二三級綜合醫(yī)院材料準備與評價標準核心內(nèi)容操作方法深度演練

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1、醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準備與評價標準核心內(nèi)容操作方法深度演練,王健康,群英顧問,授課大綱,評審材料準備 評審資料的主要依據(jù) 評審資料目錄的編制 評審資料建立和收集 評審過程中出現(xiàn)的問題 評審章節(jié)編撰概述 醫(yī)院評審評價六個的重點 4個靈活性重點考核 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 第二章 醫(yī)院服務(wù),第三章 患者安全目標 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第六章 醫(yī)院管理 第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,評審材料準備,評審資料的主要依據(jù),來源于衛(wèi)生部二三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）,評審資料目錄的編制,主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資

2、料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要為二部分： 各職能科室 臨床醫(yī)技科室 具體要求： 提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引,評審資料目錄的編制,臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料： 科室人員構(gòu)成花名冊 工作計劃 工作總結(jié) 人才培養(yǎng)計劃 各種制度,評審資料目錄的編制,6、崗位職責 7、技術(shù)水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄 10、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等,評審資料目錄的編制,二個基本標準： 科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。,作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定： 一類指標目錄按否定指標設(shè)立 二類指標目錄按

3、準入指標設(shè)立 三類指標目錄則分解成 行政組 臨床組 醫(yī)技組 綜合組4大塊，每組按評分指標設(shè)立,評審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求： 以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌 內(nèi)容詳實完整，門類齊全 為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量關(guān),評審資料建立和收集,四條具體關(guān)鍵性要求： 對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處 提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明,評審資料建立和收集,一律要求提供原件的五項內(nèi)容 科研成果 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表 病歷 院務(wù)會議紀錄 總值班記錄等,評審資料建立和收

4、集,上報材料基本管理方法： 對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整 進行資料分類登記造冊 將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。,評審資料建立和收集,4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對應(yīng)指標的標題和醫(yī)院院徽標記 6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放 總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰,評審過程中出現(xiàn)的問題,常見的五個記錄和專家不同態(tài)度： 不及時記錄 無內(nèi)容記錄 回顧性記錄 突擊性記

5、錄 “編寫”記錄,健全組織、明確職責,成立二級組織： 醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 各?？菩〗M 具體職責： 創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作 各專科小組成員：負責各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內(nèi)容（一）,承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù) 承擔衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù) 承擔相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù) 國家臨床重點專科：獲得1個項目以上 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總評分在前25名 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前10名 實施臨床路徑 抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范 醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起為即為零分 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事

6、故：有一起此項零分,醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力10個核心內(nèi)容（二）,平安醫(yī)院達標 完成重大醫(yī)療保障任務(wù) 醫(yī)院感染管理嚴格 衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著 落實醫(yī)學(xué)檢查互認工作 科學(xué)合理用血 推進預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約 重要信息報送準時準確 受到衛(wèi)生部、市表彰：2009、2010、2011年三個年度1次以上 病案首頁符合率：大于95%,評價要素與方法,重要說明與標準： 二級醫(yī)院 是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主 兼顧預(yù)防、保健 康復(fù)醫(yī)療服務(wù) 承擔一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu),評價要素與方法,本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 應(yīng)結(jié)

7、合當?shù)丶膊∽V特點 重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力 同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn),第一章 醫(yī)院功能任務(wù),評價要素與方法,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 （一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。 （二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。,評價要素與方法,（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。 （四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力

8、達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制 （一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。,考評實例：1111評價要素與方法,【】 1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。 3病房護士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。,考評實例：1111評價要素與方法,4在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。 5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1。 【】符合“”，并 1臨床科室主任具有正高職稱90%。 2護士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。 3平均住院日12 天。,評價要素與

9、方法,（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 （三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。 （四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。,評價要素與方法,（五）按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。 （六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。 三、承擔政府指令性任務(wù) （一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。,考評實例1121評價要素與方法,

10、【】 1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè) 備、技術(shù)梯隊與處置能力。 2急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。 3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%5%。 4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。,考評實例1121評價要素與方法,【】符合“”，并 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 5% 8%，符合重癥收治標準的患者80%。 【】符合“”，并 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標準的患者90%。,評價要素與方法,（二）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報

11、告、救治、預(yù)防等任務(wù)。 （三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 （四）根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。,考評實例：1421評價要素與方法,【】 1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。 2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。 3主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。 4有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。,考評實例：1421評價要素與方法,5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。 6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。 7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要

12、求。,考評實例：1421評價要素與方法,【】符合“”，并 1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié) 調(diào)人。 2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 3應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面， 確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。,考評實例：1421評價要素與方法,【】符合“”，并 1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。 2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。,評價要素與方法,四、應(yīng)急管理 （一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮

13、調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 （二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。 （三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。,評價要素與方法,（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 （五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 （一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。,考評實例：1432 評價要素與方法,1432 編制各

14、類應(yīng)急預(yù)案。(）,考評實例：1432 評價要素與方法,【】 1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事 件的標準操作程序。 2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。,考評實例：1432 評價要素與方法,3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。,評價要素與方法,（二）承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。 （三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。 （四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常

15、見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。,評價要素與方法,六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。 （二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療,評價要素與方法,衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。 （三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。 （四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。,第二章 醫(yī)院服務(wù),評價要素與方法,一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選

16、） （一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。 （二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。 （三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評價要素與方法,（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 二、門診流程管理 （一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。 （二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。,評價要素與方法,（三）根據(jù)門診就診患

17、者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。 （四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。,評價要素與方法,三、急診綠色通道管理 （一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。 （二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 （三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。,評價要素與方法,（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥

18、中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 （五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、,實例：2321,加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）,實例：2321評價要素與方法,【】 1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。 3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。,實例：2321評價要素與方法,4建立急危重癥患者搶

19、救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 【】符合“”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。,“120”和“999” 急救服務(wù)標準統(tǒng)一,北京市出臺北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標準及規(guī)范 每輛值班救護車要配備醫(yī)生、護士、司機、擔架員各1名 每輛急救車上要配備 心電圖機 多功能除顫器 血壓計 頸托等，共分4大類幾十種 每輛車上都要有800兆無線手臺,“120”和“999” 急救服務(wù)標準統(tǒng)一,每個急救站要有 1輛值班救護車和1輛備用救護車 司機至少具有3年以上安全駕駛記錄

20、,急救人員的規(guī)范用語和禁用語,禁用語 太胖了，血管都找不到” “你這人怎么回事，這么不配合” “趕快給我結(jié)費” 價格公示及投訴電話 須在急救車的明顯位置粘貼價格公示 公布常用的收費標準 舉報電話“12358” 本醫(yī)療機構(gòu)的投訴電話,出車時間上要求,到2012年年底 10秒鐘內(nèi)接聽，2分鐘內(nèi)出車 救護車到達現(xiàn)場時間，中心城區(qū)15分鐘，郊區(qū)20分鐘，邊遠山區(qū)30分鐘 急救呼叫滿足率達到95%,評價要素與方法,崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 （一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便

21、患者。 （二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。,門診量提升關(guān)鍵及操作,一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下實行彈性工作制，提前半小時上班 改善高峰期醫(yī)技檢查流程: 二、在增加工作單元的同時實行大型檢查錯時制: 上午7時30分8時30分和下午時間主要為住院病人服務(wù) 上午8時30分后主要為門診病人服務(wù) 公示服務(wù)、限時服務(wù)、預(yù)約服務(wù),評價要素與方法,（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。 （四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 （五）加強出

22、院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。,評價要素與方法,五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 （一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。,門診量提升關(guān)鍵及操作,三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)，實行24小時檢驗報告發(fā)放制度 四、各類標牌、流程明白引導(dǎo) 五、電子喊號系統(tǒng)自動呼叫 六、設(shè)立院長代表協(xié)調(diào)員 七、豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵 為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時 提供住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù)，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢,門診量提升關(guān)鍵及操作,八、該院實施專家全日制門診，滿足了路遠患者的就醫(yī)需求，使患者診療的

23、連續(xù)性得到保障 九、實施周末專家門診，同時采取免掛號費的優(yōu)惠舉措，引導(dǎo)病人周日就診 十、開設(shè)幾十余種專病門診，實行專病專治 十一、為慢性病患者或復(fù)診患者提供免費處方服務(wù) 十二、增設(shè)名專家會診中心和VIP門診，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求,評價要素與方法,（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 （三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。 六、保障患者的合法權(quán)益 （一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 （二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長

24、中的科室科學(xué)化,現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)5.24億，開放床位1800張。 現(xiàn)代化門急診外科大樓高19層. 新城區(qū)的徐州市中心醫(yī)院分院設(shè)置2000張床位，定位為三級甲等綜合性醫(yī)院，計劃5年內(nèi)建成。屆時，總床位將達5000張以上。,特殊案例(一):從某醫(yī)院快速成長看能為醫(yī)院做些什么,在病房： “看一個病人、樹一次形象、交一個朋友” 為達標；,醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新21條：門診量提升關(guān)鍵及操作,十七、成立了客戶服務(wù)部，對所有出院病人開展三級隨訪 病人出院一周內(nèi)，由床位醫(yī)生通過電話進行一級隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等 病人出院兩周內(nèi)，隨訪中心通過電話和短信進行二級隨訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)等各項工作

25、的意見和建議，同時督察一級隨訪是否落實 病人出院一月內(nèi)，醫(yī)院行風辦隨機抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每月150名左右）的病人進行三級隨訪家訪,考評實例：2611,2611 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）。,考評實例：2611評價要素與方法,【】 1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。,考評實例：2611評價要素與方法,【

26、】符合“”，并 1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并 持續(xù)改進有成效。,評價要素與方法,其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。 （三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 （四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 （五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。,門診量提升關(guān)鍵及操作,預(yù)約門診不斷推出四大門診： 專家全日制門診 周末專家門診 專病門診

27、名專家會診中心 VIP門診,門診量提升關(guān)鍵及操作,十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約 利用醫(yī)院網(wǎng)站 門診電子顯示屏 專家信息一覽表 候診區(qū)域展架 宣傳板 院報 專家名片 科室三折頁,評價要素與方法,七、投訴管理 （一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 （二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 （三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。,考評實例：評價要素與方法,2711 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實

28、行“首訴負責制” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時處理并答復(fù)投訴人。 （）,考評實例：評價要素與方法,【】 1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。,考評實例：評價要素與方法,【】符合“”，并 1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并持續(xù)改進有成效。,門診量提升關(guān)鍵及操作,十四、將大?？菩？聘臑閺妼？?，大綜合，具體策劃是幾個中心的重

29、新組建： 將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起腫瘤診療中心 將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起心臟診療中心 將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成普外診療中心 將急診科和ICU聯(lián)合組建起急救醫(yī)療中心,評價要素與方法,（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。 八、就診環(huán)境管理 （一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 （二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。 （三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。,評價要素與方法,（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 （五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁

30、煙的決定。 （六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。,第三章 患者安全目標,評價要素與方法,一、確立查對制度，識別患者身份 （一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 （二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 （三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,評價要素與方法,（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點

31、科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。,考評實例：3121,在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）,考評實例：3121評價要素與方法,【】 1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房

32、間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。,考評實例：3121評價要素與方法,3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。 【】符合“”，并 1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。 2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。,金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院“五條自問自責”,治療方案是否盡到最大責任 治療方案是否為最佳方案和達到最佳效果 治療過程各環(huán)節(jié)是否符合安全性 是否對患者盡到最大責任 是否在最短時間抓住最好救治時機,評價要素與方法,（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；

33、事后及時補記。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,評價要素與方法,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 （二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。,評價要素與方法,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 （一）按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

34、措施。 （二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全,考評實例：3331,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（）,考評實例：3331評價要素與方法,【】 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 2實施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻,考評實例：3331評價要素與方法,醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步

35、：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查,考評實例：3331評價要素與方法,由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。,考評實例：3331評價要素與方法,3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 4手術(shù)安

36、全核查項目填寫完整。,考評實例：3331評價要素與方法,【】符合“”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并 手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率 100%。,評價要素與方法,（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。,評價要素與方法,（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和

37、執(zhí)行者簽名確認。 六、臨床“危急值”報告制度 （一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。 （二）建立“危急值”評價制度。,評價要素與方法,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 （二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。,評價要素與方法,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 （二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件 （一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓

38、醫(yī)務(wù)人員充分知曉。,評價要素與方法,（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)開展網(wǎng)上報告工作。 （三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,評價要素與方法,十、患者參與醫(yī)療安全 （一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,評價要素與方法,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 （一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管

39、理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。,評價要素與方法,（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 （三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù),評價要素與方法,改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機

40、制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。,評價要素與方法,（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 （四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。,評價要素與方法,（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 （六）定期進行全

41、員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。 （七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與,評價要素與方法,評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 （一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 （二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。,評價要素與方法,建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按

42、規(guī)定報批。 （三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。,實例：4351,實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）,實例：4351評價要素與方法,【】 1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。,實例：4351評價要素與方法,【】符合“”，并 1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【】符合“”，并 有醫(yī)療技術(shù)項

43、目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。,評價要素與方法,（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。 （五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。,評價要素與方法,四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）按照外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建

44、立部門協(xié)調(diào)工作機制。 （二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管,評價要素與方法,理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。 （三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 （四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。,考評實例：4575,對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。 （）,考評實例：4575評價要素與方法,【】 1對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定

45、。 2科室將住院時間超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。 3有主管部門監(jiān)管。,考評實例：4575評價要素與方法,【】符合“C”，并： 主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。 【】符合“B”，并 根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。,評價要素與方法,（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。 （六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。 五、住院診療管理與持續(xù)改進,評價要素與方法,（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和

46、護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 （二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 （三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。,評價要素與方法,（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。 （五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。,評

47、價要素與方法,（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 （八）應(yīng)按市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診療活動。,評價要素與方法,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 （一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。 （二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 （三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選,評價要素與方法,擇，以及其他可選擇的診療方法

48、等。 （四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。 （五）按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。,評價要素與方法,（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 （七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 （八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障,考評實例：4682,

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標 醫(yī)院，與科室能定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）,考評實例4682 評價要素與方法,【】 1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。,考評實例4682 評價要素與方法,（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 【】符合“”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進

50、措施。 【】符合“”，并 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。,評價要素與方法,患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 （一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。 （二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。,評價要素與方法,（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。 （四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。 （五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)

51、范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。,評價要素與方法,（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。 （七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。 （八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。,評價要素與方法,八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試

52、行）的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。 （二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符,評價要素與方法,合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。 （三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。,考評實例：4911,重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（

53、）,考評實例：49111評價要素與方法,【】 1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。 2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。,考評實例：49111評價要素與方法,【】符合“”，并 1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。 2有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。,考評實例：49111評價要素與方法,【】符合“”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。,評價要素與方法,（四）嚴格執(zhí)

54、行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。,評價要素與方法,（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 （一）執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范,評價要素與方法,傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （二）

55、感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 （三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。,評價要素與方法,（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。 （五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 （一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)的要求。,

56、評價要素與方法,（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 （三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求。 （四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理,評價要素與方法,念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進 （一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當符合綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標準，能開

57、展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。,評價要素與方法,（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。 （三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。 （四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選） （一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī),評價要素與方法,定疼痛治療服務(wù)的范圍。 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 （三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 （四）

58、有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。,評價要素與方法,（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） （一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。,評價要素與方法,（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 （三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措

59、施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。 （四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。,評價要素與方法,（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。,評價要素與方法,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。 （二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，

60、有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。,評價要素與方法,（三）執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 （四）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。,評價要素與方法,（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 （六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 （七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥

61、物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）,考評實例：41521,有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。,考評實例：41521評價要素與方法,【】 1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。 2列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率5%。 3醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。,考評實例41521評價要素與方法,4“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800 床，西藥應(yīng)1000 個品種，中成藥 200 品種；800 床以上：西藥1200 品種，中成藥300 種品規(guī)（醫(yī)院自制 制劑除外）。,考評實例

62、41521評價要素與方法,【】符合“”，并 1定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。 2定期評估藥品儲備情況，85以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 1015 日，定期評 估，有分析報告和提出改進措施。 【】符合“”，并 藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。,評價要素與方法,（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 （一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要

63、，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。,評價要素與方法,（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。 （三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。,評價要素與方法,（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。,評價要素與方法,十六、病理管理與持續(xù)改進 （一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管

64、理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。 （二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。,評價要素與方法,（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 （四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 （五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。,評價要素與方法,（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指

65、標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。,評價要素與方法,（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 （三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 （四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。,評價要素與方法,（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組

66、成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。,評價要素與方法,（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。 （四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。,評價要素與方法,（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。,評價要素與方法,十九、醫(yī)院感染管理與