理 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩(wěn)重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。 操作前解釋 語言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU,再 見 ！,
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