急性腎衰竭護(hù)理查房.ppt

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1、急性腎衰竭 病人的護(hù)理查房 桂林市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 廖艷妮 2014.11 【 腎臟的生理功能 】 生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 : 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓） 促紅細(xì)胞生成素 （刺激骨髓造血 ) 活性 VitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝） 內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場所 定 義 急性腎功能衰竭 （ acute renal failure， ARF） 是指各種病因?qū)е碌?腎功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減 退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水

2、、電解質(zhì)、酸堿 平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 來時，匆匆；來勢，洶洶！ 分 類 廣義急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎后性 狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死 （ acute tubular necrosis, ATN） 記住，是 ATN，不是銀行的 ATM哦 病 因 1腎前性 （ 1）血容量不足 （ 2）心輸出量減少 2腎實(shí)質(zhì)性 （ 1）急性腎小管壞死 （ 2）急性腎間質(zhì)病變 （ 3）腎小球和腎小血管疾患 3腎后性 多見于急性尿路梗阻時 腎性急性腎衰竭常見病因及比例 75% 7% 9% 4% 5% 急性腎小管壞死 ( 腎缺血

3、腎毒素) 急性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 （感染 藥物） 急性腎血管疾病 其它（慢性腎臟疾 病急劇加重等） 中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（ 2009年） 臨 床 分 期 急性腎功能衰竭的病程分為三個期： 1.起始期 進(jìn)展快，歷時短，僅數(shù)小時至 1--2天 早 發(fā)現(xiàn)， 早 治療，腎損害 可逆轉(zhuǎn) 2.維持期 典型為 7 14天，也可短至幾天，長至周 3. 恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害 起始期 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn) 臨 床 表 現(xiàn) 并有典型 氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)： 1.全身 浮腫 （面部、下肢、陰囊部最明顯）

4、2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿 渾濁，泡沫 多，變色： 淘米水樣 尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿） 蛋白尿 （尿帶泡沫，經(jīng)久不散） 血尿 （可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿 出現(xiàn) 尿毒癥 的表現(xiàn) 維持期 臨 床 表 現(xiàn) 全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染 等 神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難 忍， 嗜睡，意識障礙， 躁動，抽搐，昏迷等 臨 床 表 現(xiàn)

5、 維持期 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水 腫等 血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上 ） 臨 床 表 現(xiàn) 維持期 代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長 （進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥 （重要死因） 惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等 其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 密切觀察！ 盡早發(fā)現(xiàn)！ 及時糾正！ 水

6、、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 臨 床 表 現(xiàn) 維持期 尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá) 35 L/d (持續(xù) 13周 ) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉 恢復(fù)期 臨 床 表 現(xiàn) 病情摘要 患者周某，男， 76歲。 10天前突然出現(xiàn)發(fā)熱、 惡心、嘔吐、腹瀉，伴胸悶氣喘，尿量減少 (具 體尿量不詳 )。到急診就診，考慮 “急性胃腸炎 ”， 給予抗感染及補(bǔ)液治療，腹瀉、嘔吐癥狀明顯 好轉(zhuǎn)，但尿量逐漸減少。 8天前血肌酐 177微摩 / 升， 3天前復(fù)查已上升至 76

7、0微摩 /升，立即開始 血透治療，近 3天 24小時尿量均只有 180毫升左 右。既往有高血壓 3年，一直口服氨氯地平降壓 治療，血壓控制良好，為 140/90mmHg左右。 糖尿病病史 2年，飲食控制，未服用降糖藥物。 病情摘要 就診后查體：患者入院后神志清楚，精 神差， T36.5 C， P78次 /分， BP165/90mmHg血壓為 170/90mmHg， 一般情 況差，平車推入病房。眼瞼無浮腫，心肺 腹查體無殊，雙側(cè)下肢輕度凹陷性水腫， 雙下肢肌力 3級。 以擬“急性腎功能衰竭”收入腎內(nèi)科。 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查主要結(jié)果： 白細(xì)胞 9.5 109/升，

8、中性粒細(xì)胞 80.95%， 血紅蛋白 133克 /升 ;尿蛋白 (+)，尿潛血 (++); 血肌酐 450微摩 /升 (血透后 )， 血白蛋白 26克 /升， 肝功能正常，血鈣 2.05毫摩 /升，血磷 1.58毫摩 /升， 血鉀 5.8毫摩 /升 ;甲狀旁腺素 103.5 皮克 /毫升，雙腎 B超提示左腎 9.8厘米 X3.9厘米， 右腎 10.2厘米 4.1厘米，皮質(zhì)、髓質(zhì)分界尚清晰。 其他：自身抗體、 ANCA、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 肝炎標(biāo)志物等正常。 治 療 要 點(diǎn) 1.起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 2.維持期 試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速尿

9、 保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn) 水量為一天液體總排出量加 500ml 飲食與營養(yǎng) 注意鉀平衡 糾正酸中毒 積極控制感染 3.恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量 及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使 用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。 4.其它處理 合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血 壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。 治 療 要 點(diǎn) 常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施 1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲低下、 限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān) 護(hù)理措施 ： （ 1）飲食護(hù)理 ： 0.8g/(kg

10、d)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低 鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食 （ 2）對癥護(hù)理 ：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲 （ 3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況 ：如血漿清蛋白的監(jiān)測 常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施 2.有感染的危險 與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等 有關(guān) 護(hù)理措施 ： （ 1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳 痰、尿路刺激征等 （ 2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感 （ 3）嚴(yán)格無菌操作（透析或留臵尿管），避免感染 （ 4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理 （ 5）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物 （ 6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝 3.體

11、液過多 與腎小球?yàn)V過功能受損有關(guān) （ 1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化； 高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意 識狀態(tài)等 （ 2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及 時報告 （ 3）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量 +500ml （ 4）遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理； （ 5）告知病人積極配合治療的意義。 常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施 常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施 4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 護(hù)理措施： （ 1）休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等 負(fù)擔(dān) （ 2）維持與監(jiān)測水平衡 堅(jiān)持“量出為入”原則， 合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄

12、24h出入液量 （ 3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 常用護(hù)理診斷及對應(yīng)護(hù)理措施 5.恐懼憂慮 與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān) 護(hù)理措施： （ 1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病 人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃 （ 2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查 及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼 （ 3）給予關(guān)懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心 健 康 指 導(dǎo) 飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)： 1.嚴(yán)格控制出入量， “量出為入，寧少勿多” 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^高，給予無蛋白 質(zhì)飲食；已降低至 28.56mmol/L以下 ,

13、可自由進(jìn)食。 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、 油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉 鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素。 健 康 指 導(dǎo) 休息與活動指導(dǎo)： 1.急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝 率，使廢物產(chǎn)生減少，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 2.當(dāng)尿量增加，病情好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量 3.調(diào)節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療 健 康 指 導(dǎo) 出院指導(dǎo)： 1.提高飲食質(zhì)量，避免傷腎的食物 2.按醫(yī)囑服藥，不亂使用藥物，以免損傷腎臟 3.對接觸毒性物質(zhì)的人員，要有安全可靠的防護(hù)措 施 4.預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合。