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1、 急性腎衰竭
大綱
（1）分類
（2）急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)和治療
本章及下一章的特點(diǎn)
難！
考點(diǎn)瑣碎。
怎么辦？
耐心+細(xì)心；
盡力而為，適度放棄。
一、分類
腎前性ARF
腎性ARF
腎后性ARF
1.腎前性氮質(zhì)血癥——腎血流灌注減少所致：
?、儆行а萘坎蛔悖捍罅渴а⑽改c道失液、過(guò)度利尿、嚴(yán)重低蛋白血癥；
②心排量降低：心源性休克、充血性心衰、肺栓塞、心包壓塞；
③全身血管擴(kuò)張：膿毒血癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉劑、降低心臟后負(fù)荷藥物、肝腎綜合征；
④腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)
2、改變：ACEI、ARB、NSAID、環(huán)孢素、腎上腺素、去甲腎上腺素等可引起。
2.腎性ARF
最常見——腎缺血或腎毒性原因——急性腎小管壞死（ATN）;
其他：腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病。
腎小管管腔阻塞
二、急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)
非少尿型：病情較輕，預(yù)后較好。
少尿型：分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期，但不一定均出現(xiàn)。
?。?）少尿期：5～7天。
1）尿量：少尿甚至無(wú)尿。
2）系統(tǒng)癥狀：
?、傧到y(tǒng)：最早出現(xiàn)，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者消化道出血；
?、诤粑到y(tǒng)：感染，
3、呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛；
?、垩h(huán)系統(tǒng)：
尿少和未控制飲水——高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；
毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒——心律失常及心肌病變；
?、苌窠?jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病——意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷；
?、菅合到y(tǒng)：出血傾向及輕度貧血。
3）血生化及電解質(zhì)異常：
血肌酐、尿素氮上升，腎小球?yàn)V過(guò)率（肌酐清除率）下降。
電解質(zhì)異常：
①代酸；
?、诟哜浹Y——少尿期的重要致死原因；
?、鄣外c血癥：水潴留過(guò)多引起；
④低鈣高磷血癥。
【口訣TANG】鉀磷增高鈉鈣低。
?。?）多尿期：每日可達(dá)3000～5000
4、ml，持續(xù)1～3周。尿比重偏低。
?。?）恢復(fù)期：腎功能基本恢復(fù)正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在營(yíng)養(yǎng)不良，仍易發(fā)生感染。
三、治療——教材過(guò)少，必要的補(bǔ)充TANG。
?。ㄒ唬┥倌蚱?
1.糾正病因——小劑量多巴胺可提高腎血流量。
2.維持體液平衡：每天補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量。
每天大致的進(jìn)液量=前一天尿量+500ml【量出為入】。
3.飲食和營(yíng)養(yǎng)
每日熱量——30～45kcal，蛋白質(zhì)0.6～1.2g/kg。
4.高鉀血癥的治療——核心考點(diǎn)！注意細(xì)節(jié)！
血鉀＞6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等時(shí)，需緊急
5、處理：
高鉀血癥的緊急處理
?、兮}劑：葡萄糖酸鈣，稀釋后靜脈緩慢（5min）注射；
?、?1.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉靜滴；
?、?0%葡萄糖50ml+普通胰島素10U，緩慢靜注；
?、芸诜x子交換樹脂。
?、萃肝觥?
5.代酸：5%碳酸氫鈉靜滴；嚴(yán)重者——透析。
6.感染——抗生素。
盡早使用；
對(duì)腎臟無(wú)毒或低毒。
7.透析療法——指征——重要考點(diǎn)，難記！
?、偌毙苑嗡[；
?、跓o(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上；
?、鬯嶂卸荆簆H<7.25，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L；
?、芨哜?/p>
6、血癥，血鉀>6.5mmol/L；或每日上升1mmol/L以上；
?、菅◆?442μmol/L，或每日升高>176.8μmol/L；
⑥血尿素氮>21.4mmol/L，或每日升高>8.9mmol/L。
?。ǘ┒嗄蚱?
維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。
?。ㄈ┗謴?fù)期
定期隨訪腎功能。
【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】
急性腎衰多尿期的尿量一般可達(dá)每天
A.2000～3000ml
B.3000～5000ml
C.5000～6000ml
D.6000～7000ml
E.>7000ml
[答疑編號(hào)70050318010
7、1：針對(duì)該題提問(wèn)]
【參考答案】B
急性腎衰少尿或無(wú)尿期常見的致死原因是
A.高磷血癥與低鈣
B.低鈉血癥
C.低氯血癥
D.高鎂血癥
E.高鉀血癥
[答疑編號(hào)700503180102：針對(duì)該題提問(wèn)]
【參考答案】E
急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高鉀血癥，治療首選
A.血液透析
B.腹膜透析
C.單純超濾
D.11.2%乳酸鈉靜脈推注
E.降鉀樹脂
[答疑編號(hào)700503180103：針對(duì)該題提問(wèn)]
【參考答案】A
急性腎功能衰竭時(shí)，采用透析療法的適應(yīng)證，應(yīng)除外
A.血肌酐每日上升>176.8μmol/L
B.血鉀5.5mmol/L
C.血尿素氮>35.7mmol/L
D.血PH<7.25
E.急性肺水腫
[答疑編號(hào)700503180104：針對(duì)該題提問(wèn)]
【參考答案】B
急性腎衰竭習(xí)題
